Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
 С этим файлом связано 25 файл(ов). Среди них: AJCC_Cancer_Staging_Manual_8th_ed.pdf, Neuroradiology_Volume_59_Issue_11_November_2017.pdf, korsmekh.gif, Taynaya_zhizn_vashego_kota.gif, pancreatic.pdf, programma_RORR_2017.pdf, klassifikatsiya-lymf-uzlov-shei.pdf, WC500231824.pdf, Informatsionnoe_pismo.pdf и ещё 15 файл(а). Показать все связанные файлыРадиологическое исследование. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии в двух стандартных проекциях с захватом локтевого сустава. Это позволяет подтвердить наличие не только перелома, но и вывиха головки лучевой кости. При переломе локтевой кости рентгенограммы всегда выполняют с захватом локтевого сустава. Рис. 27.8. Перелом Монтеджи: а — сгибательный; б — разгибательный; в — механизм «парирующего» перелома Догоспитальная помощь заключается в наложении транспортных шин от пальцев кисти до верхней трети плеча, дополнительной иммобилизации косыночной мягкой повязкой и направлении в стационар. Лечение. При сгибательном переломе Монтеджи отломки локтевой кости удается обычно довольно хорошо репонировать под внутрикостным, проводниковым или общим обезболиванием. Вправляет отломки хирург с двумя помощниками. Больного укладывают на стол, конечность разогнута. Один помощник выполняет вытяжение за кисть, другой — противотягу за плечо. Хирург одной рукой давит на головку лучевой кости сзади наперед и сверху вниз, а другой оказывает противодействие, придавливая область локтевой ямки. Головка лучевой кости обычно легко вправляется, что сопровождается легким щелчком. При продолжающемся вытяжении давлением на дистальный отломок в направлении сзади наперед репониру- ют отломки локтевой кости. Предплечью придают положение супинации. Некоторые травматологи предпочита 10 Кавалерский 289 ют начинать манипуляцию с репозиции перелома локтевой кости. При этом головка лучевой кости может вправиться без дополнительных усилий. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой в разогнутом положении руки с супинированным предплечьем от пястно-фаланговых сочленений до подмышечной ямки. Со 2—3-го дня назначают активные движения пальцев кисти и в плечевом суставе. Необходимо также научить больного ритмичным мышечным сокращениям в течение всего срока иммобилизации — 10—12 нед. В целях профилактики раз- гибательной контрактуры целесообразно через 4 нед перевести предплечье в согнутое до прямого угла положение. К концу второго месяца глухую повязку заменяют на съемную для осторожной разработки движений в локтевом и лучезапястном суставах. Трудоспособность восстанавливается через 12—16 нед. При разгибательном переломе Монтеджи вправлять головку лучевой кости и отломки локтевой кости можно вручную или с помощью дистракционного аппарата. Предплечье в положении супинации согнуто в локтевом суставе до 90°. Помощники осуществляют тягу за кисть и проти- вотягу за плечо. Репозицию начинают с сопоставления отломков локтевой кости давлением на отломки с ладонной стороны предплечья. После устранения смещения отломков лучевая кость вправляется самостоятельно. Если этого не происходит, на ее головку надавливают в направлении спереди назад. После репозиции от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку, сохраняя тягу предплечья в положении супинации и дополнительно надавливая на область головки лучевой кости до застывания гипса. Со
290 жения пальцами и в плечевом суставе. Больной должен выполнять ритмичные сокращения мышц предплечья в течение всего срока иммобилизации. Через 4—5 нед гипсовую повязку снимают, предплечье переводят в среднее между пронацией и супинацией положение, которое фиксируют новой повязкой. Иммобилизацию продолжают до 10—12 нед с момента репозиции (как и при сгибательном переломе). После снятия повязки назначают активные и пассивные движения в суставах. Если одномоментная репозиция не удалась (что случается достаточно часто), повторных попыток не проводят, а прибегают к оперативному вправлению лучевой кости и остеосинтезу отломков локтевой кости. Головку лучевой кости пробуют вправить консервативно, после чего выполняют металлоостеосинтез локтевой кости (накостной пластиной или интрамедуллярным штифтом). Если головка лучевой кости после этого не вывихивается при сгибательно-разги- бательных и супинационно-пронаци- онных движениях предплечья, операцию на этом заканчивают. Если головка не удерживается на месте, осуществляют ее открытое вправление (устраняя интерпозицию фрагментами разорванной кольцевидной связки) и фиксацию спицей Киршнера, проведенной поперечно через головку лучевой кости и локтевую кость. Спицу сохраняют 3 — 4 нед. При застарелых вывихах лучевой кости у взрослых показана ее резекция. Дальнейшее ведение такое же, как и при консервативном лечении.
Классификация. По УКП AO/ASIF переломовывих Галеацци шифруется как 22—А2.3 (с простым переломом
291 щем большинстве случаев встречается разгибательный переломовывих (рис. 27.9). Механизм травмы. Переломовывих Галеации может произойти при ударе по предплечью или, реже, при падении на выпрямленную руку. Лучевая кость обычно ломается в области кривизны. Дистальный отломок при этом не только смещается под углом по ширине и длине, но и пронируется под действием ротаторов. Диагностика. Отмечается боль в лучезапястном суставе и на протяжении предплечья в месте перелома. Боль резко усиливается при попытке движений, осевой и сближающей кости нагрузке. Осмотр и пальпация позволяют выявить характерную деформацию нижней трети предплечья и лучезапястного сустава. Головка локтевой кости пальпируется вне сустава, легко смещается при надавливании, но затем при прекращении давления вновь занимает патологическое положение. При разгибательном переломе на тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется западение, а на ладонной — выпячивание, обусловленное угловым смещением костных отломков. На ладонно-локтевой поверхности лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответ Рис. 27.10. Алгоритм лечения переломовывихов костей предплечья 292 ствующем западении на тыльной стороне, что обусловлено ладонным смещением головки локтевой кости. При сгибательном переломе, наоборот, выпячивание выявляют на тыльной стороне предплечья и лучезапястного сустава, а западение — на ладонной. Радиологическое исследование. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии в двух стандартных проекциях с захватом лучезапястного сустава. Это позволяет подтвердить наличие не только перелома, но и смещения головки локтевой кости. При переломе лучевой кости рентгенограммы всегда выполняют с захватом лучезапястного сустава. Догоспитальная помощь заключается в наложении транспортных шин от пальцев кисти до средней трети плеча, дополнительной иммобилизации косыночной мягкой повязкой и направлении в стационар. Лечение. Репозиция отломков и вправление локтевой кости — трудная задача в связи с имеющимся предрасположением к рецидиву вывиха головки. После репозиции на конечность от основания пальцев до верхней трети плеча накладывают глухую гипсовую повязку на 6 — 8 нед, которую заменяют на съемную до общего срока иммобилизации 10—12 нед. При неудавшейся попытке вправления и удержания головки локтевой кости, а также репозиции отломков лучевой кости показано оперативное лечение. Наиболее рациональным вариантом операции является открытая репозиция лучевой кости с накостным остеосинтезом пластиной и фиксация головки локтевой кости (после ее закрытого или открытого вправления) спицами. При невозможности открыто вправить головку (чаще при застарелых повреждениях) ее резецируют. Последующее ведение в гипсовой повязке, как и при консервативном лечении. Возможны также репозиция и иммобилизация с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, что не требует дополнительной внешней фиксации. Алгоритм диагностики переломовы- вихов Монтеджи и Галеацци представлен в табл. 27.4, алгоритм лечения — на рис. 27.10. 27.4. Переломы дистального отдела костей предплечья (25) Наиболее частым (10—15% всех переломов) и определяющим тяжесть и прогноз повреждений дистального отдела костей предплечья является перелом дистального метаэпифиза лучевой кости.Вдаль- нейшем будет рассмотрено именно это повреждение, которое в большей степени характерно для лиц, страдающих остеопорозом (пожилой и старческий контингент), и встречается у пожилых женщин в 2 — 3 раза чаще, чем у мужчин. Классификация. Среди переломов дистального отдела костей предплечья различают внесуставные — тип А; внутрисуставные неполные переломы — тип В и внутрисуставные полные — тип С. Среди них выделяют переломы дистального метаэпифиза лучевой кости на 2—3 см проксимальнее суставной поверхности (23-А2 или 23-A3) с линией перелома, проходящей в поперечном или косопоперечном направлении, получившие общее название «перелом лучевой кости в типичном месте». В зависимости от характера углового смещения, возникающего при таких переломах, различают переломы экстензионные (Кол- лиса) с углом, открытым в тыльную сторону (23-А2.2), и флексионные {Смита) с углом, открытым в ладонную сторо- 293 hr Рис. 27.11. Механизм травмы и виды смещения отломков при переломе лучевой кости в типичном месте: а, в — перелом Коллиса при падении на кисть в положении разгибания; б, г — перелом Смита при падении на кисть в положении сгибания ну (23-А2.3) (рис. 27.11). У лиц старшего возраста часто отмечается много- оскольчатый (раздробленный) перелом дистального конца лучевой кости (С2 или СЗ). Эти переломы часто сочетаются с переломом шиловидного отростка локтевой кости (особенно переломы Коллиса — свыше 50 %). Механизм травмы. Переломы дис этих переломов имеет сезонную зависимость: зимой, особенно в гололед, количество переломов лучевой кости в типичном месте резко возрастает. Диагностика. При наружном осмотре при переломах лучевой кости в типичном месте со смещением отломков определяется вилкообразная или штыкообразная деформация. При переломе Коллиса на тыльной поверхности предплечья можно пальпировать дистальный отломок, а на ладонной — проксимальный; кисть вместе с дистальным отломком смещена в лучевую сторону. При переломе Смита, наоборот, дистальный отломок пальпируется на ладонной поверхности предплечья, а проксимальный — на тыльной. Пальпация лучевой кости с тыль ш ной или ладонной поверхности предплечья и шиловидного отростка локтевой кости при наличии его перелома резко болезненна. Движение в лучезапястном суставе существенно ограничено и болезненно. Проверять подвижность между отломками и костную крепитацию не следует. Радиологическое исследование. Рентгенограммы в двух проекциях обычно достаточны для точной диагностики. Иногда необходим третий снимок в проекции 3/4 (определяют наличие перелома и осколков, оценивают смещение дистального отломка). Для оценки величины смещения на рентгенограмме в боковой проекции проводят ось лучевой кости по центральному отломку, а на уровне лучезапястного сустава — линии: перпендикулярную к оси лучевой кости и соединяющую края ее суставной поверхности. В норме линия, соединяющая края суставной поверхности лучевой кости, должна совпа дать с перпендикуляром, проведенным к ее оси, или может отклоняться от перпендикуляра в ладонную сторону до 10°, т. е. на боковой рентгенограмме угол между осью и линией, соединяющей края суставной поверхности лучевой кости, должен составлять 80—90° (рис. 27.12, а). Угол больше 90° (дистальный отломок смещен к тылу) указывает на перелом Коллиса (рис. 27.12, б), меньше 80° (ладонное смещение дистального отломка) — на перелом Смита (рис. 27.12, в). Неустра- ненное угловое смещение дистального отломка ограничивает ладонное сгибание кисти при переломах Коллиса и тыльное — при переломах Смита. Оценка смещения отломков на рентгенограмме в переднезадней проекции также имеет значение. Суставная «фасетка» головки локтевой кости расположена на 0,5 — 1 см проксимальнее суставной поверхности лучевой кости. Радиоуль- нарный угол (между суставной поверх б Рис. 27.12. Положение суставной поверхности лучевой кости (схема) в боковой проекции в норме (а), при переломах Коллиса (б) и Смита (в). Нормальный радиоульнарный угол в переднезадней проекции (г) ностью лучевой кости и перпендикуляром к оси ее диафиза) в норме составляет 30° (рис. 27.12, г). Смещение головки локтевой кости в дистальном направлении и изменение радиоуль- нарного угла приводит к ограничению локтевого отведения кисти и ротационных движений предплечья. Алгоритм диагностики переломов дистального метаэпифиза лучевой кости представлен на рис. 27.13. Догоспитальная помощь заключается в наложении транспортной шины от пальцев кисти до локтевого сустава и дополнительной иммобилизации косыночной мягкой повязкой. До рентгенологического исследования попытки репозиции проводить не следует. Лечение. При переломах лучевой кости в типичном месте без смещения отломков достаточна фиксация кисти и предплечья глубокой ладонной или тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья. Предплечью придают среднее положение между пронацией и супинацией, кисти — положение легкого тыльного сгибания (рис. 27.14). С первых дней больному назначают активные движения пальцами кисти. Иммобилизация длится 4 нед, трудоспособность восстанавливается через 5 — 6 нед. При переломах лучевой кости в типичном месте со смещением отломков проводят Рис. 27.13. Алгоритм диагностики переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 296 репозицию перелома под местной или проводниковой анестезией с помощью дистракционного аппарата (во время дистракции хирург оказывает давление на отломки в направлении, обратном их смещению, и накладывает гипсовую повязку) или вручную. Наиболее распространен ручной способ репозиции. Техника ручной репозиции отломков лучевой кости при переломе Коллиса (рис. 27.15). Больной сидит на стуле боком к столу. Рука, отведенная в плечевом и согнутая в локтевом суставе до 90°, лежит на столе так, чтобы дистальный отдел предплечья и кисть свисали с края стола. Вытяжение осуществляет помощник, который одной рукой захватывает I палец, другой — II, III и IV пальцы поврежденной конечности. Противотягу за плечо проводит второй помощник. Помощники
Рис. 27.14. Ладонная гипсовая лонгета при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости без смещения вают отломки, устраняя тем самым укорочение предплечья. При непрек- ращающемся вытяжении хирург надавливает на сместившийся дистальный отломок обоими большими пальцами. В то же время первый помощник переводит кисть в положение ладонного сгибания и ульнарного отведения с легкой пронацией. После репозиции отломки фиксируют пальцами, а кисти придают положение умеренного тыльного сгибания и ульнарного отведения. Не ослабляя тяги, наклады- Рис. 27.15. Техника ручной репозиции при переломе Коллиса: ■ положение руки при вправлении перелома; б, в, г — этапы вправления перелома; д — гипсовая лонгета после вправления 297 вают глубокую тыльную гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети предплечья на 4—5 нед с фиксацией I пястно-фалангового сустава. Тягу прекращают после застывания гипса. При затрудненной репозиции или вторичном смещении тыльную гипсовую лонгету можно сначала (на 2— 3 нед) наложить в положении умеренного ладонного сгибания кисти. В таких случаях через 2 — 3 нед повязку снимают, кисть осторожно выводят в положение умеренного тыльного сгибания и фиксируют предплечье новой гипсовой повязкой до общего срока 5 — 6 нед. Для предупреждения неврологических и сосудистых расстройств за больным необходимо наблюдать 12 ч. Техника ручной репозиции отломков лучевой кости при переломе Смита. Положение больного идентично положению, которое было определено во время репозиции отломков при переломе Коллиса. Так же вначале проводят вытяжение предплечья вдоль его оси, кисти придают положение локтевого отведения. При смещении дистального отломка в ладонном направлении кисть, не прекращая вытяжения, переводят в положение тыльного сгибания, одновременно хирург большими пальцами надавливает на дистальный отломок, смещая его в тыльную и локтевую сторону. Гипсовую лонгету накладывают от основания пальцев до верхней трети предплечья в положении умеренного тыль 298 Рис. 27.16. Алгоритм лечения переломов лучевой кости в типичном месте ного сгибания кисти. Тягу прекращают после затвердевания гипса. Дальнейшее ведение такое же, так и при переломе Коллиса. Оперативное лечение показано при неудовлетворительном результате репозиции, вторичном смещении, а также некоторых внутрисуставных переломах со значительным разрушением суставных поверхностей (особенно — типа 23-С2 или 23-C3). В ряде случаев удовлетворительного результата удается добиться с помощью дистракци- онного аппарата с проведением спиц на уровнях пястных костей и границы средней и нижней трети предплечья. В последнее время все чаще применяют открытую репозицию и погружной остеосинтез специальными пластинами. Алгоритм лечения переломов лучевой кости в типичном месте представлен на рис. 27.16. Осложнения переломов костей предплечья. После внутрисуставных переломов возможно развитие посттравма- тического остеопороза лучезапястного сустава, а также постиммобилиза- ционных контрактур. Весьма опасно развитие нейротро- фических нарушений, получивших название «синдром Зудека» (чаще может встречаться после переломов Коллиса). Этот синдром проявляется «тугим отеком» пальцев и кисти; кожа на тыле кисти истончена, лоснится, иногда синюшна. Движения пальцев и кисти ограничены, болезненны. На рентгенограмме определяется неравномерный («пятнистый») остеопороз. Синдром Зудека трудно поддается лечению, при его развитии назначают новокаиновые блокады, витамино- и гормонотерапию, прозерин, тиреокальцитонин, физиотерапевтическое лечение. Глава 28 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ Переломы костей кисти — относительно частое повреждение. Спецификой повреждений кисти вообще и переломов ее костей в частности объясняется то, что для их лечения организованы специализированные отделения патологии кисти, имеющие специальное оснащение и подготовленный персонал. Анатомо-биомеханические особенности. В скелете кисти выделяют кости запястья, пястные кости и фаланги пальцев. Несмотря на хорошее кровоснабжение кисти, при некоторых повреждениях костей их питание может быть в значительной степени нарушено. Сле дует упомянуть в первую очередь ладьевидную кость. При переломе ее шейки’ концы отломков находятся в гиповаскулярных условиях, так как на этом уровне заканчивается разветвление обеих артерий, входящих в кость с противоположных сторон. При некоторых анатомических вариантах кровоснабжения ладьевидной кости дистальный отломок ее может находиться в аваскулярных условиях. Такие особенности кровоснабжения приводят к замедленной консолидации переломов ладьевидной кости или даже к ее асептическому некрозу. Вторичное смещение отломков костей под напряжением мышц приво- 299 Рис. 28.1. Оси согнутых II—V пальцев в норме пересекаются на границе полулунной и ладьевидной костей дит к типичным деформациям. Это касается, главным образом, переломов диафазов пястных костей и фаланг, а также внутрисуставного перелома основания I пястной кости. Основные движения пальцев — это функция захвата и противопоставления. При сгибании II—V пальцев продолжения их осей в норме пересекаются между полулунной и ладьевидной костями (рис. 28.1). При неустра- ненном ротационном смещении пястных костей или фаланг (основной и средней) это взаимоотношение меняется, что приводит к нарушению основных функций кисти. Неблагоприятно сказывается на функции пальцев и нарушение дуги, образованной головками пястных костей, что может быть результатом неустраненного смещения переломов пястных костей, следствием операции и т.д. Функция сгибания пальца резко нарушается при неустраненном тыльном смещении переломов фаланг пальцев. Одной из важнейших предпосылок сохранения функции кисти является полное анатомическое восстановление сломанной кости. Классификация. Существующие классификации переломов костей кисти многообразны и сложны. Здесь уместно классифицировать наиболее частые повреждения костей по локализации, объединяя их в три основные группы переломов: костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев. Догоспитальная помощь. При подозрении на перелом костей кисти проводят иммобилизацию лестничной проволочной шиной или подручными средствами от верхней трети предплечья до кончиков пальцев. Обезболивание — введение анальгетиков. Окончательная диагностика и лечение должны осуществляться знакомым с особенностями повреждений кисти специалистом, который и определяет необходимость стационарного или возможность амбулаторного лечения.
Эти повреждения нередко своевременно не диагностируют и трактуют как «растяжение связок». С улучшением диагностики растет число случаев выявления переломов костей запястья (от 2 до 5 % переломов кисти). Чаще всего встречаются переломы ладьевидной кости, реже — полулунной и еще реже — остальных костей запястья.
Механизм травмы — падение на вытянутую кисть или прямой удар по ее ладонной поверхности. Ладьевидная кость сдавливается между лучевой костью и поверхностью опоры и как бы «переразгибается» к тылу. Перелом возникает, как правило, в области бугорка и в месте наибольшего сужения тела ладьевидной кости (рис. 28.2). Диагностика бывает запоздалой, так как многие пострадавшие обращают- ся к врачу не сразу после травмы. Клиническая картина развивается постепенно: припухлость проксимальнее основания I] пястной кости в области лучезапястного сустава (особенно в области «анатомической табакерки»), ограничение объема активных и пассивных движений из-за болей в лучезапястном суставе (особенно в тыльно-лучевом направлении). Нагрузка по оси I и II пальцев болезненна. Характерна резкая боль при непосредственном давлении на ладьевидную кость в области «анатомической табакерки», невозможно полное сжатие кисти в кулак. При опоре кисти ладонным возвышением I пальца о стол выявляется болезненность в области ладьевидной кости. перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||