Тарабрина Н.В.,Практикум. Практикум по психологии Главный редактор Заведующий психологической редакцией Зам зав психологической редакцией Ведущий редактор Художник обложки Корректор Верстка В. Усманов
 Скачать 5.1 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| 97 вид групповой терапии является более предпочтительным. Предлагаются отличные друг от друга направления 1) группы открытого типа, ориентированные на решение образовательных задач или на структурирование травматических воспоминаний (работа там и тогда 2) группы, имеющие заданную структуру, нацеленные на выполнение конкретной задачи, на выработку навыков совладания с травмой, на работу с интерперсональной динамикой (работа здесь и теперь. Обзор многочисленных направлений групповой терапии, который охватывает когнитивно-бихевиоральные, психолого-образовательные, психоаналитические, психодраматические группы, группы самопомощи, анализа сновидений, арт-терапии и множество других, представлен в работе Allen Аи. Каким бы ни был групповой формат, групповая терапия направлена на достижение определенных терапевтических целей — разделение с терапевтом (и группой) повторного переживания травмы в безопасном пространстве (при этом терапевту необходимо следовать за пациентом, не форсируя процесс — снижение чувства изоляции и обеспечение чувства принадлежности, уместности, общности целей, комфорта и поддержки создание поддерживающей атмосферы принятия и безопасности от чувства стыда — работа водной группе с теми, кто имеет похожий опыт, что дает возможность почувствовать универсальность собственного опыта — избавление от чувств изолированности, отчуждения, несмотря на уникальность травматического переживания каждого участника группы — обеспечение социальной поддержки и возможности разделить с другими людьми эмоциональное переживание — прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы и достижение понимания того, что личная травма требует своего разрешения — наблюдение затем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов, что дает поддерживающий и ободряющий эффект — возможность быть в роли того, кто помогает (осуществляет поддержку, вселяет уверенность, способен вернуть чувство собственного достоинства — развитие чувства локтя, когда общие проблемы разделяются участниками группы друг с другом 4 - 2 0 3 6 98 Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса — преодоление чувства собственной неценности — мне нечего предложить другому — возможность узнать о жизни других членов группы и смещение, таким образом, фокуса с чувства собственной изолированности и негативных самоуничижительных мыслей — уменьшение вины и стыда, развитие доверия, способности разделить горе и потерю — возможность работы с секретом — делиться с кем-то, кроме терапевта, информацией о себе (например, для жертв инцеста); — укрепление уверенности в том, что возможен прогресс в терапии важным основанием для такого оптимизма является оберегающая атмосфера в группе, которая дает опыт новых взаимоотношений — принятие групповой идеологии, языка, которые дают возможность участникам группы воспринять стрессовое событие иным, более оптимистичным образом — получение возможности составить собственное представление о реальности изменений, которые происходят с каждым членом группы. Когнитивно-бихевиоральная (поведенческая) психотерапия ПТСР Центральное место в этой форме психотерапии посттравматического стресса отводится конфронтации пациента с травматическими обра зами-воспоминаниями в целях постепенного ослабления симптоматики ПТСР. Она особенно эффективна для преодоления избегающего поведения, а также для снижения интенсивности флэшбэков и сверх возбуждения. Существует несколько вариантов применения поведенческой терапии для лечения ПТСР. Наиболее известными на сегодня являются техники вскрывающих интервенций (Exposure-BasedInter ventions, ЕВГ) и десенсибилизация и переработка травмирующих переживаний посредством движений глаз (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR), призванные помочь пациенту справляться с ситуациями, вызывающими страха также тренинг преодоления тревоги (Anxiety Management Training, АМТ), входе которого он учится контролировать свое чувство тревоги с помощью специальных навыков. Техника вскрывающих интервенций (EBI) Основана на положении, что при ПТСР действует страх не только релевантных травме стимулов, но и воспоминаний о травме. Из этого еле Глава 7. Лечение ПТСР 99 дует, что обращение пациента к вызывающим страх воспоминаниям в воображении или непосредственно) должно приносить терапевтический эффект. Таким образом, метод заключается в том, чтобы помочь пациенту пережить заново травматические воспоминания и их интегрировать ЕВІ снижают уровень дистресса и физиологической реактивности, навязчивые воспоминания. Эффективность данного вида терапии убедительно продемонстрирована в работе с ветеранами войн, жертвами изнасилования и детьми, находящимися в зоне военных действий (Blake D. D. et al., 1993). Метод необходим для снятия таких симптомов ПТСР, как психофизиологическая активация (arousal) и реакция испуга (startle), навязчивые мысли, ночные кошмары и агрессивность. Эффективность метода для снятия таких симптомов, как эмоциональная глухота, отчужденность и ограниченность аффекта, не очевидна. Разные авторы, например А. Аллен, Б. Литц с соавт., Р. Питмэн с соавт., С. Соломон (Allen АВТ) отмечают, что данная терапия противопоказана клиентам со следующими особенностями — отсутствие флэшбэков; — злоупотребление наркотическими препаратами и алкоголем — кризисные состояния (например, при риске суицида — имеющийся неэффективный опыт прохождения данной терапии — выгода от заболевания — неумение включать свое воображение — отсутствие повторяющихся симптомов — неспособность выдерживать реакцию сильного возбуждения — психотические расстройства. При проведении этой терапии подчеркивается важность мотивации на лечение. Пациенту следует оказывать интенсивное содействие психотерапевту, а терапевт должен быть уверен в том, что лечение безопасно для пациента ион имеет достаточный ресурс для успешного погружения в терапевтическую работу. Техника десенсибилизации и переработки травмирующих переживаний посредством движений глаз (EMDR) Метод, предложенный Ф. Шапиро в 1987 г. (Шапиро Ф, 1998), в настоящее время вызывает наибольшее число споров. Известны случаи, когда в терапии травмы двадцатилетней давности достигалось улучшение состояния в течение одной сессии. Считается, что метод пригоден в основном для лечения случаев единичной травматизации, та 100 Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса ких, например, как травма, полученная в результате автокатастрофы, однако имеется опыт применения терапии и для лечения агорафобии и депрессии, панических симптомов. Сама же Шапиро предостерегает от завышенных оценок степени эффективности метода. EMDR — это вариант техники вскрывающих интервенций (ЕВГ), дополненной движениями глаз пациента. Терапия состоит из следующих процедур представления пациентом травматической сцены, переживания чувства тревоги, когнитивной реструктуризации (общее для EMDR и ЕВГ) и направляемых терапевтом саккадических движений (специфичное для EMDR). Пациента просят сосредоточиться на травматическом воспоминании и попытаться воспроизвести все мысли, которые вызывает у него эта травма (например Я беспомощен или Я ничего не контролирую и т. д. Затем пациента просят представить травматическую сцену в более сжатом виде, сформулировать негативные мысли по поводу травматического воспоминания, сконцентрироваться на связанных с этими мыслями физических ощущениях и следить глазами за пальцем терапевта, ритмично движущимся на расстоянии 30-35 см от его лица. После 24 саккадических движений пациента просят сделать глубокий вдохи отвлечься от переживания. Далее ему следует сосредоточиться на телесных переживаниях, связанных с воображаемой сценой, а также на позитивных мыслях (например Я сделал лучшее из того, что мог, Все в прошлом и т. д. Терапевт оценивает состояние пациента по субъективной десятибалльной шкале дистресса (Subjective Units of Distress scale, SUD), после чего принимает решение, вносить ли в сцену какие-либо изменения. Процедура повторяется до тех пор, пока балл по SUD не опустится доили. Несмотря на сообщения об успешных случаях лечения ПТСР методом EMDR, эти результаты считаются довольно субъективными, поскольку многие авторы не обнаруживают никаких изменений в состоянии пациентов, которые можно было бы измерить с помощью психометрических или психофизиологических процедур (Acierno R. et al., 1994; Boudewyns P. A. et al., 1993; Jensen J. A., 1994; Lohr J. M. et al., 1993). Более того, проведено экспериментальное исследование, в котором показано, что само по себе движение глаз вообще никакого значения не имеет. Результаты двух групп испытуемых, водной из которых испытуемых просили следить за движущимся пальцем, а в другой — за неподвижным, оказались сходными (Boudewyns P. A. et al., 1993). Наконец, данные работы М. Маклина с соавторами (Macklin Глава 7. Лечение ПТСР 101 et al., 1998) показали, что среди ветеранов вьетнамской войны, прошедших терапию EMDR, по истечении пяти лет наблюдались отчетливые изменения состояния, проявившиеся не только в усилении симтома- тики ПТСР, но ив общем ухудшении их психопатологического статуса по сравнению с аналогичной выборкой ветеранов, не подвергавшихся такой терапии. Тренинг преодоления тревоги (АМТ) Включает множество разнообразных процедур, в том числе технику биологической обратной связи (biofeedback), релаксационные методы, когнитивное переструктурирование и т. д. Последнее служит, помимо прочего, для распознавания и коррекции искаженных восприя тий и убеждений сюда относятся 1) тренировка приостановки мыслей в случае настойчиво возникающих воспоминаний 2) опознание иррациональных мыслей 3) заучивание адекватной модели поведения 4) когнитивное переструктурирование посредством сократовского метода задавания вопросов. Психодинамическая психотерапия ПТСР В своих теоретических основаниях восходит к концепции психической травмы 3. Фрейда, которая представлена в его относительно поздних работах. Согласно этой концепции, помимо невыносимых травматических внешних воздействий, следует выделять неприемлемые и невыносимо интенсивные побуждения и желания, те. внутренние травмирующие факторы. При этом травма становится неотъемлемой составной частью истории жизни как истории развития побуждений и жизненных целей. Фрейд предлагал различать два случая травмирующая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся в преморбиде невротическую структуру травма детерминирует возникновение и содержание симптома. При этом повторение травматических переживаний, постоянно возвращающиеся ночные кошмары, расстройство сна и т. п. можно понять как попытки связать травму, отреагировать ее. В последующие десятилетия психоаналитическая концепция травмы претерпевает ряд изменений. Так, в работах А. Фрейд (1989,1995), Д. Винникота(1998) и др. подчеркивается роль отношений между матерью и ребенком и радикально пересматривается характер и смысл понятия психической травмы. Да іьнейшее развитие эти взгляды получили в трудах английского психоаналитика М. Хана (1974), пред 102 Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса ложившего понятие кумулятивная травма. Он рассматривал роль матери в психическом развитии ребенка сточки зрения ее защитной функции — щита — и утверждал, что кумулятивная травма возникает из незначительных повреждений в результате промахов матери при осуществлении этой функции. Данное утверждение, считает он, справедливо на протяжении всего развития ребенка — от его рождения до подросткового возраста в тех сферах жизни, где он нуждается в этом щите для поддержания своего еще неустойчивого и незрелого я. Подобные незначительные повреждения в момент их возникновения могут и не иметь еще травматического характера, однако, накапливаясь, они превращаются в психическую травму. В оптимальном случае неизбежные промахи матери корригируются или преодолеваются в сложном процессе созревания и развития если же они происходят слишком часто, то возможно постепенное формирование у ребенка психосоматического расстройства, которое затем становится ядром последующего патогенного поведения. Таким образом, в русле психодинамического понимания травмы можно выделить три различные интерпретации самого термина 1) психическая травма как экстремальное событие, ограниченное во времени (те. имевшее начало и конец, оказавшее неблагоприятное воздействие на психику субъекта 2) кумулятивная травма, возникающая в онтогенезе из множества незначительных психотравматических событий 3) психическая травма развития как результат неизбежных фрустра ций потребностей и влечений субъекта. В рамках данной работы мы будем иметь ввиду первое значение термина и обращаться лишь к тем работам, которые оперируют с понятием травмы в данном значении. В настоящее время новое истолкование в русле психодинамическо го подхода получают предложенные когда-то Фрейдом энергетические представления о травме современные авторы предлагают заменить понятие энергия на понятие информация. Последнее обозначает как когнитивные, таки эмоциональные переживания и восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу (Horowitz М. J., 1998; Lazarus R. S., 1966). Благодаря этому происходит сближение когнитив но-информационного и психодинамического взглядов на травму. Данный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает Глава 7. Лечение ПТСР 103 человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта информация не пройдет соответствующую переработку. Информация, будучи подверженной воздействию психологических защитных механизмов, навязчивым образом воспроизводится в памяти (флэшбэки); эмоции, которым в постстрессовом синдроме принадлежит важная роль, являются по существу реакцией на когнитивный конфликт и одновременно мотивами защитного, контролирующего и совладающего поведения. Вследствие травматического опыта у человека актуализируется конфликт между старыми новым образами я, который порождает сильные негативные эмоции чтобы избавиться от них, он пытается не думать о травме и ее реальных и возможных последствиях, в результате травматические восприятия оказываются недостаточно переработанными. Тем не менее вся информация сохраняется в памяти, причем в достаточно активном состоянии, вызывая непроизвольные воспоминания. Однако, как только переработка этой информации будет завершена, представления о травматическом событии стираются из активной памяти (Horowitz М. J., 1986). Эта теория концентрируется на таких симптомах ПТСР, как отчуждение и ощущение укороченного будущего. Кроме того, данный подход предлагает объяснение флэшбэков и симптомов избегания. Под когнитивной схемой здесь понимается сохраняемый в памяти информационный паттерн, который регулирует и организует восприятие и поведение. В клинической психологии такой паттерн обозначается термином схема "я, которая распадается на различные составляющие (схемы, образы я, роли сюда же относятся и схемы значимого другого/значимых других и мира в целом (мировоззрение. Измененные когнитивные схемы связаны с так называемыми дисфункциональ ными когнициями, те. измененными установками или ошибками мышления, ведущими к искаженной переработке информации. Под воздействием травмы эти схемы могут изменяться, в первую очередь — схемы я и схемы ролей (Horowitz М. J., 1986;). После травмы изменяется образ Я и образы значимых других эти измененные схемы остаются в памяти до тех пор, пока восприятие и переработка дальнейшей информации не приводят к интеграции измененных схем в состав старых, оставшихся незатронутыми травмой. Например, прежде уверенный в себе активный человек в результате травмы внезапно ощущает себя слабыми беспомощным. Его представление о себе после травмы можно сформулировать так Я — слабый 104 Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса и ранимый. Это представление вступает в конфликт сего прежним образом я я — компетентный и стабильный. Травматически измененные схемы будут оставаться в активном состоянии до тех пор, пока человек не окажется в состоянии принять тот факт, что он временами может быть также слабыми ранимым. Пока активированные измененные схемы не интегрированы в образ я, они порождают флэшбэки и сильное эмоциональное напряжение. Для снижения его включаются в действие, согласно Горовицу, процессы защиты и когнитивного контроля, например в форме избегания, отрицания или эмоциональной глухоты. Всякий раз, когда когнитивный контроль не срабатывает в полной мере, травма переживается заново как вторжение (флэшбэк), что, в свою очередь, ведет к эмоциональному напряжению и к новому избеганию или отрицанию. Восстановление после травмы, по мнению Горовица, происходит лишь вследствие интенсивной переработки травматически измененных когнитивных схем. Эмпирические исследования достаточно убедительно свидетельствуют в пользу теории М. Горовица. Так, методом контент-анализа категорий, встречающихся в высказываниях пациентов — жертв до рожно-транспортных происшествий и криминальных действий, — были выявлены наиболее частотные темы фрустрация по поводу собственной уязвимости, самообвинения, страх перед будущей потерей контроля над чувствами (Krupnick J. L., Horowitz М. J., 1981). Была обследована группа женщин, подвергшиеся изнасилованию — их высказывания удалось сгруппировать следующим образом измененный образ другого измененный образ себя изменившиеся близкие отношения изменившееся чувство уверенности самообвинения (Resick РАК. Интенсивность постстрессового синдрома, согласно Горовицу, определяется тем, насколько сильно выражена, во-первых, тенденция к вторжению непроизвольных воспоминаний, во-вторых, тенденция к избеганию и отрицанию. Основная задача психотерапии заключается в том, чтобы снизить чрезмерную интенсивность обоих этих процессов. Сначала необходимо подчинить контролю возникшее после трав- матизации экстремальное психическое состояние, а затем встает задача интегрировать травматический опыт в целостную систему представлений о себе и мире, тем самым уменьшится острота конфликта между старыми и новыми представлениями. Общая цель терапии — не осуществление всеобъемлющего изменения личности пациента с ПТСР, а достижение когнитивной и эмоциональной интеграции об Глава 7. Лечение ПТСР  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |