2. Программа мед.подготвки. Программа медицинской подготовки подразделение специального назначения витязь москва, 1998 программа

19 19 кровов и видимых слизистых оболочек. Наличие дыхания у пострадавшего устанавливают, регистрируя экскур- сии груди визуально или с помощью руки, положенной на грудную клетку. Пульс следует определять на сонной артерии. Необходимо учитывать, что оказывающий медицинскую помощь может ощущать собственный пульс, особенно при волнении или после бега. При наступлении клинической смерти зрачки расширяются, занимают почти всю радужную оболочку и не реагируют на свет. Отсутствие сознания, цианоз кожных покровов и
видимых слизистых оболочек, неестественная ширина зрачков являются сигналом катастрофы.
Реанимационные мероприятия необходимо проводить в следующем порядке: восстановление про- ходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких методами ―изо рта в рот‖ или ―изо рта в нос‖, восстановление кровообращения путем наружного массажа сердца. В последующем должно быть проведено лечение, направленное на восстановление спонтанного дыхания и кровообращения (искусственная вентиляция легких, введение растворов лекарственных средств и др.).
Наиболее частыми причинами, вызывающими непроходимость дыхательных путей, являются утопле- ние, термические поражения дыхательных путей, отравление химическими веществами, травма черепа, шеи, средостения и др., нарушение проходимости дыхательных путей инородными телами.
В экстренных случаях часто встречается нарушение проходимости верхних дыхательных путей: носо- вой и ротовой полостей, гортани, трахеи. Попадание в носовые ходы инородных тел, переломы лицевого скеле- та приводят к закрытию носовых ходов и в связи с этим дыхание через нос становится невозможным. При пере- ломах основания черепа может быть кровотечение в носовую полость и дыхательные пути.
Самой частой причиной непроходимости дыхательных путей у пострадавших в бессознательном со- стоянии является западение языка, у которых резко снижается мышечный тонус. Расслабление мышц приводит к тому, что челюсть отвисает и тянет за собой язык, который своим основанием закрывает вход в гортань. В этих случаях необходимо максимально запрокинуть голову и при необходимости фиксировать язык. Наруше- ние проходимости дыхательных путей может наступить вследствие попадания в них жидких или твердых ве- ществ при вдохе. При потере сознания защитные рефлексы или отсутствуют, или резко снижены, поэтому ино- родные тела беспрепятственно попадают в трахею и бронхи. Аспирация рвотных масс, крови наиболее часто бывает при черепно-мозговой травме, утоплении.
Существуют следующие методы восстановления проходимости дыхательных путей.
Рис. 29 а.
Рис. 28 9.
Метод запрокидывания головы. Для восстановления проходимости дыхательных путей пострадавше- го необходимо уложить на спину на твердую поверхность и запрокинуть ему голову (рис.29,а).
Данный метод в большинстве случаев устраняет закупорку дыхательных путей корнем языка, однако он неэффективен при массивной аспирации.
Метод выдвижения нижней челюсти. Нижнюю челюсть выдвигают двумя руками, при этом большие пальцы располагают на подбородке или на лбу, а остальные надавливают на мандибулярные отростки (рис. 29 б. Такие приемы могут обеспечить проходимость дыхательных путей у больных, находящихся в глубокой коме, при расслаблении мышц во время и после наркоза.
“Тройной” метод заключается в синхронном умеренном запрокидывании головы пострадавшего с од- новременным выдвижением вперед нижней челюсти и приоткрыванием рта; эффективен при искусственной вентиляции легких.
В тех случаях, когда невозможно поддержать проходимость дыхательных путей вышеописанными ме- тодами, применяют воздуховоды (рис. 30), которые обеспечивают их проходимость, предупреждая смещение корня языка кзади. Воздуховод вводят ротационными движениями поверх языка.
Рис. 30.
1. Экстренное восстановление проходимости дыхательных путей:

20 20
Больного укладывают на спину, горизонтально на твердую поверхность (пол; твердая кушетка, которая не должна быть выше тазобедренного сустава). Производят быструю санацию полости рта и носоглотки. Реа- ниматор запрокидывает голову больного/пораженного назад, подкладывая одну руку под его шею, а другую, располагая на лбу - это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечивает восстановление свободного доступа воздуха в гортань и трахею. В целях предельного смещения вперед нижней челюсти под- бородок больного/пораженного захватывают двумя руками.
Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) начинают после восстановления проходимости воздухонос- ных путей.
В основе ИВЛ под положительным давлением лежит ритмичное вдувание воздуха в дыха- тельные пути больного/пораженного. Производя глубокий вдох, реаниматор плотно обхваты- вает губами рот больного/пораженного и, с некоторым усилием, вдувает воздух. Чтобы пре- дотвратить утечку воздуха нос больного закрывают рукой или специальным зажимом. На высоте искусственного вдоха нагнетание воздуха останавливается, реаниматор поворачивает свое лицо в сторону - происходит пассивный выдох. Интервалы между отдельными
Рис. 31 дыхательными циклами должны составлять не более 5 сек. (12-16 циклов за 1 мин.).
Вздутие в эпигастральной области, возникающее по ходу ИВЛ, свидетельствует о попадании воздуха в желудок.
Тогда следует осторожно надавить ладонью на область эпигастрия, предварительно повернув в сторону голову и плечи больного/пораженного
Дыхание ―изо рта в нос‖. Искусственное дыхание можно с ус- пехом проводить также вдуванием воздуха в легкие пострадавшего через нос. Этот вид дыхания лучше применять в тех случаях, когда нет опыта по оживлению (так как он проще) и когда челюсти пострадавшего плот- но сжаты. При этом следует помнить, что носовые ходы должны быть свободными.
Рис. 32
Для проведения искусственного дыхания ―изо рта в нос‖ необходимо проделать следующие манипуля- ции: одной рукой, расположенной на лбу, запрокидывают голову назад, другой—нажимают на подбородок и поднимают вверх нижнюю челюсть, закрывая рот. Кроме того, рот можно закрыть большим пальцем. Ртом ох- ватывают нос пострадавшего и вдувают в него ―свой‖ воздух. Так же, как и при искусственном дыхании мето- дом ―изо рта в рот‖, необходимо все время наблюдать за экскурсиями грудной клетки.
При искусственном дыхании ребенку губами одновременно охватывают рот и нос. Воздух вдувают в отличие от взрослых в меньшем количестве. Частота дыханий у детей должна быть 18—20 в 1 мин. Контроль за экскурсиями грудной клетки также необходим.
По гигиеническим и эстетическим соображениям можно проводить вентиляцию, накрыв рот и нос по- страдавшего платком или марлей.
При повреждениях челюстно-лицевой области используют способы искусственной вентиляции легких
Сильвестра, Каллистова.
При проведении искусственного дыхания способом Сильвестра пострадавший лежит на спине, оказы- вающий помощь встает на колени у изголовья пострадавшего, берет обе его руки за предплечья и резко подни- мает их, далее отводит их назад за себя и разводит в стороны. Так производится вдох. Затем делают обратное движение, предплечья пораженного кладут на нижнюю часть грудной клетки и сжимают ее. Происходит выдох.
При искусственном дыхании способом Каллистова пострадавшего укладывают на живот с вытянутыми вперед руками, голову поворачивают набок, подкладывая под нее одежду (одеяло). Носилочными лямками или связанными двумя-тремя брючными ремнями пострадавшего периодически (в ритме дыхания) поднимают на высоту до 10 см и опускают. При поднимании пораженного в результате расправления грудной клетки проис- ходит вдох, при опускании вследствие ее сдавления — выдох.
2. На следующем этапе оживления приступают к восстановлению сердечной деятельности. Главным симптомом остановки сердца, на который ориентируются - отсутствие пульса на сонной (бедренной) артерии.
К исследованию пульса приступать после первых двух-трех искусственных вдохов. Его отсутствие -- сигнал к началу закрытого (наружного, непрямого) массажа сердца.

21 21
Рис. 33
Рис. 34
Рис. 35
Рис. 36
Сдавление сердечной мышцы между позвоночником и грудиной (рис. 35) приводит к изгнанию не- больших объемов крови из левого желудочка в большой круг кровообращения, а из правого - в малый круг кровообращения, что соответствует около 40%-ам минутного объема крови. Сам по себе непрямой массаж сердца не приводит к оксигенации крови, поэтому оживление бывает эффективным при одновременной ИВЛ.
Для проведения непрямого массажа сердца, реаниматор располагается с любой стороны больно- го/пораженного, кладет одну ладонь на другую и производит давление на грудину в точке, расположенной на два поперечных пальца выше мечевидного отростка в месте прикрепления 5-го ребра к грудине. Давление на грудину следует производить не всей поверхностью ладони, а только проксимальной ее частью, что достигает- ся максимальным разгибанием кисти оказывающего помощь в лучезапястном суставе. Кисть другой руки накладывают на тыльную поверхность первой для усиления сдавления грудины. Массаж осуществляется энер- гичным резким надавливанием на грудину так, чтобы она смещалась не менее чем на 4-6 см к позвоночнику.
Для достижения достаточной силы давления на грудину массаж производят, используя вес своего тела (масси- рующий должен стоять достаточно высоко над больным/пораженным, или на коленях, если боль- ной/пораженный лежит на полу). Продолжительность давления на грудную клетку должно составлять 0,5 сек, интервал между отдельными компрессиями 0,5-1 сек. В паузах между компрессиями рук с грудины не снима- ют, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах, но позволяют грудной клетке расправиться для наполнения полостей сердца кровью из вен. Критерии правильного выполнения за- крытого массажа сердца - четко определяемая искусственная пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии.
Если оживление проводит один человек, то после двух нагнетаний производится 15 компрессий, если в реани- мационных мероприятиях участвуют 2 человека и более - соотношение вентиляции к непрямому массажу серд- ца составляет 1:5 - 1:6. С появлением отчетливой самостоятельной пульсации артерии - массаж сердца прекра- щают, продолжая ИВЛ до восстановления самостоятельного (спонтанного) дыхания. Сочетание ИВЛ и непря- мого массажа сердца показано на рис. 33, 34, 36).
Детям в возрасте до 10 лет наружный массаж сердца выполняют одной рукой, а грудным детям—
кончиками двух пальцев. В первом случае количество массажных движений должно составлять 75—90 в 1 мин, а во втором—не менее 100. Толчки должны быть энергичными, но не чрезмерно сильными, чтобы не сломать ребра или грудину.
Наиболее частые ошибки при сердечно-легочной реанимации:
1 - проведение массажа на мягкой поверхности, что приводит к неэффективному и недостаточному прогибу грудной клетки
2 - надавливание ладонями сбоку от грудины, что приводит к перелому ребер
3 - недостаточная или слишком большая сила давления на грудину
4 - длительные - более 2-3 сек. - перерывы в непрямом массаже сердца
5 - резкое и сильное запрокидывание головы больного/пораженного назад, что приводит к перелому шейного отдела позвоночника и разрыву спинного мозга.

22 22
При благоприятном исходе оживления наступает быстрое появление корнеальных и зрачковых реф- лексов, исчезновение мертвенной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, а вслед за этим возоб- новление кровообращения и дыхания, в некоторых случаях - восстановление сознания.
Тема № 4. РАНЫ
Рана - нарушение целостности кожи, слизистых или серозных оболочек с нарушением различных тка- ней и органов, вызванное механическим воздействием. В зависимости от условий возникновения раны под- разделяют на операционные, случайные и полученные в бою.
Операционные раны (условно стерильные) формируются с учетом анатомо-физиологических особен- ностей тканей и с применением обезболивания.
Случайные раны могут возникнуть в быту, на производстве, при ДТП.
Неглубокие раны с повреждением только поверхностных слоев кожи и слизистой оболочки, нанесен- ные плоским предметом на большом протяжении, называются ссадинами.
Поверхностные повреждения, нанесенные острым предметом в виде тонкой линии, называются цара-
пиной.
По механизму нанесения ран, характеру ранящего предмета и объему разрушения тканей разли- чают резанные, колотые, рубленные, укушенные, рваные, огнестрельные раны.
Резаная рана имеет ровные параллельные края, длина ее преобладает над глубиной, а повреждения тканей в окружности раны небольшие.
Колотая рана имеет небольшие наружные размеры, но глубокий узкий раневой канал.
Рубленая рана возникает в результате удара тяжелым острым предметом. Она может быть похожа на резаную, но, как правило, глубже нее и окружена нежизнеспособными тканями.
Укушенные раны возникают в результате укусов животными или человеком. Характеризуются обиль- ным микробным загрязнением за счет микрофлоры полости рта и, как правило, осложняются нагноением и требуют длительного лечения. Кроме того, при укусе животным, больным бешенством, в организм человека может попасть вирус бешенства.
Рваные раны характеризуются значительными разрушениями тканей с образованием неровных лос- кутных краев, кровоизлияний и гематом. Разновидностями рваных ран являются: скальпированные, ушиблен- ные и размозженные раны.
Скальпированная рана - отслойка кожи на большом протяжении без выраженных ее повреждений, иногда с подлежащими тканями. Скальпированная рана черепа чаще возникает при попадании волос головы в движущиеся механизмы.
Размозженная рана характеризуется наличием обширных участков раздавленных тканей и развитием их травматического некроза; иногда сопровождается полным отчленением сегмента конечностей, как правило, с отрывом кожи выше уровня повреждения глубже лежащих тканей.
Огнестрельные раны подразделяют:
1. Касательные - когда раневой канал не имеет верхней стенки, и отсутствуют повреждения глубже ле- жащих тканей и образований.
2. Слепые - когда имеется только входное отверстие и огнестрельный снаряд застревает в тканях.
3. Сквозные - когда имеются как входное, так и выходное отверстия раневого канала.
Сквозные и слепые раны могут быть с повреждением или без повреждения внутренних органов.
Выделяют также проникающие ранения, характеризующиеся нарушением целости всех слоев стенки какой- либо полости (плевральной, брюшной, полости сустава, черепа) и не проникающие.
Повреждения одним ранящим снарядом нескольких смежных органов или анатомических полостей на- зывается сочетанным ранением (например: сочетанное ранение плеча и грудной стенки, сочетанное прони- кающее ранение в брюшной полости с повреждением кишки и печени), ранение двух и более анатомических областей или органов несколькими paнящими снарядами одного вида (например, пулей или ножом) называют- ся множественными ранениями; сочетание ранения с воздействием различных поражающих факторов (иони- зирующего излучения химических либо радиоактивных веществ, патогенных микроорганизмов) называется
комбинированным поражением.
В момент нанесения раны в нее могут попасть кусочки одежды и другие инородные тела. Кроме того, рана может быть загрязнена самим ранящим предметом, или при падении человека, получившего ранение. По- этому все случайные раны имеют первичное бактериальное (микробное) загрязнение. В момент ранения в рану могут проникнуть ядовитые вещества (отравленная рана), обладающие местным (щелочи, кислоты) или общим
(яд змей, ФОВ) действием. Вещества местного действия вызывают некроз тканей, ядовитые вещества общего действия вызывают отравление всего организма, так как раневая поверхность лишена специальных и биологи- ческих барьеров, которым обладает неповрежденный кожный покров. При попадании в рану радиоактивных веществ происходит ее радиоактивное поражение.
Ранение сопровождается болью, нарушением или ограничением функции пораженной части тела, осо- бенно при повреждении костных структур, суставов, мышц, сухожилий, нервных стволов. Наиболее выражен-

23 23 ной болевой чувствительностью обладают кожа кончиков пальцев, носа, зубы, язык, кожа половых органов, область заднего прохода. Менее болезненна кожа спины, шеи. Острый предмет вызывает меньшую болезнен- ность, чем тупой. Чем быстрее наносится травма, тем менее выражена боль. Боль наиболее интенсивна тотчас после ранения и к концу первых суток, затем переходит в умеренную болезненность, усиливающуюся под воз- действием дополнительных раздражающих факторов (давление на рану, движение травмированной конечно- сти).
В первое время отмечается зияние раны, особенно выраженное при поперечном ранении мышечных волокон, обусловленное эластическими свойствами тканей.
Любое ранение сопровождается кровотечением. Обычно при небольших ранах отмечается капил- лярное или смешанное кровотечение, которое останавливается самостоятельно или после наложения повязки.
При повреждении крупных сосудов кровотечение более интенсивное и для его остановки может потребоваться наложение кровоостанавливающего жгута или тампонирование, либо наложение зажима на кровоточащий со- суд. Возможно пропитывание тканей кровью или ограниченное ее скопление в межмышечных, межфасци- альных и др. клеточных пространствах с образованием гематомы. При проникающих ранениях кровь может изливаться в серозной полости с образованием гемоперикарда (кровь в полости оболочек сердца), гемоторакса
(кровь в плевральной полости), гемартроза (кровь в полости сустава), гемоперитонеума (кровь в брюшной по- лости). Когда гематома сообщается с крупным артериальным сосудом, определяется пульсирующая опухоль эластической консистенции (травматическая аневризма).
Из раневого канала могут выделяться желчь, панкреатический сок, воздух, кишечное содержимое, мо- ча, цереброспинальная жидкость, и др., что свидетельствует о проникающем характере ранения и повреждении соответствующих органов.
Кроме местных проявлений ранение сопровождается нарушением и общего состояния, которое также зависит от характера повреждения жизненно важных органов, крупных сосудов и нервных стволов. При об- ширных повреждениях возможно развитие травматического шока.
С целью профилактики травматического шока, обезболивания (аналгезии) используются различные обезболивающие средства (аналгетики). Эти средства выпускаются в таблетках, капсулах, ампулах для инъек- ций, шприц-тюбиках и автоинъекторах. Наиболее часто используемые ненаркотические аналгетики: анальгин, трамал.
Шприц-тюбик (рис. 37) состоит из полиэтиленового корпуса, инъекционной иглы и защитного колпачка; предназна- чен для одноразового введения лекарств внутримышечно или подкожно.
Для введения противоболевого средства правой рукой берут шприц-тюбик за корпус, левой за ребристый ободок каню- ли, корпус поворачивают до упора. Снимают колпачок, защи- щающий иглу. Не касаясь иглы руками, вкалывают ее в мягкие ткани верхней трети наружной поверхности бедра, верхней тре- ти плеча сзади, в наружный верхний квадрант ягодицы. Сильно сжимая пальцами корпус шприц-тюбика, выдавливают содер- жимое и, не разжимая пальцев, извлекают иглу. Использован- ный шприц-тюбик прикалывают к одежде пораженного на гру- ди, что на последующих этапах эвакуации указывает на введение ему противоболевого средства.
Рис. 37
Для проведения инъекции обезболивающего вещества из ампулы ампулу обрабатывают спиртом, из- влекают шприц из упаковки, вскрывают ампулу, предварительно сделав насечку специальной пилочкой, наби- рают препарат в шприц, оттягивая поршень. Перед проведением инъекции необходимо добиться, чтобы в шприце не оставалось воздуха.
Места для проведения инъекций – передне-наружная поверхность бедра, верхний наружный квадрант ягодицы. Для проведения внутримышечной инъекции иглу вкалывают строго перпендикулярно коже на 2/3 длины.
Профилактика осложнений ран. Всякая, даже самая небольшая рана представляет угрозу для жизни пораженного — она может стать источником заражения различными микробами, а некоторые сопровождаются сильными кровотечениями. Основной мерой профилактики этих осложнений, проводимой при оказании первой медицинской помощи, является наиболее раннее наложение стерильной повязки на рану, соблюдение правил асептики и антисептики, остановка кровотечения. Опасным осложнением ран является их заражение возбудите- лем столбняка. С целью профилактики столбняка при всех ранениях, сопровождающихся загрязнением, особен- но землей, а также при размозжении тканей раненому вводят очищенный противостолбнячный анатоксин или противостолбнячную сыворотку. Проникающие ранения наиболее опасны.
Понятие об асептике. Асептика — это совокупность мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану. Таким образом, асептика является методом профилактики раневой инфекции. Она

24 24 достигается строгим соблюдением основного правила — все, что соприкасается с раной, должно быть стериль- ным (не иметь микробов). Нельзя руками трогать рану, удалять из нее осколки, обрывки одежды, использовать нестерильный материал для закрытия раны.
Первая медицинская помощь
Первая помощь включает воздействие на местный патологический процесс и на организм в целом.
Первая помощь представляет собой комплекс последовательно выполняемых мероприятий в зависимости от характера и локализации ранения, состояния раненого. При оказании первой помощи на месте ранения необхо- димо остановить кровотечение путем наложения давящей повязки, создания возвышенного положения или форсированным сгибанием пораженной конечности, сдавливание кровоточащего сосуда на протяжении всей раны или наложение кровоостанавливающего жгута. Перед наложением асептической повязки поверхность, окружающую рану, освобождают от одежды или обуви и обрабатывают антисептическим раствором (бр. зе- лень, йод, спирт, спиртосодержащие жидкости, бензин и т.д.). При переломах костей, ранении суставов, круп- ных кровеносных сосудов, обширных повреждений мягких тканей вводят обезболивающее средство и произво- дят транспортную иммобилизацию с помощью шин или подручного материала, после чего пострадавшего сле- дует срочно доставить в лечебное учреждение.
При отчленении сегмента конечности или пальцев рук их надо обернуть стерильными салфетками, по- местить в полиэтиленовый пакет и уложить в другой пакет со льдом, чтобы сохранить для возможной реплан- тации. Нельзя помещать отчлененные сегменты непосредственно на лед, т.к. талая вода нарушает трофические свойства тканей, а также замораживать сегменты.

перейти в каталог файлов