Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Радиологическое исследование. Окончательный диагноз помогает поставить анализ рентгенограмм, выполненных в трех проекциях: переднезадней (прямой), боковой и косой (3/4). Если при выраженной клинической картине непосредственно после травмы рентгенологически обнаружить Рис. 28.2. Переломы ладьевидной кости: 1,2— отломки при переломе тела ладьевидной кости; 3 — перелом бугорка Рис. 28.3. Гипсовая «пистолетная» повязка при переломе ладьевидной кости Рис. 28.4. Операция костной пластики при ложном суставе ладьевидной кости: а — кожный разрез; б — просверливание каналов; в — введение трансплантата 301 Рис. 28.5. Алгоритм диагностики и лечения свежих переломов ладьевидной кости перелом не удается, нужно повторить исследование через 7—10 сут, когда в зоне перелома наступает резорбция кости, или прибегнуть к таким исследованиям как КТ и МРТ. Лечение. При п е р е л о м е бугорка оба фрагмента кости имеют достаточно хорошее кровоснабжение. Лечение переломов в области бугорка ладьевидной кости заключается в иммобилизации кисти гипсовой повязкой на 3 — 6 нед в положении отве дения I пальца — «пистолетная повязка» (рис. 28.3). При переломе тела и нижней трети ладьевидной кости со смещением отломков репозиция после обезболивания заключается в вытяжении за кисть с противотягой за плечо и последующим давлением на ладьевидную кость в области «анатомической табакерки». После репозиции отломки фиксируют тыльной гипсовой лонгетно-циркулярной «писто- Г летной» повязкой от основания пальцев до верхней трети предплечья в положении легкого тыльного разгиба- | ния (150—160°) и небольшого лучевого отведения кисти. Особенности кровоснабжения ладьевидной кости обусловливают неблагоприятные условия для сращения, поэтому необходима длительная иммобилизация (10— 12 нед). При ложном суставе ладьевидной кости чаще прибегают к операции костной пластики (рис. 28.4), остеосинтезу компрессирующим винтом с туннелизацией. В ряде случаев асептического некроза прибегают к эндопротезированию ладьевидной кости. Алгоритм диагностики и лечения переломов ладьевидной кости представлен на рис. 28.5.
Механизм травмы — падение на кисть, отведенную в локтевую сторону. Нередко перелом сочетается с вывихом. Переломы полулунной кости встречаются гораздо реже переломов ладьевидной кости. Диагностика. В середине лучезапястного сустава на тыльной поверхности определяют ограниченную припухлость. При сжатии кисти в кулак на ладонной поверхности лучезапястного сустава на уровне III пястной кости над лучевой костью определяют за- падение. Движения кисти, особенно разгибание, болезненны. При давлении на полулунную кость выявляют болезненность, нагрузка по оси III и IV пальцев болезненна в области полулунной кости. Радиологическое исследование. Рентгенограммы, выполненные в двух проекциях, позволяют распознать характер повреждения полулунной кости. Лечение. Краевые переломы и переломы без смещения отломков лечат консервативно, накладывая лонтетно-циркулярную гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети предплечья на 6—10 нед. При переломах со смещением отломков возможны следующие варианты:
При ложных суставах и асептическом некрозе полулунной кости показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с остеосинтезом шурупами, артродез отломков с соседними костями, удаление полулунной кости с ее эндопротезированием.
Встречаются редко. Смещения отломков, как правило, не наблюдается. При лечении этих повреждений на кисть и предплечье накладывают гипсовую повязку на 4 — 5 нед при переломах трехгранной кости, 2,5—4 нед — гороховидной, большой и малой многоугольных и других костей запястья. С первых дней назначают ЛФК для пальцев кисти. Трудоспособность восстанавливается через 4 — 8 нед. Осложнения переломов костей запястья. Наиболее частое осложнение — невропатия срединного или локтевого нервов. Поздно начатое лечение может привести к замедленной консолидации, несращению и даже асептическому 303 некрозу костных отломков. Даже после правильного лечения в силу анатомических особенностей может развиться асептический некроз фрагмента кости, особенно после переломов ладьевидной кости. Результатом перелома костей запястья может быть посттравматический остеопороз.
Перелом пястных костей — довольно частая травма. Различают переломы метаэпифизов (наиболее частым повреждением является перелом основания I пястной кости) и переломы диафизов пястных костей (рис. 28.6).
Классификация. Различают внутрисуставные переломы: переломо- вывих Беннета (продольный перелом ладонно-локтевого края основания I пястной кости, когда осколок в виде треугольной пирамиды удерживается на месте связками, а пястная кость под воздействием длинной отводящей мышцы и разгибателей пальца смещается в проксимальном направлении) и многооскольчатый перелом (Роланда). Механизм травмы — прямой удар по основанию I пястной кости, падение на выпрямленный [ палец в состоянии его приведения. Рис. 28.6. Механизм травмы и виды переломов I пястной кости: а — нагрузка по оси I пальца; б — удар по пястным костям; в — перелом Беннета; г — перелом Роланда; <3 — поперечный перелом диафиза; е — косой перелом диафиза 304 Диагностика. Область пястно-запястного сустава деформирована и отечна. Контуры «анатомической табакерки» сглажены. I палец приведен и несколько согнут, укорочен. Деформация возникает за счет смещенных отломков. Активные и пассивные движения ограничены из-за выраженной болезненности. Пальпация области сустава, нагрузка по оси I пальца и перкуссия основания I пястной кости болезненны. Ведущий признак переломовыви- хаБеннета— симптом «соскальзывания на санях»: при надавливании в дистальном направлении на выступающее основание I пястной кости в области «анатомической табакерки» выбухание исчезает, пястная кость вправляется, но после прекращения давления вновь смещается («соскальзывает, как на санях») проксимально. Радиологическое исследование. Характер перелома и смещения отломков уточняют по рентгенограммам в двух проекциях. Лечение. Даже небольшое смещение отломков при переломе Бенне- т а должно быть устранено. Репозицию проводят в первые часы или максимально — до 3 сут после травмы (до появления мышечной контрактуры) под местной анестезией (5 мл 2 % раствора новокаина или 10—15 мл 1 % раствора в область повреждения). Хирург одной рукой захватывает лучезапястный сустав больного так, чтобы его I палец находился на пястно-запястном суставе, поддавливая его в Рис. 28.7. Лечение переломовывиха Беннета: а — репозиция скелетным вытяжением за концевую фалангу; б — остеосинтез I пястной кости спицей; в — принцип закрытой репозиции; г — диафиксация двумя спицами 305 локтевом направлении. Другой рукой, захватив I палец больного, хирург осуществляет сильное вытяжение и максимальное отведение его в лучевую сторону. Накладываемая после репозиции гипсовая «пистолетная» повязка должна быть хорошо отмоделиро- вана, особенно у основания [ пястной кости. Для профилактики весьма вероятного вторичного смещения прибегают к такому приему. Продолжая вытяжение по оси пястной кости, надавливают на ее основание в области «анатомической табакерки» через гипсовую повязку до ее затвердения так, чтобы образовалось вдавление на гипсе. Результат ручной репозиции контролируют рентгенологически. При обнаружении вторичного смещения отломков накладывают скелетное вытяжение на специальной шине до 3 нед с последующей иммобилизацией еще на 1 — 3 нед (рис. 28.7, а). После снятия гипсовой повязки назначают ЛФК, массаж, ванны. Трудоспособность восстанавливается через 6 — 8 нед. При невозможности удержать репо- нированные отломки проводят остеосинтез или диафиксацию одной — двумя спицами; при невозможности закрытой репозиции — открытую репозицию и остеосинтез (рис. 28.7, б, в). При внутрисуставном много о с- кольчатом переломе Ролан- д а неудачные попытки репозиции отломков являются показанием к операции артродеза в функционально выгодном положении I пальца.
Механизм травмы чаще всего прямой (удар молотком, палкой и т.д.), реже — непрямой. При переломах тела пястных костей нередко наблюдается вторичное смещение отломков под углом, открытым в ладонную сторо ну, обусловленное тягой межкостных и червеобразных мышц (рис. 28.8, а). Диагностика. Выражена припухлость тыльной поверхности кисти. Над проекцией переломов нередко обнаруживается кровоизлияние. Пальпаторно определяют вершины углов, образованные смещенными отломками пястных костей: здесь же отмечается болезненность. Нагрузка по оси пястных костей вызывает усиление болей в месте перелома. Активные и пассивные движения пальцев ограничены из- за болей. Радиологическое исследование. Рентгенография кисти в двух проекциях позволяет уточнить диагноз. Лечение. При переломах пястных костей без смещения требуется иммобилизация гипсовой лонгетой от середины пальцев до верхней трети предплечья на 4— 5 нед. Переломы со смещением репонируют под местной анестезией одновременным давлением на вершину угла, образованного смещенными отломками, в ладонном направлении и головку пястной кости в противоположном направлении при вытяжении вдоль' ее оси. После репозиции накладывают гипсовую лонгету (тыльную или ладонную) от Рис. 28.8. Схема типичного смещения при переломе диафизов пястных (о) и основных (б) фаланг пальцев кисти 306 середины пальцев до верхней трети предплечья. Иммобилизацию продолжают 4—5 нед, после чего назначают ЛФК, массаж и ванны. Трудоспособность восстанавливается через 5— 6 нед. При неэффективности закрытой репозиции показана открытая репозиция отломков с остеосинтезом спицами, пластиной или винтами.
Эта группа переломов требует пристального внимания при диагностике и лечении, так как полноценность кисти определяется прежде всего нормальной функцией пальцев. Механизм травмы чаще прямой, реже — непрямой. Под действием травмирующей силы и при сокращении червеобразных и межкостных мышц обычно возникает типичное смещение отломков фаланги под углом, открытым в тыльную сторону (рис. 28.8, б). Диагностика. При переломе фаланг пальцев со смещением отломков отмечают деформацию, укорочение пальца, разлитую отечность поврежденного пальца, подкожную гематому. Пальпация выявляет костный выступ на ладонной поверхности и локальную болезненность. Нагрузка вдоль оси пальца болезненна в области перелома. На месте перелома определяется подвижность отломков. Движения пальца (особенно разгибание) ограничены из-за болезненности, Радиологическая диагностика. Рентгенограммы в двух проекциях позволяют определить характер перелома и смещения отломков. Лечение. Репозицию отломков проводят под местной или проводниковой анестезией. При постоянном ручном вытяжении по оси пальца давлением с ладонной поверхности на вер шину угла, образованного сместившимися отломками, исправляют угловую деформацию (рис. 28.9), после чего фиксируют палец в функционально выгодном положении, накладывая гипсовую повязку от кончиков пальцев до нижней трети предплечья, а при переломе ногтевой фаланги — до основания пальца. Гипсовая фиксация, особенно косых или внутрисуставных переломов фаланг пальцев, не всегда предохраняет от вторичного смещения отломков. При неудавшейся одномоментной репозиции перелома фаланг пальцев можно использовать вытяжение или выполнить остеосинтез тонкой спицей или специальной пластиной. После операции показана гипсовая иммобилизация на 4—5 нед: спицы удаляют через 3 — 4 нед. После снятия гипсовой лонгеты назначают ЛФК и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 6 — 8 нед. Алгоритм диагностики и лечения диафизарных переломов пястных костей и фаланг пальцев представлен на рис. 28.10.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |