Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. Руководство по методам нейропсихологиче- ской диагностики в такой форме издается впервые. В основе
 Скачать 2.55 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Глава I КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ И ТЕОРИИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЭКСПЕРИМЕНТА 1.1. Клинико-психологические методы и диагностика локально-органических поражений мозга Большинство традиционных синдромов нарушений высших психических функций (понятие, введенное в психологию Л. С. Вы- готским еще в начале 30-х гг.) были описаны при клиниче- ском анализе очаговых поражений мозга различного проис- хождения, особенно в период расцвета так называемой нейроп- сихологической феноменологии (понятие современное) в кон- це XIX — начале XX вв. В течение длительного времени симптомы расстройств речи, гнозиса, праксиса и других ВПФ рассматривались лишь в качестве дополнительных критериев неврологической диагностики, а методы их выявления специ- ально не выделялись из общего арсенала клинико-неврологи- ческих приемов исследования больных. А. Р. Лурия —один из основоположников нейропсихологии — в первых своих моно- графиях, посвященных нарушениям ВПФ, также называет эти методы клинико-психологическими или психофизиологиче- скими (Лурия А. Р., 1947, 1962, 1969). Отметим, что вопросы истории применения методов психологической диагностики при локально-органической патологии мозга, как правило, спе- циально не рассматриваются1, хотя общие очерки истории изучения локализации ВПФ и клинической психологии весьма фундаментально представлены в монографиях А. Р. Лурия (1969, 1973) и И. М. Тонконогого (1973), а также в коллек- 1 По общей и клинической нейропсихологии существует огромная литература, которая, в частности, представлена и в приводимых ниже монографиях и руководствах. В нашей книге мы упоминаем только те источники, которые дают представление о путях развития нейропсихо- логической диагностики, в частности ее методического аппарата. 14 (тивных руководствах, таких, например, как «Clinical Neuro- psychology» (1979) под ред. М. Kenneth и др. и «Handbook of Neuropsychol. Assessment», 1992, под ред. A. Puente a. R. McCaffrey. Можно с уверенностью сказать, что первые клини- lo-психологические приемы исследования нарушений речи, узнавания, действия использовались авторами описании и но- сили сугубо эмпирический характер (как любые диагностиче- ские приемы, используемые опытными врачами). В последующем, по мере более углубленного изучения феноменов расстройств высших функций мозга при локаль- ной патологии стали применяться специально разработан- ные простые методические приемы. До настоящего времени известны некоторые пробы, предложенные В. Bourdon, P. Marie, A. Pick, Г. И. Россолимо, Ф. Е. Рыбаковым, А. Н. Бернштей- ном. Так в работе известного отечественного невропатолога Г. И. Россолимо «Профили больных нервными и душевными болезнями» (1910) приводятся результаты исследования больных с сосудистыми поражениями мозга, в частности расстройствами речи, памяти, внимания, воображения и др. Делается одна из первых попыток оценить степень выражен- ности нарушений речи при афазиях по разработанной шкале «ошибок» и вывести итоговый профиль; ряд проб методики Г. И. Россолимо используется и до сих пор, хотя в целом его «профили», как попытка стандартизации исследования и оценки результатов, несомненно имеют только исторический интерес. В неврологических и психиатрических клиниках для ис- следования больных с органической патологией мозга и в настоящее время используются некоторые методики, иерво- начально разработанные для исследования психически боль- ных: запоминание и воспроизведение бессмысленных слов по Г. Эббингаузу, корректурная проба В. Я. Анфимова, методика для исследования умственнои работоспособности — «счет» и «от- считывание» по Э. Крепелину и другие патопсихологические пробы. Психиатром А. Н. Бернштейном (1911, 1922) разра- ботана «Экспериментально-психологическая методика распозна- вания душевных болезней», которая применялась автором для исследования больных с эпилепсией и церебральным атероск- лерозом с психическими нарушениями. Эту методику также охотно использовали и невропатологи для исследования боль- ных с очаговыми поражениями мозга (Кроль М. Б., 1914), в частности, применяющиеся до сих пор варианты проб «по- следовательные картинки», «складывание картинок из частей» и др. 15 Экспериментально-психологические пробы широко исполь- зовались в клинике нервных и душевных болезней, руководи- мой В. М. Бехтеревым. Ряд известных проб были разработаны именно в этой клинике: буквенная корректурная проба В. Х. Ан- фимова (1908), таблицы В. М. Бехтерева и С. Д. Владычко (1911) и др. Разумеется, эти методические приемы, направ- ленные преимущественно на исследование психических про- цессов: активного внимания, умственнои утомляемости, темпа деятельности и т. п., прямого топико-диагностического значе- ния не имели, но полученные результаты учитывались при об- следовании больных с гемиплегиями капсулярного и корти- кального происхождения и в последующих клинико-анатоми- ческих сопоставлениях. Активная и целенаправленная разработка методических приемов исследования больных с локальными поражениями мозга начинается, по-видимому, после первой мировой войны. Это связано с множеством военных черепно-мозговых травм и верифицированным клиническим материалом. Хорошо извест- ны нейропсихологические исследования W. Poppelreuter (1917), S. Henschen (1920), А. Gelb и К. Goldstein (1920), К. Kleist (1934). Исследования многих авторов в области клинической нейропсихологии в 20-е годы проанализированы И. М. Тонко- ногим (1973). В частности, в 1918 г. К. Goldstein и А. Gelb исс- ледовали особенности зрительного узнавания у больного с ране- нием затылочных долей мозга. Применялись многие методики на узнавание геометрических фигур, предметов, цветов и т. п. Примечательно, что этот больной наблюдался в последующем рядом авторов на протяжении почти 20 лет. Известный английский невролог Н. Head (1926) посвятил обширный труд изучению локализации функций и клинико- психологическому описанию афазий. Им впервые описана се- мантическая афазия, которая впоследствии детально изучена А. Р. Лурия (1969). Заметим, что I-й том работ Н. Head со- держит большой обзор и анализ исследований афазий, агно- зий и апраксий. При этом автор пользовался не менее приме- чательной работой S. Henschen, который на оснований анализа клинико-анатомических наблюдений более 1300 случаев афазий (за период почти 50 лет) составил сводные диагностические таб- лицы. Н. Head (1926) одним из первых среди специалистов по изучению ВПФ предложил большой набор методик для целе- направленного выявления расстройств речи, гнозиса, праксиса, ориентировки в пространстве и др. Многие пробы из этого набора включил в свою «батарею» А. Р. Лурия (пробы на на- зывание изображений предметов, отчуждение смысла слов и 16 пространственные соотношения — «часы» и др.). Ряд из этих проб используются практически во всех известных наборах (нейропсихологических методик. Отметим, что И. П. Филимо- нoв с соавторами использовал набор проб Н. Head для иссле- дования больных в неврологической клинике, дополнив их своими оригинальными методиками исследования речи при афазиях по специальной схеме. К. Goldstein на протяжении более 30 лет изучал проблемы локализации высших функций мозга, в частности методом клинико-психологоанатомических сопоставлений и на основе представлений теории гештальт-психологии. Разработал ряд методик, используемых до сих пор в патопсихологии и ней- ропсихологии для анализа нарушений мышления, например «классификацию», модифицированную впоследствии Л. С. Вы- готским. Наконец, отметим фундаментальные исследования К. Kleist (1934) по проблемам локализации психических функций (также на материале военной травмы) (цит. по И. М. Тон- коногому, 1973). Автором составлена детальная карта мозга, которая основана на узколокализационистских позициях, но безусловно представляет исторический интерес, как этап на пути познания взаимоотношений в системах «мозг и пси- хика». По мере развития клинической неврологии, нейрофизиоло- гии и научной психологии трансформировались и представле- ния о мозговой организации ВПФ, о значении симптомов и синдромов их нарушений для топической диагностики очаго- вых поражений мозга. Теория динамической локализации фун- кций мозга И. П. Павлова, ее развитие П. К. Анохиным и его учение о функциональных системах, теоретические исследова- ния Л. С. Выготского, А. Р. Лурия и А. Н. Леонтьева о развитии ВПФ в онтогенезе послужили фундаментом для дальнейшего становления нейропсихологии. По-существу, эти и другие фун- даментальные исследования в нашей стране положили начало переходу от накопления фактов и описания нарушений ВПФ к их детальному и планомерному изучению с теоретических (междисциплинарных) и экспериментально-психофизиологи- ческих позиций. Такой путь оказался чрезвычайно плодотвор- ным и это во многом связано с именем А. Р. Лурия. В моногра- фии «Высшие корковые функции человека и их патология при локальных поражениях мозга» (1962, 1969—2-е издание) им обосновывается теория системной организации ВПФ, приво- дятся основные принципы нейропсихологической диагностики и описания методов исследования больных. Об этом много ска- 17 зано в публикациях его учеников и соратников (Хомская Е. Д., 1987 и др.)- С нашей точки зрения основными заслугами А. Р. Лурия в развитии отечественной нейропсихологии и ее прикладных областей являются: — интеграция огромного опыта клинико-психологических и экспериментальных исследований своих предшественников и современников в разработке проблемы локализации ВПФ и топической диагностики поражений мозга при их наруше- ниях; — создание нейропсихологии как науки, разработка теории клинической нейропсихологии на основе интеграции научных знаний, в том числе в смежных областях (нейроанатомии, нейрофизиологии, психологии) и собственного большого кли- нико-психологического опыта; — разработка оригинальных классификации афазий и ап- раксий, детальное изучение и описание ряда синдромов нару- шений ВПФ, в частности лобного синдрома; — создание «батареи» методик для многомерной нейропси- хологической диагностики, куда вошли наряду с оригинальны- ми авторскими методиками многие пробы и задания, разра- ботанные на протяжении многих десятилетий в разных неврологических, нейрохирургических, психиатрических и психологических школах, модифицированные и апробирован- ные им в соответствии с собственными теоретическими пред- ставлениями; — создание и многолетнее руководство московской нейроп- сихологической школой. Первые систематизированные подходы к диагностике на- рушений ВПФ, преимущественно афазий, были изложены А. Р. Лурия в монографиях «Травматическая афазия» (1947) и «Восстановление функции мозга после военной травмы» (1948). Но основные теоретические и методоло- гические принципы нейропсихологической диагностики, многоаспектное изложение методических подходов к топиче- ской диагностике нарушений ВПФ были изложены автором в фундаментальной монографии «Высшие корковые функции человека» (1962—1-е и 1969—2-е издания). В последней мо- нографии (Лурия А. Р., 1969) методы исследования ВПФ при локальных поражениях мозга, которые автор рассматри- вает как инструмент синдромного анализа в их клинико- психологическом понимании, занимают всю III часть — око- ло 160 стр. Это не схема методов нейропсихологической ди- агностики, а развернутое и теоретически обоснованное описание 18 \ возможных (и необходимых с точки зрения автора) мето- \дических подходов для решения конкретных задач топиче- ской диагностики нарушений ВПФ: двигательных функций, слухо-моторной координации, высших кожно-кинестетиче- ских и зрительных функций, мнестических процессов, речи (устной и письменной), счетных операций и мышления. Важно подчеркнуть, что кроме общего теоретического обос- нования и практических рекомендаций по организации и проведению нейропсихологического эксперимента, А. Р. Лу- рия предпосылает краткое теоретическое введение к каждому из частных разделов этой главы. Большое место отводится анамнезу, методам наблюдения и клинико-неврологического и психопатологического обсле- дования больных с локальной патологией мозга, что несом- ненно отражает общую клиническую ориентацию автора, расширяет круг пользователей методами (за счет врачей и психофизиологов), но несколько затрудняет ориентацию пси- хологов, не имеющих медицинской подготовки. В собствен- но методическом разделе главы приводятся многочисленные приемы исследования больных с нарушениями ВПФ и, что самое ценное, даются рекомендации по интерпретации ре- зультатов исследования. А. Р. Лурия, наряду с оригинальны- ми пробами (авторство он не подчеркивает), рекомендует к применению методики, разработанные А. Н. Бернштейном. Н. И. Озерецким, Л. С. Выготским, А. Н. Леонтьевым, Ф. И. Шемякиным, И. М. Тонконогим и И. И. Цуккер- маном, К. Goldstein, Н. Head, W. Halsted и др. Примечатель- но, что ряд методик относится к традиционному классу па- топсихологических, например: «классификация» (А. Gelb, К. Goldstein, 1920, в модификации Л. С. Выготского, 1934), «исключение предметов» или «10 слов» (Лурия А. Р., 1962), «оиосредованное запоминание» (Леонтьев А. Н., 1931), кубики Коса, куб Линка, тест Рейвена, ряд известных проб на исследование мышле- ния (простые и сложные аналогии и т. п.), набор психомет- рических методик для исследования интеллекта W. Halsted (1947) и др., адаптированных автором для целей нейропси- хологической диагностики. Отметим, что в монографии не приводятся в упорядоченной форме рисунки стимульного Материала для практики. Такое многозначное понимание нейропсихологического ис- следования привлекло пристальное внимание к «луриевскому Методу» западных специалистов по нейропсихиатрии и сделало его весьма популярным, несмотря на отсутствие стандартиза- ции методик и количественной оценки результатов иссле- 14 дования, которые традиционно разрабатываются, в частности в США1. В 1973 г. под редакцией А. Р. Лурия была издана «Схема нейропсихологического исследования», куда вошли методики из упомянутой выше монографии с рядом дополнений, особен- но за счет анамнестических и клинических данных. Была также предпринята попытка количественной оценки результатов исс- ледования, но без стандартизации и четких критериев. В пер- вом учебнике по нейропсихологии Е. Д. Хомская (1987) в при- ложении почти полностью воспроизводит эту схему, а в 1994 г. под ее руководством выходит 2-е издание «Схемы» А. Р. Лурия с дополнениями в виде методик на диагностику эмоционально- личностной сферы и альбомом стимульного материала. В связи с намерениями обследовать эмоционально-лично- стную сферу предлагаются различные патопсихологические и стандартизованные (тестовые) методики, в том числе извест- ные опросники Ч. Спилбергера, В. Зунга, проективные мето- дики Люшера, Роршаха и ТАТ. Конкретных рекомендаций по работе с тестовыми методиками не дается, так же как не об- суждаются и возможные результаты их применения2. Практи- чески аналогичная схема с дополнительными пробами на вы- явление дефектов мнестических, интеллектуальных процессов и эмоционально-личностной сферы издана под редакцией Е. Д. Хомской для исследования лиц, пострадавших от Чер- нобыльской аварии (1994). Из других материалов, касающихся методов нейропсихоло- гической диагностики, следует упомянуть методическое посо- бие к спецкурсу по пато- и нейропсихологии Московского университета (Хомская Е. Д., Корсакова Н. К. и др., 1980), где весьма кратко упоминаются нейропсихологические приемы иссле- дования, и пособие по оценке речи при афазий (Цветкова Л. С. с соавт., 1981). В последнем пособии (с приложением в виде ат- ласа рисунков) акцент делается на оценку выраженности речевых расстройств в связи с задачами восстановительного обучения больных. Привлекает внимание портативный набор нейропсихологи- ческих методик для диагностики мозговых дисфункций у де- 1 Работы А. Р. Лурия неоднократно издавались за рубежом, в том числе и «Высшие корковые функции» («Higher Cortical Function in man. N.-Y., Basic Books, 1966). 2 К сожалению, ни в учебнике «Нейропсихология» (1987), ни в схеме (1994) не упоминаются современные нейропсихологические исследования ленинградской (санкт-петербургской) школы, в том числе и новые методы нейропсихологической диагностики. 20 тей «Нейропсихологическая методика экспресс-диагностики "Лурия-90»» (Симерницкая Э. Г., 1991). Методика предназна- чена для нейропсихологической диагностики детей с трудно- стями в школьном обучении и предполагает сочетание каче- ственного и количественной) анализа результатов исследова- ния. Эта методика как бы продолжает поиск автором новых подходов в нейропсихологической диагностике, сочетающих корректный качественный анализ с оценочными системами и элементами стандартизации, которые Э. Г. Симерницкая стре- милась осуществить ранее (1988), адресовав свои предыдущие методические рекомендации детским невропатологам. Заканчивая краткий обзор методических подходов, разрабо- танных в московской нейропсихологической школе, отметим также учебное пособие Н. К. Корсаковой и Л. И. Московичюте (1988), посвященное краткому описанию нейропсихологиче- ских синдромов при локальных поражениях головного мозга и специально — при сосудистой патологии. При описании ряда синдромов авторы упоминают и некоторые приемы исследо- вания. Определенный интерес для специалистов представят и ме- тоды оценки межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия (Е. Д. Хомская, Н. Н. Привалова, Е. В. Ени- колопова и др., 1995). Описание приемов исследования ФАП преимущественно в моторной и сенсорной сферах, норматив- ные данные на выборке студентов, предлагаемые оценочные и др. материалы в известной мере дополняют методически из- вестную монографию Т. А. Доброхотовой и Н. Н. Брагиной «Левши» (1994) и др. издания этих авторов по функциональ- ной асимметрии полушарий. Методы оценки ФАП в исследованиях ВПФ человека в пособии Е. Д. Хомской с соавт. практически не обсуждаются. Ряд известных нейропсихологических приемов в нейрохирур- гической клинике разработаны В. Milner (1958, 1967) и D. Kimura (1961) — нейропсихологами школы У. Пенфилда, A. Benton (1968), D. Finley et al. (1978), К. Levy et al. (1979) и др. Однако описанные В. Milner и другими авторами нейропсихологиче- ские тесты использовались, главным образом, для выявления расстройств высших психических функций в результате хирур- гического лечения фокальной эпилепсии и опухолей головного мозга. Наш опыт применения некоторых методик этих авторов в предоперационной топической диагностике при эпилепсии потребовал особенно тщательного сопоставления с данными других, более валидных и надежных экспериментальных зада- ний. 21 В нейропсихологических исследованиях ленинградской школы применяются также пробы Н. Н. Трауготт (1959), В. К. Орфинской (I960), В. М. Когана (1962), Е. П. Кок (1967), Н. Н. Трауготт и С. И. Кайдановой (1975) и дру- гих авторов. Проникновение в нейропсихологию идей и методов теории информации и распознавания образов, как уже говорилось, по- служило основанием для экспериментальных исследований, в результате которых разработаны и вошли в диагностическую практику многие принципиально новые методические приемы исследования, помогающие обнаружить тонкие, слабострукту- рированные дефекты затылочных, теменно-затылочных и ви- сочных обсластей доминантной и субдоминантной по речи ге- мисферы (Тонконогий И. М., 1973; Меерсон Я. А., 1975; Вас- серман Л. И. с соавт., 1983, 1989 и др.). В целях топической диагностики локальных поражений моз- га стали широко применяться специальные технические уст- ройства и аппаратура, что значительно повысило объективность и надежность экспериментальных данных (Вассерман Л. И. с соавт., 1981; Меерсон Я. А., 1986). Весьма актуальными являются вопросы разработки оценоч- ных шкал в нейропсихологических исследованиях, т. е. поиск оптимальных вариантов квантификации и стандартизации ме- тодов топической диагностики. Описание способов оценки сте- пени выраженности расстройств ВПФ (главным образом при афазиях), кроме уже упоминавшихся выше, встречается в работах В. М. Когана (1962), Е. П. Кок (1965), Э. С. Бейн и П. А. Овчаро- вой (1970), Л. Г. Столяровой (1973), В. Я. Репина (1974), Л. И. Вассер- мана, С. А. Дорофеевой и др. (1974, 1987), Л. С. Цветковой с соавт. (1981), В. М. Шкловского с соавт. (1989) и многих западных авто- ров, среди которых особым образом выделяется нейропсихоло- гическая батареи «Лурия — Небраска» («LURIA — NEBRASKA NEUROPSYCHOLOGICAL BATTERY»: a manual for clinical and exper. uses. Lincoln, NEBR. Univers. 1980. [Golden C., Hammekei T. a. Purisch А]). Этот набор состоит из 269 различных методик , в том числе модифицированных проб, предложенных А. Р. Лурия. При разработке батареи LBN были использованы традицион- ные принципы стандартизации и психометрии, но по данным специалистов школы А. Р. Лурия (Симерницкая Э. Г., 1995) этот набор весьма трудоемок и не позволяет в полной мере про- 1 Набор пригоден для исследования в детской и подростковой ней- ропсихологии, для чего предназначены 149 методик для детей 8—12 лет. 22 водить качественный анализ нарушений, в силу чего его воз- можности ограничены. При всей разновидности методических подходов к ранжи- рованию и оценке расстройств речи и других высших функций мозга упомянутые работы могут рассматриваться как позитив- ный коллективный опыт в поисках адекватных методов вос- становительного обучения больных и оценки его эффективно- сти в зависимости от клинических, индивидуально-личност- ных и социально-психологических факторов, учет которых, как показывают исследования (Шкловский В. М. с соавт., 1981), и определяет успех реабилитации больных в целом. В клинических подразделениях Федерального центра пато- логии речи для реализации такого рода программ разработана специальная карта обследования больных с патологией речи, в которой основное место занимают данные нейропсихологи- ческой диагностики (Шкловский В. М., Визель Т. Г. и др., 1989). 1.2. Современные представления о мозговой организации высших психических функций и основные принципы нейропсихологической диагностики Фундаментальный вклад в нейрофизиологическое направле- ние, изучающее проблему локализации функций головного мозга, внесло учение И. П. Павлова о сложной динамической организации мозговых структур, лежащих в основе психи«е- ской деятельности. Локализация функций, по И. П. Павлову, есть «... формирование сложных и «динамических структур» или «комбинационных центров», которые состоят из «мозаики» далеко отстоящих пунктов нервной системы, объединенных в общей работе» (Павлов И. П. Полн. собр. тр., 1940, т. III, с. 253). Это учение, преодолевающее как узкий локализаци- онизм и психоморфологизм, так и антилокализационизм, про- возглашающий эквипотенциальность всех частей и структур мозга, было в последующем развито в работах физиологов П. К. Анохина (1940, 1971) и Н. А. Бернштейна (1947, 1966). «Функция», как это понимал П. К. Анохин (занимавшийся изу- чением функции дыхании и др.), по существу является функ- циональной системой, направленной на осуществление извест- ной биологической задачи и обеспечиваемой целым комплек- сом взаимно связанных актов, которые в итоге приводят к 23 достижений) соответствующего биологического эффекта. Наи- более существенные черты таких функциональных систем со- стоят в том, что они опираются на сложную динамическую констелляцию отдельных звеньев, расположенных на различных уровнях нервной системы, и что эти звенья, принимающие уча- стие в осуществлении той или иной приспособительной задачи могут меняться, в то время как сама задача - оставаться не- изменной. Таким образом, развитие нейрофизиологии, обога- щение ее принципами, впоследствии сформулированными в общей теории систем, позволило пересмотреть ее изначальное («локализационистское») понимание как деятельности отдель- ных мозговых структур или популяции нейронов. Функцио- нальные системы - весьма сложные и пластичные морфо-фун- кциональные образования, они многомерны, имеют различные уровни взаимодействия между своими элементами и подчи- няются принципам иерархичности (Ломов Б. Ф., 1984). Фун- кциональные системы, составленные из высокодифференциро- ванных комплексов взаимозаменяемых элементов изменяют и само понятие «локализация» в центральной нервной системе. Говоря о локализации функций, И. Н. Филимонов отмечал, что следует говорить о «поэтапной локализации функций», о многозначности понятия «локализация». Таким образом, когда говорится о локализации функций, имеется в виду прежде всего системная деятельность мозга, определяющая пути движения и места взаимодействия нерв- ных процессов, лежащих в основе той или иной функции. В этом смысле психические функции приурочены к мозговым структурам, но в то же время одни и те же мозговые центры могут входить в различные «рабочие» констелляции, а одна и та же функция в разных условиях реализуется по-иному и опирается на разные по локализации мозговые механизмы. Работы П. К. Анохина по теории функциональных систем, роли «обратных афферентаций», «афферентных синтезов» в многоуровневой организации психических функций, начатые еще в 30-х годах, получили в настоящее время широкое рас- пространение в нейрофизиологии, нейропсихологии и смеж- ных науках во многих странах мира. Так, Н. А. Бернштейн (1966) на примере анализа произвольного двигательного акта убедительно доказал, что движение, в противовес существовав- шим взглядам, не является функцией специальной группы клеток моторной коры, а происходит в результате сложного объединения различных анатомических образований на суб- кортикальном и кортикальном уровнях и не только эфферен- тной, но и афферентной системами. Исходя из этого, любое 24 произвольное движение должно рассматриваться как результат многоуровневого, координированного сенсомоторного взаимо- действия. Бесспорно, что высшие формы психической деятель- ности (речь, узнавание, целенаправленные действия и т. п.) имеют еще более сложную организацию и опираются на сис- тему совместно работающих зон головного мозга и, в первую очередь, коры полушарий. Очевидно также, что каждая зона вносит свой специфически вклад в реализации) психической функции. Положения теории функциональных систем П. К. Анохи- на широко использовались А. Р. Лурия (1969) при изуче- нии патофизиологических механизмов афазий и апраксий и впоследствии легли в основу теории мозговой организации ВПФ. Основоположником учения о высших психических функци- ях человека по праву считается Л. С. Выготский, начавший еще в конце 20-х годов изучать специфику развития ВПФ в онтогенезе. Им было показано, что развитие ВПФ во многом опосредовано взаимодействием ребенка со взрослыми, и имен- но этот фактор явлется определяющим в формировании его адаптивного поведения (Выготский Л. С., 1956, 1983). Эти первые работы послужили началу фундаментальных исследований общественно-исторической природы ВПФ, которые были заверше- ны А. Н. Леонтьевым (1972). В тот же период были начаты совместные работы Л. С. Выготского и А. Р. Лурия по изуче- нию роли различных мозговых структур в осуществлении ВПФ. И хотя само понятие ВПФ еще не было теоретически очерчено и нейрофизиологически обосновано, прозорливость большого ученого позволила Л. С. Выготскому еще в начале 30-х годов говорить об их системной организации, о том, что проблема мозговой организации психических процессов дол- жна разрабатываться с позиций сложных межфункциональных связей (Выготский Л. С., 1956, 1983). Высшие функции мозга, как подчеркивается его последова- телями и соратниками - А. Р. Лурия (1969, 1973) и А. Н. Ле- онтьевым (1972) - формируются в процессе длительного соци- алыю-исторического развития (в процессе эволюции предметной деятельности человека), являются сложными, опосредованными по своему строению, сознательными и произвольными по спо- собу деятельности. Представление о «системной локализации функций» позволило лучше понять механизмы нарушений психических процессов, возникающих при очаговых пораже- ниях мозга, что убедительно доказал в своих фундаментальных работах А. Р. Лурия. 25 Действительно, нейропсихологическая практика показывает, что при дезинтеграции отдельного звена функциональной си- стемы может страдать вся деятельность в целом, но выпадение той или иной функции еще не дает основания судить о ее локализации, и поиск «центров» чтения, письма, счета и т. д. представляется неправомерным. Для того чтобы перейти от симптома к локализации функции, необходим детальный пси- хологический анализ структуры расстройства с выделением ос- новной причины распада функциональной системы. Это ока- зывается возможным только при нейропсихологической «ква- лификации» симптомов нарушения высших психических функций. Понятия «локализация очага» и «локализация функ- ций», следовательно, не являются однозначными, и судить о мозговой организации функциональной системы на оснований данных очагового поражения мозга следует исходя из струк- турного анализа совокупности взаимосвязанных и взаимодей- ствующих друг с другом симптомов (Лурия А. Р., 1973). В связи с этим автор считал принципиально важным не- однократно подчеркивать, что для правильного понимания симптома необходим его качественный анализ, дающий воз- можность изучить структуру дефекта и выделить тот фактор (или «первичный дефект» по А. Р. Лурия), который привел к возникновению того или иного симптома. О роли «фактора» в нейропсихологической диагностике неоднократно упоминается в ра- ботах учеников А. Р. Лурия (Хомская Е. Д., 1986, 1987; Симерниц- кая Э. Г., 1985, 1995). Очевидно, что речь идет об особенностях «технологии» нейропсихологического заключения, необходимости различать «внешние» проявления дефектов (которые могут быть сходными при действии различных патологических факторов) и «глубинные», обусловленные первичным дефектом и его вто- ричными, системными последствиями. Такая «технология» принятия топико-диагностического решения основывается на качественном анализе структуры синдрома. При этом А. Р. Лу- рия, зная работы С. Spearman по факторному анализу, пред- полагал, что с этих позиций можно подходить и к анализу ВПФ, но только одного испытуемого. На новом этапе развития нейропсихологической диагностики, с учетом стандартизации исследования и оценивания его результатов, становится воз- можным использовать факторный анализ, последовательную статистическую процедуру и другие виды многомерной стати- стики для решения конкретных исследовательских задач. Опыт нейропсихологической диагностики показывает, что при нарушений функции симптом может быть частично или полностью защищен за счет деятельности других областей 26 мозга, участвующих в рабочей констелляции, что повышает надежность работы мозга (Тонконогий И. М., 1973; Трау- готт Н. Н., 1981). Но какова все же роль отдельных моз- говых структур или функциональных единиц в сложной многоэтапной иерархии функциональной системы? Наряду с понятием «локализация функций» возникло понятие «локали- зация операций», которое пришло в нейропсихологию из теории информации и распознавания образов (Тонконогий И. М., 1973). Под операциями понимается ряд действий, необходимых для реализации той или иной функциональной системы, таких как выделение сигнала из шума (фильтрация сообщений), опера- тивная память, принятие решения и др. Можно допустить, что именно операций являются теми дискретными категориями, по Н. А. Бернштейну, которые «... могут быть в действительности локализованно отображены в центрах мозга». Как уже говори- лось, синтез современной нейропсихологии с теорией информа- ции и распознавания образов обогатил представления о мозге как о системе, воспринимающей, хранящей и перерабатывающей информацию, где операций реализуют отдельные «звенья» или «этапы» в сложной организации памяти, узнавания, дейст- вия и т. д. Такие представления существенно обогатили и углубили теорию нейропсихологии, ее принципиальные положения о мозговых механизмах психической деятельно- сти, способствовали разработке принципиально новых ме- тодов исследования в клинике органических поражений мозга. При решении задач нейропсихологической диагностики, исходя из обозначенных выше принципов системной органи- зации ВПФ, следует учитывать, что все психические процессы совершаются на разных уровнях интеграции и что нарушения высокодифференцированиой системной деятельности мозга при локальных поражениях могут быть обусловлены не только за счет пораженного полушария, но и в результате изменения межполушарного взаимодействия, влияния одностороннего очага на деятельность интактного полушария, изменения вза- имодействия так называемых специфических функций отдель- ных корковых зон и неспецифических активирующих образо- ваний ствола мозга и ретикулярной формации (Лурия А. Р., 1978; Бехтерева Н. П., 1980; Мучник Л. С. с соавт., 1981; Тра- уготт Н. Н., 1981; Sperri R с соавт., 1969; Geschwind N., 1979; Levy J., 1980, и др.). Иными словами, множество церебральных структур, обеспечивающих реализации) функциональных сис- тем сложных психических процессов, связаны между собой как по горизонтали, так и по вертикали. Поражения верхних от- 27 делов ствола, лимбических и палеокортикальных образований, как известно, редко приводят к синдромам нарушений высших психических функций. Но при этом, в зависимости от распо- ложения очагов поражения, могут наблюдаться расстройства активного внимания, модальностно-неспецифические рас- стройства кратковременной памяти, нарушения процессов кон- солидации следов текущего опыта, расстройства пластичности и инициативы при решении интеллектуально-мнестических задач, эмоционального реагирования и некоторых форм адап- тивного поведения (Корсакова Н. К., Московичюте Л. И., 1985; Хомская Е. Д., 1987, и др.). Задача нейропсихолога заключа- ется в том, чтобы изучить, как влияют нарушения тонуса ко- ры, снижение уровня активации на процессы восприятия, па- мяти, узнавания, речи и какое это имеет значение для диаг- ностики, восстановительного лечения и прогноза заболевания. В последние годы многими исследованиями установлена важная роль правого полушария в осуществлении психических функций и особая значимость для прикладной нейропсихоло- гии вопроса о функциональной специализации полушарий. В связи с этим проблема доминантности полушарий (по речи и по ведущей руке), оставаясь актуальной для решения конкрет- ных задач топической диагностики (особенно в нейрохирурги- ческой клинике), рассматривается как составная часть более об- щей проблемы интегративной деятельности мозга. Известные со времен Х. Джексона и В. М. Бехтерева различия в функцио- нировании правого и левого полушарий (у праворуких) в на- стоящее время являются предметом обширных и разносторон- них исследований, которые объединяются общей проблемой — функциональной асимметрией полушарий (ФАП). Проблемы функциональной неравнозначнбсти и функционального взаи- модействия полушарий считаются фундамеитальными для нейрофизиологии и нейропсихологии, являются также весьма актуальными для клинической нейропсихологии. Фундаментальные аспекты проблемы парной работы боль- ших полушарий мозга отражены в публикациях Б. Г. Ананьева (1968), В. Л. Бианки (1975, 1989), С. Спрингер и Г. Дейча (1983), О. С. Адрианова (1988), Н. Н. Брагиной и Т. А. До- брохотовой (1988), N. Geschwind (1979) и многих других ав- торов. В указанных работах имеются обзоры исследований, в которых интегрируются данные междисциплинарного подхода к проблеме ФАП. В клинической нейропсихологии проблемы ФАП и межпо- лушарного взаимодействия рассматриваются прежде всего с позиций мозговой организации ВПФ и их патологии при ло- 28 кально-органических поражениях мозга. Существует большая литература по этой тематике, которая отражает и теоретиче- ский уровень исследований, и рузультаты нейропсихологиче- ских экспериментов. Обобщая результаты работ А. Р. Лурия (1973), Е. П. Кок (1975), Л. И. Московичюте и А. Л. Кадина (1975), Л. Я. Ба- лонова и В. Л. Деглина (1976), Т. А. Доброхотовой и Н. Н. Бра- гиной (1977), Э. Г. Симерницкой (1978), Б. И. Белого (1982), А. Г. Зальцмана (1982, 1989), С. Спрингер и Г. Дейча (1983), В. Л. Деглина (1984), Е. Д. Хомской (1985), Н. Н. Трауготт (1986), Я. А. Меерсона (1986), Н. Н. Брагиной и Т. А. Добро- хотовой (1988), Э. Гольберга и Л. Д. Коста (1995), Е. Д. Хом- ской (1995), В. Л. Деглина (1996), М. Guzzaniga (1970), D. Ki- mura (1973), R. Sperri с соавт. (1974), Н. Несаеп, а. М. Albert (1978), N. Geschwind (1979), J. Levy (1980), B. Uzzel (1992) и других авторов, следует сказать, что представления о домини- ровании полушарий в восприятии определенного стимульного материала (речевого — для левого полушария и наглядно-об- разного —для правого) должны быть существенно дополнены и уточнены. Результаты клинических и экспериментальных ис- следований показывают, что различия зависит не только и не столько от особенностей предъявляемого материала, сколько от характера конкретных задач, стоящих перед испытуемым. При этом с левым полушарием преимущественно связываются за- дачи категоризации (классификации) на основе выделения су- щественных признаков в речевых или зрительных стимулах, а с правым — задачи идентификации (сличения) целостного об- раза. Иными словами, различия в стратегиях переработки ин- формации являются одним из важнейших механизмов, опре- деляющих функциональную специализацию полушарий. При этом правое полушарие обеспечивает, главным образом, быс- троту узнавания стимулов, требующих комплексного описания (не выделяя главный признак), необходимого для идентифи- кации сложных, малознакомых невербализуемых объектов (в условиях высокой помехоустойчивости), а левое полушарие до- минирует в задачах, связанных с категоризацией хорошо знако- мых, относительно несложных, легко вербализуемых объектов. Левое полушарие, как показывают экспериментальные дан- ные, теряет в скорости переработки информации (оно связано, по-видимому, с построением иерархии признаков и выделени- ем ведущего), оно менее устойчиво к повреждениям, но обла- дает способностью к аналитическому, обобщенному описанию объектов на основе системы речевых связей и тем самым к произвольному управлению психологическими функциями. 29 Следует заметить, что и доминантность левого полушария по речи рассматривается в настоящее время как относительная, ибо она превалирует только в наиболее сложных видах произ- вольной речевой деятельности, тогда как правое полушарие до- минирует в непроизвольных, автоматизированных речевых процессах, таких как эмоциональная, интонационная окраска речи, ее музические компоненты и др. Все это необходимо учитывать при нейропсихологическом исследований больных и принятии топико-диагностического решения. Проблемам экснериментального исследования ФАП посвя- щен нами специальный раздел, в котором приводятся резуль- таты современных исследований на моделях нарушения зри- тельного узнавания при различных по локализации и латера- лизации поражениях мозга. Основные принципы нейропсихологической диагностики и разработки методов исследования Краткие сведения по истории и теории клинической ней- ропсихологии убедительно показывают, что в настоящее время этот раздел медицинской психологии наиболее фундаменталь- но теоретически обоснован и располагает большим количест- вом разнообразных методических приемов исследования, не все из которых теоретически и эмпирически одиноково обос- нованы. Многие из них, как уже говорилось, разрабатывались разными авторами на протяжении многих десятилетий1. Ис- пользование этих приемов в большинстве своем не ограничи- вается стандартными условиями эксперимента и оценки ус- пешности их выполнении. Диагностические алгоритмы доста- точно субъективны и во многом зависят от индивидуального опыта исследователя, что существенно затрудняет сопостави- мость и воспроизводимость результатов. Естественно, что нейропсихолог должен хорошо знать и по- нимать те синдромы, которые возникают при различных по ло- кализации поражениях мозга и располагать достаточным набо- ром методических приемов для получения надежных в топико- циапюстическом отношений данных. Но, по нашему убеждению, количество нейропсихологических проб, адекватных целям инди- виггуалыюй диагностики, в клинических условиях должно ограни- чиваться рамками определенной схемы. В свое время А. Р. Лурия (1969), определяя основные принципы нейропсихологического ис- 1Авгорство многих нейропсихологических проб и заданий установить че предспвляется возможным 30 следования, отмечал лимит времени проведения эксперимента в клинике локально-органических поражений мозга. Это свя- зано в первую очередь с быстрой истощаемостью внимания больных, снижением их умственнои работоспособности и т. п. Поэтому, при всем многообразии конкретных методических приемов исследования важно придерживаться определенной схемы эксперимента, к чему, собственно, и стремятся все раз- работчики. Следует помнить, что способ преодоления ошибок испытуемым, его отношение к неудачам также могут оказаться значимыми в топико-диагностическом отношений. Не исключая творческого, исследовательского подхода к по- иску критериев для постановки топического диагноза, предпо- лагающего как «квалификации) симптома» (по Л. С. Выготско- му), так и структурно-динамический характер проведения исследования и принятия диагностического решения, необхо- димо иметь возможность достаточно объективно оценивать ус- пешность выполнения больным тех или иных заданий, опи- раясь на нормативные данные. Такой подход, сохраняя все своеобразие нейропсихологического эксперимента и возможно- сти полноценного анализа результатов, позволяет вместе с тем выйти за узкие рамки индивидуального опыта и широко приме- нять нейропсихологические методы в научно-исследовательской работе для оценки эффективности лечебно-восстановительных и реабилитационных мероприятий и медико-педагогической прак- тики. Вопросы о надежности получаемых в нейропсихологиче- ском эксперименте данных проблематичны и, по-видимому, могут решаться, главным образом, путем сравнительного анализа ре- зультатов группы разнородных проб и обнаружением в них общих признаков, укладывающихся в единый синдром, как это подчер- кивали А. Р. Лурия (1969) и Е. Д. Хомская (1986). Наш многолетний опыт нейропсихологической диагностики позволяет утверждать, что основные требования, которым должен соответствовать набор нейропсихологических проб для решения топико-диагностических задач в неврологической, нейрохирурги- ческой и психиатрической клиниках, в дефектологии и медицин- ской педагогике, должны состоять в следующем. 1. Необходимы избирательная надежность и валидность ме- тодов исследования тех высших психических функций, нару- шения которых могут иметь место при локальных поражениях мозга. Иными словами, набор должен содержать минималыю необходимое количество проб, адекватных для исследования речи, гнозиса, праксиса, специальных видов памяти и т. д., характеристика нарушений которых позволяет оценить их то- пико-диагностическую значимость в динамике лечения. 31 2. Методики должны быть доступны для выполнения лю- бому взрослому, практически здоровому испытуемому1, для чего желательна их предварительная стандартизация на нор- мативной выборке, включая и относительно малообразованных людей. (Сложные пробы могут использовался индивидуально с учетом преморбидных особенностей и культурного уровня больных). 3. В набор следует включать задания, направленные на вы- явление нарушений высших психических функций различной степени тяжести, не только выраженных и умеренно выражен- ных расстройств, но и слабовыраженных, которые часто не уда- ется обнаружить при обычном клинико-психологическом иссле- дований. Для этого необходимы сенсибилизированные приемы диагностики тонких, слабоструктурированных нарушений речи, гнозиса, праксиса, памяти и т. д. 4. Результаты исследования, полученные с помощью ней- ропсихологических проб и заданий, должны быть пригодны для сравнительной характеристики нарушений высших психи- ческих функций и их динамики в процессе восстановительного лечения и реабилитации больных. Это может быть достигнуто относительно стандартной процедурой исследования и оцени- вания. 5. Оценка степени выраженности расстройств высших кор- ковых функций (квалификация) не должна препятствовать основному принципу нейропсихологического исследования — качественному, структурному анализу синдрома. 6. В дополнение к методикам собственно нейропсихологи- ческой диагностики могут использовался патопсихологиче- ские (нестандартизованные) и тестовые методики. Необходи- мость их применения должна обосновываться конкретными задачами исследования, например дифференциации общемоз- говой и локальной патологии или различными видами экс- пертизы. Вместе с тем эти дополнительные эксперименталь- но-психологические методики (в связи с их многообразием и сложностью) не должны включаться в качестве обязательных компонентов в стандартный набор. Нейропсихологическое исследование, как и любое другое медико-психологическое исследование, надо строить с учетом индивидуальных особенностей больного. В соответствии с эти- ми требованиями в основе предлагаемого стандартизованного набора нейропсихологических методик лежат субтесты, отобран- 1 Вопрос о создания специально™ набора нейропсихологических проб для детской нейропсихиатрической клиники, аналогичного взрослому, пока еще не решен. 32 ные нами за 25 лет научно-практической работы в Институте им. В. М. Бехтерева как наиболее адекватные и валидные для решения топико-диагностических задач. Одни из них давно и хорошо известны (пробы Поппельрейтера, Хеда, Н. И. Озерец- кого, А. Р. Лурия и т. д.). Другие пробы применялись многие годы преимущественно ленинградскими нейропсихологами — В. К. Ор- финской, Н. Н. Трауготт, С. И. Кайдановой, И. М. Тонконогим, В. М. Смирновым и др. Часть методических приемов исследо- вания, предложенная первоначально известными зарубежными нейропсихологами [A. Benton (1960, 1994); В. Milner (1967)• D. Kimura (1961, 1966); D. Finlcy et al. (1978); K. Ley et al. (1979) и др.] модифицирована и апробирована в Институте им. В. М. Бехтерева. Наконец, ряд субтестов методики, как уже говорилось, впервые разработаны для целей топической диагностики при локальных мозговых поражениях авторами этой книги в содружестве со специалистами по теории ин- формации и распознавания образов. Предлагаемые методические подходы и принципы нейроп- сихологической диагностики, разумеется, не претендуют на всеобъемлемость. Также очевидно, что каждый нейропсихолог сам выбирает способы и методы обследования больных, «тех- нологию» принятия топико-диагностических решении. Выбор может быть обусловлен многими факторами: образованием, «школой», опытом работы с различными контингентами ис- пытуемых, направленностыо исследований ВПФ (научная ра- бота, клиническая практика, восстановительное обучение или комплексный характер деятельности и т. п.). Вместе с тем представляется важным подчеркнуть, что любые наборы (схе- мы, блоки, батареи методик и т. п.) для многомерной диаг- ностики, в том числе нейропсихологической, должны отвечать требованиям научной обоснованности экспериментального ме- тода и анализа получаемых данных (в совокупности с клини- ческими) на основе методологии естественных наук. Это ме- тодологическое требование, предъявляемое к нейропсихологи- ческим исследованиям, исходит из нашего понимания нейропсихологии как науки, находящейся на стыке гумапитар- ных и естественнонаучных знаний.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |