Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. Руководство по методам нейропсихологиче- ской диагностики в такой форме издается впервые. В основе
 Скачать 2.55 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
3.1.8. Проводииковая афазия Самостоятельное, но очень редко встречаемое нарушение речи. Основной дефект характеризуется выраженным расстрой- ством повторения при относительно сохранной экспрессивной речи. Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов и 117 простых коротких слов в основном возможно. Грубые лите- ральные и в меньшей степени вербальные парафазии, склон- ность к многоречивости в виде дополнения лишних звуков к окончаниям слов, выступают при повторении сложных и мно- госложных слов, серии гласных звуков, слогов, слов, 2—3-х сложных предложений. Нередко воспроизводятся только пер- вые слоги в словах. Ошибки осознаются, делаются попытки преодоления их и продуцируются новые искажения. Спонтанная и диалогическая речь без произносительных затруднений, эмоционально окрашенная, фразовая. Отмечается некоторая предикативность речи. В диалогической речи пара- фазии и персеверации встречаются редко, нет также аграмма- тизма. Называние предъявленных объектов, изображений предме- тов и действий возможно примерно в 50%. При затруднениях номинации возникают нестойкие литеральные парафазии. По- нимание ситуативной речи практически сохранено. Сравни- тельно небольшие затруднения возникают при осмыслении сложных грамматических конструкций, вместе с тем неко- торая сложность может возникнуть в понимании глаголов с приставками, личных местоимений в косвенных падежах, пространственном расположении 3-х предметов относитель- но друг друга. Чтение обычно сохраняется. Пациенты читают книги, га- зеты, иногда пересказывают несложные рассказы. При письме под диктовку и самостоятельном письме отмечается как уме- ренное, так и множественное количество литеральных парагра- фий. Зрительный и пальцевой гнозис, различные виды праксиса (кроме нередко орального) не страдают. В отношений механизма нарушения речи при проводнико- вой афазий до настоящего времени нет единой точки зрения. А. Р. Лурия относит ее к одному их 2-х вариантов афферен- тной моторной афазий, при которой страдает дифференциро- ванный выбор способов артикуляции и симультанных синте- зов звуковых и слоговых комплексов и который наблюдается у левшей и амбидекстров при поражений, главным образом, левого полушария. Другие исследователи считают, что меха- низм нарушения функции повторения при проводниковой афазий связан с нарушением связи между акустическим и двигательным центром речи, рассматривают проводниковую афазию как слабовыраженную сенсорную (Тонконогий И. М., 1973). Считается, что проводниковая афазия возникает при поражений средне-верхних отделов коры левой височной доли. 118 Смешанные группы афазий Вышеописанные формы речевых расстройств относятся к разряду так называемых «чистых афазий». В неврологической и нейрохирургической практике нередко встречаются случаи речевых расстройств, в клинической картине которых высту- пают симптомы и моторной, и сенсорной афазий, и часто нельзя определить, какие из симптомов речевых нарушений являются ведущими. Эти симптомы могут сочетаться друг с другом, утяжеляя общую картину афазий, или так тесно пере- плетаться, что создают целостные своеобразные синдромы, от- личные от «классических» форм. Симптоматике сенсорной афазий выступает в этих синдромах с большей или меньшей отчетливостью, а в процессе восстановления может стушевать- ся или выступить на первый план. Проявления моторной афа- зий также неоднородны — отмечается более или менее отчет- ливое преобладание симптоматики, типичной для эфферент- ной или афферентной афазий. Тем не менее, многолетняя практика нейропсихологических исследований позволила вы- делить варианты смешанных афазий. Наиболее часто встречаются следующие сложные формы афазий: сочетание эфферентной и афферентной афазий — так называемая «комлексная» моторная афазия и впервые выде- ленные нами еще два варианта смешанных афазий. Это соче- тание эфферентной моторной афазий с сенсорной акустико- гностической и афферентной моторной с той же сенсорной афазией (Дорофеева С. А., 1983). К смешанным афазиям можно отнести и тотальную афа- зию, при которой речевая система полностью разрушается. 3.1.9. Смешанная (комплексная) моторная афазия Этой формой речевых расстройств может быть обозначено сочетание эфферентной и афферентной моторной афазий, ко- торое часто встречается в клинике и нейропсихологической практике. Симптомы эфферентной и афферентной афазий до- статочно легко дифференцируются в синдроме комплексной моторной афазий, а степень тяжести последней зависит от сте- пени тяжести проявления той или другой формы. При сочс- тании грубой эфферентной афазий с грубой афферентной ком- плексная моторная афазия может быть похожа на тотальную. У больных отсутствуют все виды экспрессивной речи (часто эмболофазия), чтение вслух и письмо. Значительные трудно- сти возникают в понимании ситуативной речи, отдельных ин- струкций, смыслового значения слова. Грубо нарушаются все 119 виды орального праксиса. Могут возникнуть трудности обще- ния с помощью жестов. Попытки вызвать произношение от- дельных слов или договаривание их окончании с помощью со- пряженного перечисления автоматизированных речевых рядов или пения, как правило, не удаются. Теменная симптоматика не выявляется. Вместе с тем, больные с тяжелой комплекспой афазией, в отличие от больных с тотальной афазией, лучше понимают бытовую речь, у них сохраняются элементы чтения про себя, они также более критичны к своему состоянию, луч- ше оценивают ситуацию, сохраняют стремление к речевому общению, охотно занимаются с логопедом. При комплексной моторной афазий более распространен- ным является разная степень нарушения ее афферентного или эфферентного звена. Грубая афферентная афазия может соче- таться с нетяжелой эфферентной, а грубая эфферентная — с легкой афферентной. В первом варианте комплексная мотор- ная афазия больше похожа на афферентную. Как и в «чистой» афферентной афазий, нарушение артикуляторных укладов речи проявляется искажениями и деформацией артикулем различ- ной степени во всех видах экспрессивной речи. У больных на- блюдаются нарушения артикуляторного и символического орального праксиса. Спонтанная и диалогическая речь обед- ненная, со снижением речевой активности и персеверациями. Эти проявления эфферентной моторной афазий динамичны и уменьшаются по мере преодоления афферентных дефектов речи. Намеренные виды речи (автоматизированиая и отражен- ная) страдают меньше, чем ненамеренные (ситуативная, диа- логическая), но характер произносительных нарушений во всех этих видах речи меняется мало. Письмо и чтение, как правило, глубоко дефектны, так как механизм этих нарушений сочетает в себе распад или по- ломку артикуляторных кодов с неполноценностью фонологи- ческого анализа. При меньшей степени выраженности рече- вых расстройств может частично сохраниться чтение вслух и про себя. Во втором варианте на первый план выступают явления эфферентной моторной афазий. Нарушения спонтанной и ди- алогической речи варьируются от полной неспособности что- либо самостоятельно произнести (эмболофазия) до наличия бедной, односложной или стереотипичной речи. Может иметь место моторный аграмматизм типа «телеграфного» стиля. Аф- ферентные нарушения здесь представлены умеренно выражен- ными произносительными нарушениями в виде деформации и нестойкости артикуляций. 120 Письменная речь во втором варианте комплексной афазий нарушается грубее, чем в первом, и в целом соответствует тем типам дефектов, которые обнаруживаются при грубой и выра- женной эфферентной моторной афазий. Локализация очага поражения: задне-нижние отделы пре- моторной области левого (доминатного по речи) полушария головного мозга («зона Брока»), нижние отделы задней цент- ральной и передне-теменной области. 3.1.10. Смешанная сенсорно-эфферентная моторная афазия (сочетание эфферентной моторной с сенсорной акустико-гностической афазией) Нарушения экспрессивной речи у больных с грубой и вы- раженной афазией обычно очень тяжелые. У большинства практически отсутствует и спонтанная, и диалогическая речь. Отвечая на вопрос, больные используют жест, речевой эмбол или эхолалично воспроизводят некоторые слова вопроса. Ха- рактерно, что отказов от ответа обычно не бывает. Все паци- енты пытаются что-то сказать, иногда очень выразительно. У части больных речь крайне обеднена, фразы не закончены, а некоторые высказывания нечленораздельны и непонятны. От- мечается преобладание невещественных слов, наречий, место- имений, вводных эмболоподобных словосочетаний. Наблюда- ются персеверации в виде повторения отдельных слов и сло- восочетаний. Периодически речь напоминает «словесную окрошку». Речевая активность высока, а в некоторых случаях ее можно квалифицировать как логорею. Усилия, напряжение, затруднения приступа к слову встречаются при этой форме афазий как исключение, иногда они маскируются эмболом. Перечисление автоматизированных речевых рядов в большин- стве случаев нарушается очень грубо и осуществляется при со- пряженном произношении или с подсказкой каждого элемента ряда. Однако некоторые остатки твердо упроченных речевых стереотипов могут сохраняться у больных, даже полностью по- терявших способность говорить. Состояние отраженной речи имеет ряд особенностей, ти- пичных для этой формы смешанной афазий. 1. Повторение может быть совершенно недоступным. В этих случаях больные либо молчат, либо произносят звукосо- четания, не имеющие ничего общего с образцом. 2. Повторяя услышанное, больные добавляют отдельные зву- ки или звукосочетания, или, наоборот, редуцируют часть образца. 3. Сохраняется способность только к сопряжешгому (одно- временному с исследователем) повторению. 121 4. Способность к повторению динамична. Иногда после не- скольких неудачных попыток имитация в какой-то мере ста- новится возможной. Следует заметить, что описанные особен- ности повторения наблюдаются и при исследований больных с акустико-гностической афазией. Номинативная функция грубо нарушается у всех больных с тяжелой смешанной афазией и не вполне полноценна при легкой. Больные не отказываются назвать предмет, но грубей- шим образом искажают слова, вплоть до нечленоразделыюго бормотания. Частой причиной искажения слов оказывается персеверация. Персеверирована может быть любая часть слова. Называние нарушается так грубо, что проследить разницу в обозначении предметов и действий не удается. Подсказка и контекст малоэффективны для облегчения называния. Пони- мание речи у всех больных с тяжелой афазией грубо наруша- ется. Это впечатление в большей мере определяется наруше- нием слухового внимания и замедленным приспособлением к выполнению любого задания. Больные не всегда понимают значение слова, даже если им удается правильно его повто- рить. Нарушения понимания речи также характеризуется высо- кой динамичностью —в процессе беседы и при выполнении любых заданий легко возникает отчуждение. Очевидно, что по- нимание речи по тяжести и типу нарушений сходно с тяже- стыо той же функции при акустико-пюстической афазий. Письменная речь —чтение вслух и про себя — выраженно нарушается у всех больных, так же как и письмо — в том числе и в случаях легкой смешанной афазий. Чтение при этой форме афазий характеризуется полным совпадением балльных оценок чтения вслух и про себя. Сов- падают и оценки по чтснию букв, слогов, слов и текста, т. е. чтение равномерно страдает на всех уровнях. Особенности чте- ния вслух сходны с особенностями устной намеренной речи (речевая имитация, номинация, ответы на вопросы). Ошибки обычно являются проявлением персеверации (персевериро- ваться могут как отдельные звуки, так и слоги, морфемы и слова целиком). Выражена тенденция добавлять к прочитыва- емому лишние звуки и слоги. Механизмы нарушения громкого чтения — наличие персеве- рации, влияние интерференций, перестановки, пропуски — отра- жают особенности нейродинамики в соответствующих анализа- торных системах, проявляющиеся, в частности, в явлениях за- стойности, истощаемости, ригидности двигательных стереотипов, что препятствуст их осуществлению. Склонность к многоречивости 122 при чтении вслух, часто нечленораздельный набор звуков, употребление более или менее правильных, но не имеющих отношения к искомому, слов свидетельствует еще об одном механизме нарушения чтения — дефекте слухового контроля. В целом для больных с данной формой смешанной афазий чтение вслух и про себя страдает в тяжелой степени. Письмо практически отсутствует у всех больных. У многих страдает даже функция списывания, которая осуществляется по типу «рабского» копирования и с ошибками. Автоматизи- рованные идиограммы у большинства больных не сохраняют- ся. Пациенты не могут написать свою фамилию, записывают первыми буквами и слогами свое имя и название родного го- рода. Грубо нарушается запись под диктовку слов, слогов и даже букв, но в отличие от других форм афазий балльные оценки письма на всех уровнях одинаковы. Механизмы нару- шения письма, как и чтения, имеют двоякую причину. Одной из них является персеверация, которая определяется ригидно- стыо динамики нервных процессов как в речсдвигательной, так и слуховой анализаторных системах. Вторая — связана с не- полноценностью анализа услышанного, в основе которого ле- жит неполноценность фонематического слуха. При нейропсихологическом обследовании у отдельных больных могут выявиться нарушения в образований диффе- ренцировок на различные сочетания звуков речи. Природа этих нарушений в одних случаях является следствием усвое- ния любого необычного задания и двигательной расторможен- ности, в других — отчетливо выступает затруднение именно слухового различения. Полного и выраженного теменного синдрома у больных описываемой группы не наблюдается, но отдельные симптомы проявляются в той или иной степени почти у каждого. Неко- торые пациенты не могут нарисовать «дом», «кубик», «звезду», плохо срисовывают с образца. В этих случаях можно думать о неполноценности зрительно-пространственного гнозиса. Очень часто выявляются симптомы, свидетельствующие о на- рушений схемы тела. Это типично теменной синдром, но у больных эти затруднения сочетаются обычно с дефектом ди- намического праксиса, персеверацией и синкенезией. У неко- торых больных выявляются нарушения пальцевого гнозиса, позы пальцев. Нарушения счета обнаруживаются почти у всех больных, но квалифицировать их избирательность трудно из- за дефектов называния чисел и понимания словесных инст- рукций, а также отчуждения. У всех больных выявляются на- рушения динамического праксиса — персеверация, затруднения 123 в переключении с одного двигательного стереотипа на другой, неловкость движений, нарушение заданного ритма. Иногда больные плохо справляются с заданиями, направленными на исследование символического праксиса. По состояний) ораль- ного праксиса они напоминают больных с грубой эфферен- тной афазией —при сохранной способности произносить звуки речи нарушаются намсренные артикуляторные позы и почти полностью недоступен символический оральный праксис. Таким образом, нарушения речи у больных со смешанной эфферентно-сенсорной афазией сочетаются со сложным апрак- то-агностическим расстройством, которые взаимно связаны и взаимно обусловлены. Локализация очага поражения: задне-нижние отделы пре- моторной области левого (доминантного по речи) полушария головного мозга («зона Брока») и задне-верхние отделы 1-й височной извилины левого полушария («зона Вериике»), иног- да с захватом частично левой теменной области. 3.1.11. Смешанная сенсорно-афферентная моторная афазия (сочетание афферентной моторной афазии с сенсорной акустико-гностической) Сенсорно-афферентная форма афазий встречается достаточ- но редко и по степени проявления речевых расстройств всегда может быть квалифицирована как грубая или выраженная. Спонтанная и диалогическая речь больных легкая, выразитель- ная, без затруднений в приступе к слову. Вместе с тем, про- изношение слов у большинства настолько искажено, чго со- здается впечатление, будто больной говорит на незнакомом иностранном языке. Состояние элементарного и символического орального праксиса неполноценно, но сходно, тогда как артикуляторный праксис нарушен у всех больных. Нарушения артикуляторного праксиса различаются по тяжести и типу. В одних случаях в речи больных вообще отсутствуют многие звуки русского язы- ка (например, используются в спонтанной и диалогической ре- чи несколько согласных звуков: «п, р, н, т», которые в сочета- нии с гласными образуют псевдослова (типа «тото», «нетото», «неторато» и т. д.). В других случаях набор звуков полнее, но они произносятся нечисто Эти искажения Moiyi быть стаи- дартными со стойкими артикуляторными заменами в виде ог- лушения звонких согласных, смягчения твердых и, наоборот, упрощения аффрикатов, произношения звука «i» как южнорус- ское «х» или непостоянными, когда отдельные слова и слово- 124 сочетания могут произноситься правильно (чаще всего это глаголы, наречия, местоимения, связки). Нарушения звукопроизношения могут сочетаться с искаже- нием просодий русской речи, неправильной расстанопкой уда- рения в словах и в предложениях. Наличие этих нарушений в сочетании со звуковым распадом слова, когда слова искажа- ются до неузнаваемости, делает речь похожей то на «украин- скую» («замэнку, полипэнку»), то на «испанскую» («лучело ли- чи бенье») и пр. Все эти особенности, свидетельствующие о распаде артику- ляторных схем или неполноценности артикуляторных укладов, дают основание диагностирован афферентную моторную афа- зию, но, в отличие от «чистой» ее формы, в смешанной не наблюдается поиска артикуляций. Частые повторы одних и тех же звуков в разных сочетаниях можно трактовать как своеоб- разное нащупывание правильного произношения. Подобный способ поиска артикуляторного уклада обусловлен также нали- чием симптоматики сенсорной афазий. Сходство с сенсорной афазией у некоторых больных наблю- дается и в характере устной речи: она бедна существительны- ми и глаголами, изобилует вводными и служебными словами, нестойкими литеральными парафазиями. Слова могут иска- жаться до полной неузнаваемости, что в сочетании со склон- ностью к многоречивости обычно квалифицируется как «сло- весная окрошка». За очень редким исключением автоматизированная речь у больных этой группы нарушена, а попытки перечислить автоматизированные речевые ряды (даже числовой ряд до 10) представляют собой набор грубых парафазий, часто пе- реходящий в невнятное бормотание. Так же, по существу, недоступна речевая имитация. Нарушения выявляются на всех уровнях, начиная от повторения отдельных звуков и кончая словами и предложениями. Оценка этой функции на всех уровнях примерно одинакова, но в механизме наруше- ния повторения нашло отражение сочетание 2-х форм афазий, составляющих единый синдром смешанной сенсор- но-афферентной афазий. Для афферентной афазий в отра- женной речи характерны поиски артикуляторной позы, воспроизведения контура заданного слова без четкого арти- кулирования, улучшение повторения при беззвучной артику- ляторной подсказке, стойкие замены или искажения опреде- ленных звуков. Добавление к услышанному лишних звуков или звукосочетаний, нестойкие литеральные парафазий, ког- да повторение совершенно несходно с образцом и часто пе- 125 членораздельно, вербальные замены относятся к сенсорно- акустической части смегаанной афазий. Номинативная функция речи грубо нарушена. Оценки спо- собности называть предметы и действия почти полностью сов- падают. Полная неспособность называть различные объекты или их изображения обнаруживается у подавляющего боль- шинства больных. Подсказка и контекст не помогают. Но и в случаях, когда называние полностью недоступно, больные не отказываются от ответов. У некоторых больных иногда сохра- няются кое-какие остатки номинативной функции, когда не- которые объекты называются правильно или с парафазиями, но членораздельно. Подобные «псевдоправильные» ответы че- редуются с высказываниями, не имеющими ничего общего с требуемым наименованием. Соотношение их индивидуально раз- лично (зонт - зонт»; топор - мост»; кувшин - хутью»; арбуз - опечек, аропеча, морок»). Составление предложений к сюжет- ным картинкам и пересказ прослушанного текста в какой-то мере удается только тем испытуемым, у которых получены лучшие результаты при исследований номинативной функции и речевой имитации. Выполнение этих заданий грубо дефек- тно: обнаруживается обилие литеральных парафазий, вербаль- ных замен, отсутствие связей внутри предложения и между предложениями, незаконченность фраз, наличие совершенно нечленораздельных и фонетически плохо оформленных цепо- чек слов, неожйданные вставки несвязанпых с текстом обрыв- ков предложений, неадекватные определения. Сочетание сенсорной и афферентной афазий приводит к своеобразному механизму нарушения экспрессивной речи, ког- да особенно заметно нарушается речь намеренная, вызываемая обследующим, а не подсказанная ситуацией. Больные в какой- то степени способны что-то сообщить по собственной иници- ативе, но не могут воспроизвести услышанное, назвать объек- ты, ответить на конкретные вопросы. Соотношение намерен- ной и ненамеренной речи у больных с этой формой афазий выражено с наиболыней отчетливостью. У большинства нарушается понимание речи, слухоречевая память, но в целом состояние импрессивной речи лучше, чем экспрессивной, хотя и отличается большей динамичностью. В целом, общение с такого рода больными осуществляется с меньшими трудностями, что свидетельствует о большей со- хранности ассоциативных систем, определяющих значение слов. Очень редко встречаются случаи полной потери навыка чтения - при самом тяжелом нарушений речи сохраняются кое-какие возможности понять написанное. Ошибки при чте- 126 нии сходны с ошибками при назывании объектов и речевой имитации. Как и в других видах устной речи, при чтении на- блюдаются отказы, нечленораздельное бормотание, грубые ли- теральные замены. При менее тяжелом речевом дефекте чте- ния встречаются вербальные паралексии, искажения отдельных звуков, редукция окончании. Затруднения в громком чтении определяются трудностями произношения, доказательством че- го является большая сохранность чтения про себя. Но и чтение, не требующее произношения, тоже неполноценно. Степень выра- женности этой неполноценности может быть различной-от воз- можности только узнать привычную идеограмму, выбрать под- пись к картинке, найти заданиое слово или букву и все это с ошибками и при ограниченном выборе, до тех, кто вышепе- речисленные задания выполняет легко, но не способны точно выполнить письменные инструкций. При менее выраженной сте- пени афазий встречаются случаи, когда больные, выполняя пись- менные инструкций (иногда даже точнее, чем устные), могут найти в тексте заданное слово, но для усвоения даже простого короткого текста требуется многократное повторное прочитывание. Письмо при сенсорно-афферентной афазий также наруша- ется на всех уровнях: письмо под диктовку нарушается уже на уровне записи букв, а при переходе к записи слов, эти нару- шения нарастают. Помимо общих ошибок в виде пропусков букв, перестановок, замен, ошибок орфографии встречаются случаи, когда больные не отказываются от выполнения зада- ния, но пишут цепочки букв, мало напоминающие слова. Про- говаривание во время письма отсутствует, так как оно имеет отрицательное значение. Списывание удается большинству больных, как и частичная запись автоматизированных энг- рамм. Теменные симптомы при этой форме афазий, как пра- вило, отсутствует. Сочетание двух афатических симптомокомплексов, их сли- яние в один комплексный сложный синдром, вызывающий тя- желую афазию, предполагает обширное поражение мозговой коры: задние отделы третьей лобной извилины, нижние отделы центральных извилин, островок, первую и вторую височные извилины, а также нижнюю теменную дольку левого полуша- рия у праворуких.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |