Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. Руководство по методам нейропсихологиче- ской диагностики в такой форме издается впервые. В основе
 Скачать 2.55 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
3.1.3. Афферентная (артикуляторная) моторная афазия При афферентной моторной афазий нарушения устной и письменной речи обусловлены кинестетической апраксией — распадом артикуляторных кодов (укладов), которые приводят к системному дефекту на артикуляторном, лексическом и син- таксическом уровнях. Можно выделить следующие компоненты артикуляторной апраксий: 1. Распад артикуляторного кода, т. е. специальной памяти, в которой хранятся комплексы движений, необходимых для произнесения фонем. Такие нарушения характерны для грубой степени выраженности афазий, при которой отсутствуют все виды экспрессивной речи при относительно сохранпом пони- мании обращенной речи и чтения про себя. 2. Нарушение способности оценить, фонологичсски квали- фицировать произносимые звуки, причем в одних случаях сильнее страдает квалификация отдельных звуков, в других — 109 выделение этого звука из комплекса. Клинически это прояв- ляется грубыми искажениями и деформацией артикулем, не- стойкостью артикуляций во всех видах экспрессивной речи (ситуативной, диалогической, автоматизированной, отражен- ной, номинативной). Сохранность чтения вслух соответствует уровню сохранно- сти устной речи. Чтение про себя может сохраниться лучше, тогда как письмо может оставаться грубо дефектным даже у больных, устная речь которых в значительной степени восста- новилась. 3. Третьим компонентам артикуляторной апраксий являет- ся затруднение в оперировании уже восстановленными рече- выми навыками и использовании их для коммуникации. Этот компонент проявляется различием выраженности нарушений намеренной и ненамеренной речи, зависимостью устной речи, чтения и письма от контекста, трудностью согласования речи и действий. Затруднения в произвольном использовании уже имеющегося двигательного стереотипа могут быть выражены не- равномерно: в одних случаях произношение легко достигается при повторении, в других —в диалоге, при назывании или при чтении вслух. Кинестетическая апраксия чаще сопровождается нарушением символического орального праксиса, чем простого орального —дискоординацией несимволических движений губ и языка, выполняемых по словесному приказу или подража- нию. Одним из постоянно присутствующих симптомов в клини- ческой картине афферентной моторной афазий является нару- шение слухо-речевой памяти, не исчсзающее в период восста- новления речи. В основе этого нарушения также лежит кине- стетическая апраксия, нарушение внутреннего проговаривания. Распад письма в наибольшей степени зависит от фоноло- гического анализа, возникновение которого тоже связано с трудностью оценки собственного произношения, поэтому про- говаривание не облегчает письмо. У большинства больных с афферентной моторной афазией выявляются отдельные феномены, относящиеся к теменному синдрому: нарушение праксиса позы — идеаторная и идеамо- торная апраксия, нарушение конструктивного праксиса, ориен- тировки в пространстве, ошибки в написании римских цифр. Полный комплекс теменных симптомов встречается редко. Очаг поражения при афферентной афазий локализустся в левом полушарий (у праворуких) в нижних отделах задне-цен- тральной области с большим или меньшим вовлечением пе- редних отделов теменной доли. 110 3.1.4. Акустико-гностическая (сенсорно-акустическая) сенсорная афазия По классификации А. Р. Лурия, в основе акустико-гности- ческой сенсорной афазий лежат нарушения речевого (фонема- тического) слуха — способности анализа и синтеза речевых смыслоразличительных звуков в системе данного языка. В рус- ском языке к таким звукам (фонемам) относятся согласные звуки, которые противопоставляются по признакам твердости- мягкости, звонкости-глухости, а также все гласные звуки и их ударность. Нарушение фонематического слуха ведет к наруше- нию всей речевой системы. Вместе с тем, по нашим наблю- дениям, этот механизм является ведущим, но не единствен- ным и определяющим синдромом акустико-гностической сен- сорной афазий. Это подтверждается существованием чистой рече-слуховой агнозии, при которой полное отсутствие или на- рушение речевого слуха не ведет к нарушению речевой систе- мы, к возникновения) афазий. Акустико-гностическая сенсорная афазия характеризуется нарушениями экспрессивной и импрессивной речи, чтения и письма. Спонтанная и диалогическая речь в зависимости от степени выраженности нарушается от «словесной окрошки», представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому составу слов, до относительно сохранной, но лексически обед- ненной речи. Приблизительно в половине случаев наблюдается логорея или склонность к речевой расторможенности. Экспрес- сивная речь без произносительных затруднений, интонационно выразительная и эмоциональная, что дает возможность в ка- кой-то мере понимать больного даже в случаях, когда речь резко нарушена. Изменена грамматическая структура речи. Она производит впечатление предикативной из-за обилия в ней глаголов, ввод- ных слов, наречий и бедности существительных. Наблюдаются дефекты согласования частей речи. Много нестойких литераль- ных и вербальных парафазий. Грубо нарушена отраженная речь — повторение отдельных звуков, слов и особенно предложений. Страдает слухоречевая па- мять. Резко ограничен объем удержания речевого ряда. Расстра- ивается способность называть части тела, предметы и особенно их изображения (при этом подсказка практически не помогает). Понимание ситуативной речи тотально нарушается только при очень грубой степени афазий со «словесной окрошкой» и логореей, когда не удается привлечь внимание больного к ска- занному. В большинстве случаев сохраняется возможность по- нимания отдельных слов и простых команд, хотя в целом по- 111 нимание ситуативной речи обычно недостаточное, легко воз- никает отчуждение смысла слов. Письменная речь страдает у всех больных, но в неодина- ковой степени, а полный ее распад происходит редко. Письмо, как правило, страдает более значительно. В тяжести нарушений устной и письменной речи нет полного параллелизма — воз- можна относительная сохранность чтеиия и письма при тяже- лой степени афазий и распад письма при афазий умерешгой. Одним из факторов, определяющих нарушения чтения, яв- ляется забывание названий букв. Запись диктуемых букв и вы- бор названий из набора страдает сильнее, чем чтение букв, за счет дефектов слухового различения и удержания услышанно- го. Понимание читаемого не требует обязательного прочтения вслух и может быть лучше, чем понимание услышанного. При глубоком распаде чтения могут сохраниться остатки глобального чтения (например, подкладывание названий под картинки), при меньшей глубине распада используются оба способа чтения — глобальный и аналитический. Чтение вслух обычно характеризуется теми же искажениями структуры сло- ва, какие характерны для устной речи. Тяжесть нарушения чте- ния вслух и про себя зависит от состояния номинативной функции, т. е. от степени распада смысловой структуры слова. Очевидно, что доступ в лексикон затруднен не только через слуховой, но и через зрительный вход. Распад письма также связан с дефектом номинации и рече- вой имитации, но наибольшее значение имеет степень наруше- ния фонематического анализа услышанного и способность к его удержанию. В целом, нарушения письменной и устной речи вза- имосвязаны и взаимно зависимы, составляя единый синдром, возникновение которого обусловлено в основном нарушением ре- чеслуховой функции, которая избирательно может страдать на уровне слухового различения, удержания и объема слухового вос- приятия. Теменные симптомы при акустико-гностической афа- зий в большинстве случаев отсутствуют. Очаг поражения локализуется преимущественно в задне- верхних отделах 1-й височной извилины левого полушария («зона Вернике»). 3.1.5. Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая) афазия Согласно концепции А. Р. Лурия, возникновение акустико- мнестической афазий обусловлено дефицитарностью слухо-ре- чевого анализатора, но, в отличие от акустико-гностической формы, при этой афазий речевой слух не страдает, а ведущим 112 дефектом является неполноценность слухоречевой памяти (Лу- рия А. Р., 1974, 1976; Дорофеева С. А., 1967а, б). Клинико- психологически это проявляется в значительном ограничении объема воспринимаемого речевого материала при его воспро- изведении или запоминании без повторения. Повторение от- дельных звуков речи, простых слов не затрудняет больных. Трудности возникают при воспроизведении серии гласных звуков, слогов, слов, более длинных предложений. Наряду с этим имеет значение и семантический фактор —повторение серии из несвязанных по смыслу слов затрудняет больше, чем предложений из 3-х, реже 4—5 слов. Способность воспроизве- сти предложения определяется не только его длиной, но и сложностью построения. В более грубых случаях акустико-мне- стической афазий дефект слухоречевой памяти может прояв- ляться нарушением повторения сложных слов. Типичным для всех больных с данной формой афазий яв- ляется нарушение номинации. Функция называния может на- рушаться в большей или меньшей степени. Отчетливой раз- ницы в назывании предметов и действий нет. Трудности на- зывания выражаются увеличением латентного периода припо- минания, вербальными заменами, реже литеральными или от- казом от ответа. Иногда называние заменяется описанием на- значения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Не- редко конкретное название изображений предметов заменяется их обобщенным понятием (стол — мебель» и т. п.). Вспомнить нужное слово помогает подсказка или контекст, хотя и не всегда. Спонтанная и диалогическая речь фразовая, но в той или иной степени обедненная. Наблюдаются затруднения в нахож- дении нужных слов или выражений, паузы внутри предложе- ний и между ними, вербальные и значительно реже литераль- ные парафазии. Произносительных нарушений речи не отме- чается, речь достаточно выразительная. Наиболее грубые затруднения вызывает составление фраз к сюжетным картин- кам. Высказывания часто становятся бессвязными, изобилую- щими вербальными заменами, перссверациями, вводными словами, ненужными подробностями. Вместо одной короткой фразы появляются обрывки незаконченных предложений. Еще грубее нарушается повествовательная речь —способность к пе- ресказу простого и короткого текста. Выявляются вербальные замены уже не отдельных слов, а целых предложений, вслед- ствие чего искажается смысл повествования. Фразы обычно не заканчиваются, нарушается связь слов в предложениях и пред- ложений друг с другом, иногда пересказ не имеет ничего об- щего с образцом. 113 В процессе общения с больными создается впечатление, что они хорошо понимают обращенную речь, однако вследствие нарушения слухового внимания не всегда выполняют словес- ные инструкций. Понимание речи страдает также вследствие неудержания услышанного. Задания приходится повторять, тексты, а нередко и длинные инструкций предъявлять по ча- стям. Нарушения слухоречевой памяти в известной мере яв- ляются причиной нарушения понимания сложных логико- грамматических конструкций. Нарушения письменной речи при акустико-мнестической афазий своеобразны. Не страдает способность узнавать буквы и синтезировать слоги, сохраняется возможность использовать как глобальный, так и аналитический способы чтения, т. е. механизм чтения не разрушается. Дефекты письма не определяются за- труднением фонематического анализа, не страдает способность фонологической квалификации произнесенной фонемы (как у больных с акустико-гностической афазией), нет затруднений в нахождении соответствующий графемы. Чтение облепшет номи- нацию, активизирует стереотипы, хранящиеся в долговременной памяти. Те же функции выполняет и письмо, заставляя фикси- ровать внимание на структуре слова, закрепляет зрительный об- раз слов. Вместе с тем, письменная речь при этой форме не- полноценна: нарушается понимание и запоминание читаемого, письмо под диктовку, письменное называние, формулирование предложений. Причиной этих нарушений также является непол- ноценность функции запечатления следов услышанного. В редких случаях у больных с акустико-мнестической афа- зией выявляются элементы теменной симптоматики: наруше- ние праксиса позы, право-левая ориентировка, конструктивный праксис, идеомоторная апраксия, нарушение счетных опера- ций. Локализация очага поражения преимущественно в сред- не-задних отделах левой височной доли. В классификации А. Р. Лурия выделены 2 формы афазий, связанные с поражением височно-теменной области левого полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая. Если очаг поражения распространяется в каузальном направ- лений и захватывает теменно-затылочную область, то могут возникнуть специфические нарушения чтения и письма — оп- тическая алексия и аграфия. 3.1.6. Амнестическая афазия Диагностика клинической формы амнестической афазий представляет значительные трудности. Спонтанная и диалоги- ческая речь больных этой группы практически сохранена: фра- 114 зовая, развернутая, без аграмматизма, хотя иногда можно от- метить некоторое преобладание глаголов и других частей речи по сравнению с существительными. Затруднения в подборе нужных слов, которые выявляются при длительном общении, больные преодолевают, используя речевые штампы и повторе- ние сказанного. Автоматизированная и отраженная речь сохра- нены. Объем удержания речевого ряда на слух в пределах сред- ней нормы — 5—6 слов. Понимание ситуативной речи и про- стых заданий хорошее. Отчуждение смысла слов часто отсутствует даже в сенсибилизированных пробах. Понимание сложных логико-грамматических конструкций не нарушено или нарушено очень легко. Трудности возникают при называ- нии сравнительно редко употребляемых в речи предметов и частей тела, проявляются также увеличением времени припо- минания названия объекта. Часто встречаются вербалыше па- рафазии и замена номинации указанием на назначение пред- мета. Литеральные парафазии отсутствуют. Подсказка и кон- текст помогают вспомнить слово. Письменная речь при амнестической афазий обычно не страдает, если очаг пораже- ния не распространяется и не захватывает затылочно-темен- ные отделы левого полушария. В этом случае могут возник- нуть специфические расстройства чтения и письма — оптиче- ская литеральная алексия (неузнавание отдельных букв) или оптическая вербальная алексия (неузнавание слов), либо та и другая вместе, а также нарушение письма, связанное с нару- шением зрительно-пространственного гнозиса. Амнестическая афазия всегда сочетается с теменной симп- томатикой, вследствие чего в клинике ее иногда называют «те- менной амнестической афазией». Чаще всего это синдром Гер- стмана — нарушение счета, ориентировки в правом-левом, пальцевая агнозия и нарушение позы пальцев. Часто обнару- живаются нарушения схемы тела, конструктивного праксиса. Указанный синдром обычно связывают с поражением за- дне-нижних отделов височной области и задне-нижних отделов теменной области левого полушария головного мозга (у прав- шей). 3.1.7. Семантическая афазия Диагностика семантической афазий, отграничсние ее от аку- стико-мнестической и амнестической афазий является не всегда легкой задачей. К тому же, встречается она в клинике очаговых поражений головного мозга достаточно редко. Критерием диаг- ностики является наличие избирательного и грубого импрсссив- ного, реже — экспрессивного аграмматизма. Спонтанная и диа- 115 логическая речь у больных этой группы обычно в полном объ- еме, не обедненная, хотя иногда может иметь место упрощение синтаксиса. Произносительные нарушения отсутствуют, речь выразительная. Автоматизированная речь не страдает. Отра- женная речь сохраняется, нарушения иногда возникают при повторении длинных и сложных по структуре предложений. Номинативная функция речи (называние) в целом сохранна, но может в той или иной степени нарушаться, однако, в от- личие от других форм афазий, забытое слово легко вспоми- нается при подсказке и при этом не искажается и редко за- меняется другим. Сохранность номинации сочетается с доста- точно выраженными затруднениями повествователыюй речи. Дефектен пересказ коротких текстов. Больные не всегда пони- мают прочитываемые им короткие и простые тексты, не улав- ливают детали или забывают их. Пересказы часто состоят из обрывков предложений, отсутствуют связи как внутри предло- жений, так и между ними, имеют место ошибки в согласова- нии, пропуски предлогов и связок. Примечательно, что пере- сказ затрудняет и больных, речь которых в спонтанных вы- сказываниях и в диалоге связная и свободна от грамма- тических ошибок. При семантической афазий сохраняется понимание отдель- ных слов и простых заданий. С наиболыней отчстливостью неполноценность импрессивной речи проявляется в наруше- ний понимания и оперирования сложными грамматическими категориями, которые отражают дефекты сложных форм про- странственного и временно-пространственного анализа. Боль- ные с этой формой афазий не понимают или плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные вза- имоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкций, временные отношения, конструкций родительно- го падежа, инвертированные конструкций, где порядок слов расходится с порядком мысли. Все больные сохраняют спо- собность читать и писать, но, как правило, состояние этих функций неполноценно и не достигает преморбидного уровня. Так, неполноценность чтения проявляется в трудностях пони- мания и запоминания прочитанного. Больные плохо усваива- ют содержание даже коротких текстов. Нарушения понимания не зависит от того, читает ли больной вслух или про себя. Эти нарушения отражают особенности устной речи: затруднения в оценке структуры восприятия со слуха предложений, наруше- ния понимания и употребления предлогов, наречий, служеб- ных слов, местоимений. Отдельные слова вне контекста про- читываются с нормальной скоростью и хорошо понимаются, 116 тогда как чтение предложений вслух и про себя осуществля- ется замедленно. Больные с семантической афазией сохраняют способность к аналитическому и глобальному чтениго. Анали- тический способ становится ведущим в случаях затруднений узнавания слова «в лицо». Опора на глобальное чтение связана с вероятностным прогнозированием. Ограничение вероятност- ного прогнозирования замедляет чтение, вынуждает больных чаще, чем в норме прибегать к послоговому и даже побуквен- ному чтению. И вместе с тем, текст, воспринимаемый со слу- ха, понимается хуже, чем при чтении, так как больной имеет возможность по мере необходимости возвращаться к уже про- читанному. Письмо при семантической афазий грубо не нару- шается. Больные могут записывать под диктовку буквы, слоги, слова, фразы, в какой-то мере возможно письменное называние и письменные высказывания — самостоятелыюе письмо. Ошибки в записи слов обычно редки и индивидуально различны. Встре- чаются ошибки («описки») в виде замены зрительно сходных букв, некоторые больные забывают, как пишется та или иная буква. И хотя эти нарушения очень легкие и проявляются не часто, они указывают на наличие нарушений зрительного образа буквы. Больным труднее сложить слово из букв разрезной азбу- ки, чем записать его, что тоже может свидетельствовать о не- полноценности зрительно-пространственного гнозиса, неумения расположить буквы в определенной последовательности. Все вышеуказанные нарушения речи при семантической афазий сочетаются с выраженными апракто-агностическими нарушениями типичными для теменного поражения: наруше- ниями право-левой ориентировки, праксиса позы, схемы тела, конструктивного и идеаторного праксиса. Всех больных затруд- няет ориентировка в географической карте и выполнение за- даний «поставить заданное время на макете часов». У некото- рых больных обнаруживается также акалькулия в виде непо- нимания разрядного принципа организации чисел и затруднения счетных операций. Наблюдается у больных и грубое нарушение рисунка, даже при его копировании (срисовывании). Преимущественная локализация очагов поражения при се- мантической афазий — область надкраевой извилины темешюй доли левого полушария.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |