Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. Руководство по методам нейропсихологиче- ской диагностики в такой форме издается впервые. В основе
 Скачать 2.55 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
3.2.9. Смешанная (комплексная) моторная афазия с преобладанием эфферентной 1) Спонтанная и диалогическая речь может от- сутствовать (звуковая, слоговая, словесная эмболо- фазия) либо быть бедной, односложной, фрагмен- тарной 2-3 2) Автоматизированная речь в той или иной степени сохраняется, но осуществляется с арти- куляторными искажениями, смазанностью, нечет- костью произношения 1-2 3) Отраженная речь может отсутствовать или осуществляться сопряженно (при эмболофазии). В менее грубой степени выраженности речевого де- фекта сохраняется возможность повторения отдель- ных слогов, частотных слов, простых коротких пред- ложений. Повторение серии гласных звуков, слогов, слов, многосложных предложений, сложных слов всегда грубо нарушается. Сохраняются произноси- тельные дефекты речи 2-3 4) Произносительные нарушения носят комплек- сный характер: напряжение в речи, затруднения в приступе к слову с искажением первой артикуляции, иногда запинки, замеддение темпа речи сочетаются с не очень грубыми стойкими или динамичпыми искажениями отдельных артикулем. Смазанное, не- четкое произношение затрудняет понимание речи больного 2 5) Нарушения и поиски артикуляторных укладов часто находят отражение в литеральных парафазиях 1-2 6) Номинативная функция может отсутствовать (при эмболофазии), либо предъявленный объект обозначается неправильно, или искажается струк- тура слова. Подсказка и контекст помогают, но произношение не улучшается или улучшается не- значительно 2-3 7) Понимание ситуативной речи, простых за- даний, значении отдельных слов соответствует сте- пени выраженности речевых расстройств: чем гру- 155 бее проявления комплексной афазий, тем больше страдает функция понимания речи, чем она мень- ше, тем меньше эти нарушения 1-2 8) Всегда грубо нарушается понимание слож- ных грамматических конструкций 3 9) Чтение вслух отсутствует. Иногда сохраня- ется прочтение отдельных идеограмм и простых слов 10) Чтение про себя отсутствует. Возможно подкладывание подписей-наименований к предмет- ным картинкам. Письменные задания не выпол- няются 3 11) Письмо самостоятельное и под диктовку отсутствует. Нарушено письмо автоматизированных энграмм и простых коротких слов. Проговаривание не облегчает письмо 3 3.2.10. Смешанная (комплексная) моторная афазия с преобладанием афферентной 1) Спонтанная и диалогическая речь отсутст- вует (слоговая эмболофазия). В менее тяжелых случаях возможно произношение отдельных слов, словосочетаний и даже коротких фраз. Нсстойкие литеральные парафазии отражают поиск артику- ляторных укладов 2-3 2) Автоматизированная речь отсутствует. В ме- нее тяжелых случаях осуществляется с подсказкой артикуляций 2-3 3) Отраженная речь нарушается по-разному. В тяжелых случаях она может отсутствовать. Некоторым больным помогает подсказка арти- куляторных укладов, но объем воспроизводи- мого ограничивается изолированными речевыми звуками, открытыми слогами и простыми сло- вами. В случаях, когда возможность повторения более расширена, она осуществляется с лите- ральными парафазиями и артикуляторными ис- кажениями 2-3 4) Произносительные нарушения характеризу- ются стойкими артикуляторными дефектами речи: искажением артикулем, нечеткостыо, «смазанно- стью» произношения, недоговариванием (редук- цией) окончании, нарушением мелодики речи, 156 иногда напряжением и запинаниями, интонацион- ным однообразием 2 5) Называние изображений предметов и дей- ствий отсутствует. Подсказка не помогает. В слу- чаях, когда частично сохраняется возможность но- минации, выявляются литеральные парафазии и грубые дефекты произношения 2-3 6) Выраженные нарушения артикуляторного праксиса 2 7) Чтение вслух может отсутствовать или осу- ществляться с грубыми литеральными паралекси- ями и дефектами произношения, тяжесть которых пропорциональна нарушениям фонологического анализа и артикуляторных укладов 2-3 8) Самостоятельное письмо и письмо под дик- товку отсутствует, но иногда возможно написание некоторых автоматизированных энграмм, отдель- ных букв и даже нескольких простых слов. По- вторение ухудгаает написание 3 3.3. Нейропсихологические синдромы Клинико-психологические описания нейропсихологических синдромов, данные экспериментальных исследований в связи с их изучением, возможные механизмы нарушений и топика очагов поражения мозга приводятся во многих руководствах по частным проблемам нейропсихологии, особенно в афазио- логии. В отечественной литературе наиболее полное описание нейропсихологических синдромов с позиций клинической пси- хологии в период до начала 70-х годов приводится И. М. Тон- коногим (1973). Анализ ряда руководств по клинической ней- ропсихологии, упоминавшихся в разделе 1.1, позволяет утвер- ждать, что за последние 25 лет в нейропсихологической феноменологии существенных изменений не произошло. Поэ- тому мы с полным основанием используем для описания син- дромов нарушения гнозиса, праксиса, схемы тела и т. п. ма- териалы монографии И. М. Тонконогого, который является со- автором этого раздела книги. 157 АГНОЗИИ 3.3.1. Зрительные агпозии — нарушения зрительного узнавания при достаточной остроте зрения Выделяются следующие основные виды нарушений зри- тельного узнавания: 1) Предметная агнозия 2) Агнозия на лица 3) Агнозия на цвета 4) Симультанная агнозия 5) Оптико-моторная агнозия (синдром Балинта) 6) Оитико-пространственная агнозия а) односторонняя пространственная агнозия б) нарушение топографической ориентировки в) агнозия глубины 7) Амнестическая агнозия или агнозия запечатления 8) Первичная алексия (тесно примыкает к расстройствам гнозиса) а) агностическая (литеральная) алексия б) вербальная алексия 1. ПРЕДМЕТНАЯ АГНОЗИЯ1 Нарушается зрительное узнавание отдельных предметов и их изображений при сохранном или умеренно-выраженных расстройствах периферического зрения. Трудности в узнавании реальных предметов встречаются редко и только в тяжелых случаях зрительной агнозии. Опознание предметов посредст- вом тактилыюй чувствительности остается сохранным. Нару- шения узнавания предметных изображений значительно нара- стают в условиях, затрудняющих их опознание: узнавание схе- матичных, контурных изображений, наложенных друг на друга (проба Поппельрейтера), узнавание предметов с «недостающи- ми» признаками и на «зашумленных» рисунках. В ряде случаев отмечается слабость оптических представлений — больные не в состояний представить себе, как выглядит тот или иной объект — обиходный предмет, здание, памятник (например, кофейник, Кремль, троллейбус). По мнению большинства авторов, предметная агнозия воз- никает при поражений 2-й и 3-й затылочных извилин чаще левого полушария, а в некоторых случаях — при поражений 1 Термин «агнозия» принадлежит S. Freud (1891), впервые предло- жившего пользоваться этим термином для обозначения расстройств уз- навания. 158 обеих затылочных долей. Вместе с тем, по данным О. Potzl (1928) (цит. по И. М. Тонконогому, 1973), Е. П. Кок (1967), важную роль в возникновении предметной агнозии играет так- же патология височных долей (преимущественно задневисоч- ные поражения в базальных и конвекситальных отделах). Од- нако во всех этих наблюдениях нет указаний на интактность затылочных долей. 2. АГНОЗИЯ НА ЛИЦА (ПРОЗОПАГНОЗИЯ)1 Характеризуется нарушением узнавания знакомых лиц. Уз- навая части лица и отличая лицо от других объектов, больные не могут определить его индивидуального принадлежность, не различают лица мужчин и женщин, особенности мимики. Не узнают также лица близких родственников (мужа, жены, детей, лечащего врача), а в тяжелых случаях не узнают в зеркале собственное лицо. При узнавании людей больные используют обходные пути, например, узнавание по голосу, походке, запа- ху духов и т. п. Нередко нарушается также узнавание живо- тных и птиц. В легких случаях нарушается узнавание лиц только на фотографиях. Есть основание расценивать агнозию на лица как проявле- ние более общего дефекта — неспособности оценить по тем или иным конкретно-наглядным признакам своеобразие объекта или его изображение, которое позволяет узнавать именно дан- ный конкретный объект среди объектов того же вида, напри- мер, найти свою кружку или расческу среди других кружек или расчесок. На этом оснований эта форма агнозии часто обозначается как агнозия индивидуализированных признаков. Агнозия на лица в ряде случаев сочетается с другими гностическими расстройствами, в частности симуль- танной или цветовой агнозиями или односторонней оптико- пространственной агнозией и нарушениями «схемы тела». Возникает при поражений правой нижне-затылочной обла- сти, часто с распространением очага на прилегающие отделы височной и теменной долей. 3. ЦВЕТОВАЯ АГНОЗИЯ Утрачивается способность классифицировать цвета, подби- рать одинаковые цвета или оттенки одного и того же цвета. Отмечаются затруднения в задаче соотнести тот или иной цвет с определенным объектом, т. е., например, сказать, какого цвета 1 Эти термины предложил J. Bodamer (1947). Среди многих авторов, описавших зрительные агностические расстройства, в том числе и аг- нозию на лица — Е. П. Кок (1967). 159 трава, помидор, снег и т. д. Элементарные формы цветного зрения не нарушаются — больные могут различать основные цвета. Возникает преимущественно при поражений левой заты- лочной доли и прилегающих к ней областей. Вместе с тем, имеются данные о вовлечении в процесс при этой форме аг- нозии левой теменно-височной области. Подробнее описание цветовой агнозии содержится в рабо- тах С. Н. Давиденкова (1956), Е. П. Кок (1967), J. Cloning et al. (1968) и др. 4. СИМУЛЬТАННАЯ АГНОЗИЯ При симультанной агнозии нарушается возможность узнать и понять содержание сюжетной картины в целом. Правильно опознавая отдельные объекты и их детали на картине, больные не могут установить связи между ними, узнать смысл сюжета. Рассматривая серии картин, объединенных единым последова- тельно развивающимся сюжетом, больные не могут дать ха- рактеристику этому сюжету в динамике. В ряде случаев сим- птоматике симультанной агнозии сочетается с нарушением чтения слов при сохранности чтения отдельных букв (Тонко- ногий И. М., 1973). Считается, что симультанная агнозия возникает при пораже- ний передних отделов левой затылочной области (у правшей). S. ОПТИКО-МОТОРНАЯ АГНОЗИЯ (СИНДРОМ БАЛИНТА) Больной не в состояний произвольно направить взор в нужном направлений, фиксировать взором заданную точку. Расстраивается также способность видеть одновременно более одного объекта или детали объекта. Р. Балинт, который впер- вые описал этот синдром (R. Balint, 1909; цит. по И. М. Тон- коногому, 1973), обозначил его как «психический паралич взо- ра». Выделены 3 основных признака синдрома Балинта: пси- хический паралич взора, оптическая атаксия, нарушение зрительного внимания. Вызывается двусторонним поражением затылочных долей. 6. ОПТИКО-ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ АГНОЗИИ Основными видами оптико-пространственных нарушений являются: односторонняя пространственная агнозия, наруше- ние топографической ориентировки, а также некоторые прояв- ления синдрома Балинта. а) Односторонняя пространственная агнозия Больные игнорируют левую часть пространства, которая как бы не существует для них. Это приводит к резкому за- труднению пространственной ориентировки как в повседневной 160 жизни, так и при работе с картами, схемами и т. д. Игнори- рование отчетливо проявляется при рисовании объектов. Ти- пично, когда больной, рисуя ромашку, изображает лспестки лишь на правой половине цветка. Подавляющее большинство авторов указывают, что одно- сторонняя пространственная агнозия возникает при поражений теменных и теменно-затылочных структур правого полутария у правшей (Н. Несаеп и др., 1962, 1963; И. М. Тонконогий, 1973). б) Нарушение пространственной топографической ориентировки Нарушается ориентировка в знакомом пространстве. Боль- ные забывают дорогу домой, не могут запомнить, находясь в больнице, путь в столовую, палату, туалет, не ориентируются в хорошо известных до болезни расположении улиц родного города. Нарушается также ориентировка в планах, схемах, кар- тах. Больные затрудняются в описании знакомых мест—плана квартиры, палаты, не могут нарисовать схему расположения кроватей в палате и обозначить на ней свою. Особенно грубо нарушается ориентировка в географической карте, в частях света. Больные не могут показать на контурной карте, где рас- положены страны, крупные города, моря, реки. Они не в со- стояний мысленно изменить пространственные положения объекта — мысленно повернуть его на 90° или 180°. Описание и трактовка этой формы зрителыюй агнозии содержится в ра- ботах Е. Warrington, М. James (1967), Г. 3. Лсвина, Я. А. Ме- ерсона (1967), A. Whitely and Е. Warrington (1978). Ряд авторов описывают в качестве самостоятельных рас- стройства восприятия движений и времени (агнозия времени) (И. М. Тонконогий, 1973). Агнозия времени описана, в част- ности, Р. Я. Голант (1935). Указанные нарушения возникают при поражений теменно- затылочных областей (чаще с 2-х сторон). Среди авторов нет единства в отношений того, преобладает ли при этих расстрой- ствах лево- или правополутарная патология, в) Агнозия глубины Больные испытывают выраженные затруднения при необ- ходимости локализовать объекты в координатах пространства, особенно в глубину. Затрудняется оценка расстояния до объ- екта, их высота, размеры, протяженность, нарушается также определение, какой из 2-х объектов расположен ближе, а какой — дальше. Больные часто натыкаются на объекты, промахивают- ся при их схватывании, затрудняются в узнавании хорошо знакомых мест. Агнозия глубины впервые описана A. Pick 6-1559 161 (1901), а позже G. Holmes (1918). Возникает при двусторонних затылочно-теменных очагах. 7. АМНЕСТИЧЕСКАЯ АГНОЗИЯ ИЛИ АГНОЗИЯ ЗАПЕЧАТЛЕНИЯ Эта форма зрительной агнозии впервые выделена Я. А. Ме- ерсоном (1986). При сохранном опознании объектных и сю- жетных изображений утрачивается способность удержать в па- мяти на короткий и на длительный сроки любой зрительный материал, поэтому страдает, главным образом, выполнение тех заданий, которые предъявляют большие требования к функции кратковременной и долговременной памяти. 8. ПЕРВИЧНЫЕ АЛЕКСИИ Выделяют две основные формы первичной алексии (нару- шения чтения), связанные с локальным поражением опреде- ленных участков мозга: агностическую (литеральную по дру- гой терминологии) и вербальную. Вторичные алексии разви- ваются при других нейропсихологических синдромах, в частности у больных с афазией. Механизм этих нарушений зависит от формы афазий и описан выше. а) Агностическая (литеральная) алексия При агностической алексии нарушается узнавание отдель- ных букв и соответственно нарушается чтение. Больные ча- сто путают буквы, сходные по своему начертанию (К и Х, Т и Г, Ц, Ш, Щ и др.), затрудняются в подборе одинако- вых букв разного шрифта (печатных, прописных, стилизо- ванных, заглавных), т. е. утрачивается способность к обоб- щенному восприятию буквы. Эта форма нарушения чтения известна еще под названием «чистая словесная слепота». Иногда больным удается прочесть отдельные знакомые сло- ва, написаниые крупными печатными буквами, узнавая их по общему рисунку. Чтение слов в рукописном или маши- нописном тексте практически невозможно. Отмечаются ошибки при чтении букв — амнсстическая алексия. Но даже назвав правильно все буквы с задержками и паузами, боль- ной читает слово побуквенно как малограмотный, т. е. гло- бальное чтение заменяется чисто аналитическим. Нередко нарушается чтение арифметических знаков ( + , —‚ х; v") или нотных знаков, с которыми больной был знаком до за- болевания. Письмо у больных с агностической алексией, как правило, сохранено, но прочесть то, что сами написали не могут. Вме- сте с тем, нарушается списывание букв и слов, в том числе перевод при списывании букв и слов с печатного шрифта в рукописный. Перестав быть значимой графемой, буква превра- 162 щается в «иероглиф», который больные при списывании сри- совывают или просто «рабски копируют». Агностическая алексия возникает при очагах в оснований левой затылочной доли, часто с захватом прилежащих отделов височных и теменных областей. Впервые описана A. Kussmaul (1887) (цит. по И. М. Тонконогому, 1973), тщательно изучена В. М. Смирновым (1959). б) Вербальная (аграфическая) алексия При вербальной (аграфической) алексии нарушения чтения сочетаются с расстройствами письма. В отличие от агности- ческой алексии узнавание отдельных букв сохранено или на- рушено мало. Утрачивается чтение целых слов, слогов, фраз. При чтении возникают частые литеральные и вербальные па- ралексии, отчуждение смысла слова. Больные пытаются ком- пенсировать дефект узнавания слогов и слов не аналитическим (побуквенным) способом чтения, а домысливанием непрочи- танных частей, попытками узнать слово «в лицо». Нередко смысл слов и фраз понимается верно, хотя больной не может прочесть вслух или читает с ошибками. Одним из основных отличий вербальной алексии от агно- стической является нарушение письма (отсюда второе назва- ние «аграфическая»). Больные не могут писать буквы и слова. При попытках написать заданную букву они чсртят прямые и кривые линии, штрихи, хотя иногда удается правильно восп- роизвести какой-то элемент буквы. В тяжелых случаях боль- ные неспособны писать совсем, в легких случаях удается на- писать под диктовку некоторые буквы, отдельные, хорошо зна- комые, слова (фамилию, простые одно-двухсложные слова). Списывание при вербальной (аграфической) алексии наруша- ется значительно меньше, нередко больные при списывании переводят буквы из печатного шрифта в рукописный. Многие авторы рассматривают вербальную алексию как од- но из проявлений симультанной агнозии. Впервые описана J. Dejerine (1892) (цит. по И. М. Тонко- ногому, 1973). Детальный обзор литературы дан В. М. Смир- новым (1959). Возникает при поражений теменной доли (угловой извили- ны) левого полушария, но имеются указания также на пора- жение затылочной доли и мозолистого тела.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |