Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. Руководство по методам нейропсихологиче- ской диагностики в такой форме издается впервые. В основе
 Скачать 2.55 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
3.1.12. Тотальная афазия В остром периоде инсульта тотальная афазия проявляется в виде полного отсутствия всех видов экспрессивной и имп- рессивной речи. У большинства больных отсутствует способ- ность намеренного продуцирования звуков, в то время как не- 127 намеренная фонация при кашле, стоне сохраняется. Речевой и жестовой контакт с больным практически невозможен. Резидуальный период. Указанная симптоматика сохраняет- ся, как правило, и в резидуальной фазе инсульта. Речевая ди- намика очень незначительная. Может появиться нечленораз- дельная звуковая продукция и речевой остаток в виде эмбола. Автоматизированная, отраженная и номинативная речь отсут- ствуют. Понимание речи грубо нарушено, но иногда больные улав- ливают смысл простых и значимых для них вопросов, выпол- няют одну-две простые инструкций. Понимание жестовых ин- струкций также грубо нарушено. Чтение и письмо отсутствуют (даже энграммное). Выявляются выраженные нарушения орального праксиса. Нередко наблюдаются различной степени выраженности нарушения конструктивного праксиса, пальце- вого гнозиса и праксиса позы пальцев. Тотальная афазия представляет собой сочетание нескольких форм афазий и возникает при обширных очагах размягчения в лобно-центральных, височных и теменных областях левого полушария головного мозга (у праворуких). 3.1.13. Чистая рече-слуховая апюзия Чистая рече-слуховая апюзия характеризуется грубым на- рушением узнавания или различения на слух речевых звуков, слогов, слов, предложений, что приводит к нарушений) пони- мания речи, к той патологии речевого слуха, которая была впервые описана Вернике-Лихтгеймом под названием «чис- той словесной глухоты». У больных ослабляется слуховое вни- мание, они с трудом концентрируют его, а часто вообще не реагируют на речь. При речеслуховой агнозии может нару- шаться узнавание знакомых звуков и шумов. Больные не оп- ределяют голоса животных и птиц: мычание коров, лай собаки, пение соловья; не узнают шумы: звон ключей, шелест бумаги, плач ребенка, шум моря и т. д. Иногда выявляется сенсорная амузия. Больные с рече-слуховой агнозией похожи на глухих или слабослышащих, они часто жалуются на снижение слуха или показывают, что не слышат, не понимают речь. Вместе с тем, при всех вышеназванных нарушениях речевого и неречевого слуха элемептарный слух у этих больных остается сохранным. После письменной или жестовой инструкций больные реаги- руют на монотонную речь. Аудиографическое исследование также показывает сохранность элементарного слуха, и хотя по- вторные аудиограммы часто дают некоторый разброс в пока- 128 заниях, снижения слуха столь незначительны, что не могут яв- ляться причиной нарушения восприятия речи. Чистая речеслуховая агнозия встречается в неврологиче- ской клинике крайне редко, возможно потому, что для возник- новения этого феномена необходимо двухстороннее поражение извилин Гешля - корковой проекции слуховых путей. Такая топика поражения возникает при энцефалите, который вполне может дать несколько очагов поражения, а также у больных, перенесших повторные нарушения мозгового кровообращения с очагами в правом и в левом полушарий головного мозга1. В картине нарушений речеслухового гнозиса при этих заболе- ваниях много и общего, и различного. У больных, перенесших энцефалит, обычно неврологическая симптоматика не отмеча- ется. Особенности речи зависят от возраста, когда возникло за- болевание. Если энцефалитом заболевает ребенок 3-7 лет, то расстройство речевого гнозиса (как и истинная поздняя глухота) приводит к полному распаду речи. Если речеслуховая агнозия возникает в более позднем возрасте-14-16 лет, то речь со- храняется. У больных, перенесших повторные нарушения мозгового кровообращения, клиническая картина речеслуховой агнозии мало чем отличается от взрослых больных, перенесших энце- фалит, если очаги поражения строго ограничены извилинами Гешля. В отличие от акустико-гностической афазий, ведущим симптомом которой является нарушение речеслухового гнози- са, при чистой речеслуховой агнозии речевая система не стра- дает и афазий не возникает. Вместе с тем, если первый ин- сульт возникает в левом полушарий и захватывает речевые и двигательные зоны, то могут отмечаться двигательные и ре- чевые расстройства. После второго инсульта в височной доле правого полушария возникает речеслуховая агнозия. Характер- но, что неврологическая симптоматика после повторного на- рушения мозгового кровообращения может частично регресси- ровать. Степень нарушения речевого слуха разная - от полного непонимания речи до ограниченного и даже приличного. При чистой речеслуховой агнозии общим является то, что не отмечается разницы в том, повторяет ли больной или раз- личает на слух. Все, что различается, то и воспроизводится. Если больной услышит слово, то поймет его и напишет. По- нимание и повторение лучше, если можно опереться на смысл. Слоги повторяются хуже, чем слова, слова хуже, чем фразы. Знакомый голос воспринимается лучше, чем незнакомый. 1 Н. Н. Трауготт, Л. И. Вассерман, С. А. Дорофеева и др., 1980. 5-1559 129 Больные хуже различают оппозиционные слова, слова со сте- чением согласных, труднее осуществляется узнавание слов, на- чинающихся с гласной. В тех случаях, когда речеслуховая агнозия возникает в де- тстве и ведет за собой распад речи, необходима своевременная и правильная диагностика для методически обоснованного вос- становительного лечения по преодолению последствий наруше- ний речевого слуха. 3.1.14. Нарушения речи при поражениях нравого полушария Как известно, основные синдромы речевых расстройств возникает при локальных поражениях левой гемисферы (у праворуких). Однако доминирование левого полушария в от- ношении речи и речевых функций (письма, чтения, счета, слухоречевой памяти, мышления и др.) является относитель- ным. Понятие «доминантность» полушария (по речи и руке) в настоящее время используется преимущественно при ре- шении прикладных задач, уступая место концепции функци- ональной асимметрии или функциональной специализации полушарий в научных разработках и теории нейропсихоло- гии. Левое полушарие отчетливо преобладает при наиболее сложных произвольных формах речи и других психических функций, опосредованных системой речевых связей, тогда как правое полушарие регулирует нелингвистические компо- ненты речи и речевые автоматизмы, внося свой существен- ный вклад в коммуникативиую деятельность человека1. Клинические исследования показывают, что при поражени- ях правого полушария (у праворуких) могут возникать слабо выраженные речевые расстройства, названные У. Пенфилдом дисфазиями. Например, у больных, страдающих эпилспсией, описаны речевые автоматизмы (пароксизмально возникаю- щие) при поражений правого полушария (так же часто, как и при левосторонних очагах). Опыт нейрохирургии показывает, что при левосторонней гемисферэктомии в некоторых случаях речь целиком не разрушается: больные понимают отдельные простые вопросы, дают на них краткие ответы, выполняют простые речевые инструкций, требующие ответа в невербаль- ной форме. При правосторонних поражениях (чаще всего ви- 1 Не следует забывать о возможности двухстороннего представитель- ства речевой функции и о скрытом левшестве. Речевая патология у леворуких (левшей) является самостоятельной проблемой нейропсихологии (Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н., 1994 и др.). 130 сочной и лобно-центральной локализации) наблюдаются нару- шения речи в виде снижения речевой инициативы, монотон- ности высказывания, изменения тональности голоса, силы звучания, изменения темпа речи - замедления или ускорения, легких артикуляторных затруднений, определяющих види- мость акцента. Нейропсихологические исследования (в частно- сти, при односторонней преходящей инактивации полушарий) показывают, что наиболее заметными признаками речевой па- тологии при правополушарных очагах являются нарушения эмоциональных компонентов речи, проявляющихся как в ре- чевой экспрессии, так и в понимании эмоционально окрагаен- ной речи собеседника1. С одной стороны, наблюдаются нару- шения мелодических, интонационно-выразительных компо- нентов речи, с другой - нарушаются процессы различения, идентификации эмоционально окрашенных вербальных стиму- лов. Так, при поражений височной области правого полушария нарушается способность адекватно узнавать эмоций собеседни- ка по его высказыванию. Больные понимают смысл сказанно- го, но не способны адекватно определить эмоциональную зна- чимость услышанного, в силу чего страдает коммуникативная функция речи в целом. Можно сказать, что левое полушарие обеспечивает лексику и грамматику высказывания, а правое- наполняет его как бы конкретным содержанием и эмоциональ- но-выразительной окраской. Таким образом, важной специализировашюй функцией правого полушария является обеспечение нелингвистических компонентов речи. Анализ этих характеристик при нейропси- хологическом исследований позволяет выделять критерии для топической диагностики поражения правого полушария (пре- имущественно его височных и лобно-центральных отделов), в особенности при малой выраженности других клинических или нейропсихологических симптомов. 3.2. Нейропсихологические критерии (паттены) для диагностики различных форм афазий Диагностика афазий - наиболее сложный процесс в ней- ропсихологической и афазиологической практике, несмотря на достаточно полное синдромологическое описание разных форм афазий в литературе (Бейн Э. С., 1964; Лурия А. Р., 1969; Тонко- 1 Л. Я. Балонов, В. Л. Детлин. «Слух и речь доминантного и не- доминантного полушария».-Л. 1976. 218 с. 5• 131 ногий И. М., 1968; Цветкова Л. С., 1985; Шкловский В. М., Визель Т. Г., 1985 и др.). Помимо так называемых «чистых» и смешанных форм су- ществуют различные степени проявления речевых расстройств внутри одной формы афазий. Не всегда представляется возмож- ным выявить ведущий симптом в синдроме афазий. Затрудняет диагностику и то, что многие дефекты речи при разных формах афазий проявляются как бы одинаково, хотя механизмы, лежа- щие в их основе, разные. Редко учитывается характер динамики речевых расстройств в процессе спонтанного и направленного восстановительного обучения1. Следует обратить внимание на особенности клиники и динамики афазий в зависимости от ха- рактера заболевания. Известно, что А. Р. Лурия создавал свою классификацию афазий преимущественно на основе анализа нарушений высших психических функций у больных в нейро- хирургической клинике, где эти нарушения были обусловлены опухолевым процессом, либо черепно-мозговой травмой (Лу- рия А. Р., 1946, 1969). Характер афазий в клинике сосудистой церебральной патологии отличается большим разнообразием и дифференцированностыо форм, степенью выраженности и час- тотой встречаемости отдельных проявлений речевой патологии. Учитывая все эти факторы, используя наш значительный и многолетний клинический опыт в афазиологии, для об- легчения дифференциальной диагностики предлагаются пат- терны разных проявлений афазий. Это наборы наиболее ди- агностически значимых симптомов нарушений речи и оцен- ки степени их выраженности, с помощью которых можно достоверно и надежно определить синдромы разных форм афазий и степень их выраженности, а также проследить ди- намику восстановления и сопоставить результаты различных специалистов в том случае, если они используют те же под- ходы. Паттерны составлены на все основные синдромы афа- зий, которые встречались в клинике восстановительного ле- чения больных с сосудистой патологией мозга Института им. В. М. Бехтерева, хотя, возможно, они не исчерпывают всего многообразия нарушений речи при афазий2. 1 Синдромологический анализ афазий, представленный нами, составлен с изложением механизмов нарушения речевых функций при разных ее формах, а критерии диагностики основаны на более чем 30-летнем опыте научно-исследовательской и логопедической работы с больными в отделении восстановительного лечения и реабилитации неврологических больных Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. 2 Клинико-психологическое (феноменологичсское) описание речевых рас- стройств у постинсультных больных представлено в монографии И. М. Тон- коногого «Инсульт и афазий" (Л., 1968). 132 При описании эфферентной и афферентной моторной афа- зий, акустико-гностической, сметанных форм выделены 4 сте- пени проявлений речевых расстройств: грубые, выраженные, умеренные и легкие. В паттернах динамической, акустико-мнестической, семан- тической и амнестической афазий нет грубой степени выра- женности нарушений, так как при всех этих формах относи- тельно сохранной остается экспрессивная речь. При разработке паттернов динамической афазий в целях более тонкой диффе- ренциальной диагностики учитывались варианты разных ее проявлений с учетом морфо-функциональных уровней пораже- ния мозга. Такое дробное деление форм афазий и степеней их выраженности имеет большое значение как для определения топики поражения, так и для подбора более точных и адек- ватных методов и приемов восстановительного обучения. Составляя паттерны различных форм афазий, мы исполь- зовали оригинальную оценочную шкалу речевых нарушений, разработанную и описанную нами выше, дополнив ее более структурированным описанием качественных характеристик отдельных параметров речевой функции применительно к каж- дой отдельной форме афазий и разных степеней выраженности речевых расстройств (последние обозначены как и в оценочной шкале баллами, где 3 — грубые дефекты, 2 — выраженные, 1 — легкие, а 0 — отсутствие нарушений). На основе описания паттернов и оценки степени их выра- женности представляется удобным построение так называемых профилей, которые могут весьма наглядно отражать суть ре- чевого дефекта, а также служить материалом для статистиче- ской обработки и сопоставимости результатов, в особенности при компьютеризации (автоматизации) диагностического про- цесса. Последнее обстоятельство важно подчеркнуть, поскольку разработка и реализация реабилитационных программ наибо- лее адекватна, как показывает опыт, с использованием форма- лизованных истории болезни (реабилитационных карт)1, которые с помощью персональных компьютеров составляют «банк дан- ных», включающий, в частности, и нейропсихологическую ин- формацию, и диагностические критерии — банк знаний», моде- лирующий опыт высококвалифицированных специалистов — нейропсихологов и логопедов (Вассерман Л. И. с соавт., 1997). Таким образом, речь может идти о возможности разработки нейропсихологической экспертной системы. 10. А. Балунов. «Банк данных постинсультных больных: факторы, влияющие на эффективность реабилитационного процесса». Журн. не- вропатол. и психиатрии им. Корсакова‚ 1994, № 3, с. 65. 133 Оценка в баллах 3.2.1. Эфферентная моторная афазия Грубая эфферентная моторная афазия 1) Спонтанная и диалогическая речь отсутст- вует. Слоговые или словесные речевые остатки в виде постоянно повторяющихся эмболов, либо сте- реотипных «да», «нет». Иногда произносится нечто нечленораздельное 3 2) Автоматизированная речь отсутствует. Иног- да больным удается договорить слово или даже произнести его целиком при отраженно-сопряжен- ном перечислении автоматизированных речевых рядов. з 3) Отраженная речь отсутствует з 4) Сохраняется в целом понимание ситуатив- ной речи и простых заданий. Затруднения здесь возникают в условиях сенсибилизации (быстрая смена команд, повторы, отвлечение внимания и т. п.) 1 5) Чтение вслух и про себя отсутствует з 6) Самостоятельное письмо и письмо под дик- товку отсутствует. Иногда сохраняется возможность написания своей фамилии 3 Выраженная эфферентная моторная афазия 1) Спонтанная и диалогическая речь, по су- ществу, отсутствует, но появляется несколько боль- шая возможность речевого общения. Сохраняется способность произношения отдельных слов, а иногда удается получить адекватный ответ на воп- рос, нередко сопровождаемый эмболом. 3 2) Автоматизированная речь становится более доступной. Лучше всего воспроизводится хорошо упроченный стереотип, например перечисление числового ряда от 1 до 10; для перечисления дней недели и месяцев, а также пения со словами хорошо знакомых песен необходима подсказка почти каждого элемента ряда. 2 3) Отраженная речь грубо нарушена. Лучше сохраняется воспроизведение гласных звуков, хуже- 134 согласных звуков, слогов и слов. Ошибки при повторении заключаются в грубой персеверации, упрощении структуры слов и слогов. При повто- рении 2-х оппозиционных слогов наблюдается упо- добление. Воспроизведение серии, составленных из тех же речевых единиц- отдельных гласных зву- ков, слогов и слов - недоступно. Вместе с тем, иногда удается повторение коротких, простых предложений, что свидетельствует о том, что ими- тация осуществляется не механически, но с ос- мыслением услышанного. 2 4) Произносительные нарушения отсутствуют или сглаживаются при автоматизированной речи. При попытках самостоятельного произношения от- четливо выступают затруднения в приступе к сло- ву с редукцией или искажением произношения первого слога; иногда возникает смазанность про- изношения всего слова. Отмечаются также усилия, напряжения, запинки в речи. Следует отметить, что артикуляция не страдает; в облегченных ус- ловиях возможно произношение всех звуков речи (например, при перечислении автоматизированных речевых рядов) 2 5) Номинативная функция грубо нарушена. Ча- ще всего больные отказываются назвать предъяв- ленный объект, либо дают неправильное обозна- чение. Типы ошибок те же, что при имитации: персеверация, редукция части слова, искажение его структуры, замена одних звуков другими (лите- ральные парафазии) 2-3 6) Понимание ситуативной речи, способность выполнять простые задания, осмысливать стандар- тные вопросы обычно сохраняется. Трудности воз- никают при задании показать тот или другой объект или его изображение 1 7) Осмысление сложных грамматических кон- струкций грубо нарушается, особенно это отно- сится к заданиям, требующим учета значения двух предлогов в короткой фразе, понимания инверти- рованных конструкций и отношений, выраженных флексиями. Возможно, что ошибки обусловлены за- труднениями в удержании и запоминании инструк- ций, персеверации 2-3 135 8) Чтение слов и текста вслух отсутствует. Иногда сохраняется прочтение отдельных идеог- рамм или нескольких простых слов 3 9) Чтение про себя также отсутствует. Воз- можно подкладывание подписей-наименований к предметным картинкам в ограниченном объеме. Письменные задания не выполняются з 10) Письмо самостоятельное и под диктовку отсутствует. Недостаточно сохранено написание ав- томатизированных энграмм, часто больные не мо- гут правильно написать свое имя и фамилию. Иногда сохраняется возможность записи несколь- ких простых слов-наименований при наличии объ- екта или при актуализации ассоциативных связей. Во время письма для его облегчения возникает необходимость проговаривания 2-3  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |