Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
ABC Рис. 29.14. Типы переломов диафиза бедра (32) по УКП: А — простой; В — клиновидный; С — сложный Механизм травмы. Так же, как и при других диафизарных переломах, диафизарные повреждения бедра возможны при разных вариантах прямого и непрямого механизмов травмы. Направлением и точкой приложения травмирующего фактора определяется характер и уровень перелома. Диагностика. Болевой синдром резко выражен. Часто переломы диафиза бедра сопровождаются шоком, развивающимся вследствие как боли, так и кровопотери. Диагноз строится на выявлении достоверных и вероятных признаков перелома и затруднений не вызывает. Характерны резкое нарушение функции, боль на уровне перелома. Увеличение окружности бедра, обусловленное гематомой и смещением отломков. Деформация определяется уровнем перелома. Так, для перелома в верхней трети типична деформация в виде «галифе». Отмечается патологическая подвижность на протяжении диафиза. Здесь же иногда пальпируется конец одного из отломков. При переломе со смещением возникает абсолютное укорочение бедра. Определение костной крепитации, осо- 324 бенно до анестезии перелома, противопоказано из-за опасности развития или усугубления шока. Так как при переломе бедра, особенно в нижней трети возможно повреждение магистральных сосудов, необходимо оценить состояние кровоснабжения дистального отдела конечности (цвет кожи, пульс и т.д.). Радиологическое исследование. Рентгенография в передней и боковой проекциях с захватом ближайшего сустава позволяет оценить характер перелома. Необходимости в других радиологических исследованиях обычно нет. Догоспитальная помощь. Обязательным является проведение противошоковых мероприятий (обезболивание, иммобилизация, инфузионная терапия). В условиях недостаточной стерильности лучше отказаться от местной анестезии перелома в пользу лечебного наркоза или введения анальгетиков. При развитии шока — инфузионная терапия. Иммобилизация шинами должна включать, кроме поврежденной ноги, фиксацию тазового пояса. Шинирование проводят обязательно на фоне обезболивания. Накладывают шину Дитерихса. При ее отсутствии иммобилизацию проводят с помощью комбинации лестничных шин или подручными средствами. Лечение. Гипсовая повязка как самостоятельный метод лечения перелома диафиза бедра, как правило, не применяется. Скелетное вытяжение может быть использовано как самостоятельный метод консервативного лечения или, чаще всего, как вспомогательный в процессе подготовки к операции. Вытяжение проводят за бугристость большеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на стандартной шине Беллера. При переломе в верхней трети диафиза бедра ноге при дают положение отведения. Если при переломах в средней трети нет наружного смещения проксимального отломка, конечность укладывают на вытяжение без отведения. Особенности лечения скелетным вытяжением перелома диафиза бедра в нижней трети сводятся к следующему:
Иногда возникает необходимость для репозиции отломков применять дополнительные боковые или переднезадние тяги мягкой петлей. Через
Наиболее оправдан такой метод лечения при простых переломах (тип А) с длинной плоскостью винтообразного или косого перелома, также при многооскольчатых переломах типа В и С без смещения или в случае достижения хорошей репозиции отломков на вытяжении. Вместе с тем консервативное лечение переломов диафиза бедра 325 требует длительного постельного режима, продолжительной неподвижности суставов (развиваются контрактуры и мышечные атрофии), а в ряде случаев — и последующего ношения громоздкого внешнего фиксатора. Это заставляет все чаще отказываться от консервативного лечения в пользу разных вариантов остеосинтеза в в ранние сроки. Оперативное лечение проводят по общим абсолютным и относительным показаниям. Одним из показаний является необходимость ранней активизации больных (например, у пожилых и ослабленных пациентов, при политравме и т.д.). Наименее травматичный метод — внеочаговая фиксация стержневым аппаратом, которая позволяет активизировать стариков в постели и тем самым спасти им жизнь. Этот метод фиксации наиболее предпочтителен и при политравме, когда более объемные вмешательства представляют опасность для жизни. Для остеосинтеза подвертельного или надмыщелкового переломов чаще пользуются угловой пластиной или динамическим винтом DCS с наклад кой. При переломе в средней трети проводят экстрамедуллярный остеосинтез пластиной или интрамедулляр- ный остеосинтез штифтом. Возможна также фиксация с помошью стержневого аппарата (рис. 29.15). Стабильному остеосинтезу перелома диафиза штифтом препятствует неравномерная ширина костномозгового канала, имеющего форму песочных часов. Штифт плотно прилегает к стенкам этого канала только в месте его максимального сужения. Если уровень перелома не соответствует месту сужения костномозгового канала, между отломками возможны ротационные и качательные движения. Чтобы обеспечить стабильный остеосинтез такого перелома, перед введением штифта рассверливают костномозговой канал до его размеров на уровне перелома. Вводят штифт соответствующего диаметра. Для стабильного интрамедул- лярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала можно пользоваться штифтами с проксимальным и дистальным блокированием. После стабильного остеосинтеза внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой не применяют. С первых дней после Рис. 29.15. Варианты остеосинтеза переломов диафиза бедра: а — угловой пластиной; б — динамическим винтом с накладкой; в — пластиной; г — штифтом; д — штифтом с блокированием; е — внеочаговый остеосинтез стержневым аппаратом 326 операции разрешают ходьбу на костылях с дозированной нагрузкой на ногу. Полную нагрузку разрешают в зависимости от характера перелома и вида фиксатора — раньше всего полная нагрузка возможна при использовании интрамедуллярного штифта с блокированием. Осложнения. Ложные суставы встречаются редко. Значительно чаще отмечают замедленную консолидацию, переломы имплантатов, деформация на уровне переломов, контрактуры. После операции возможны гнойные осложнения. При проведении спицы скелетного вытяжения за верхний метафиз большеберцовой кости возможно повреждение малоберцового нерва. Проведение спицы в направлении снаружи внутрь сводит возможность такого осложнения до минимума. Возможно развитие контрактуры в коленном суставе, особенно после переломов в нижней трети бедренной кости. Основной способ профилактики контрактур — ранняя активизация больных, выбор метода лечения, позволяющего начать движения в суставе с первых дней после травмы. Глава 30 ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Коленный сустав (рис. 30.1) самый крупный и состоит из трех суставных поверхностей с общей суставной полостью: между латеральными мыщелками бедра и большеберцовой кости, между медиальными мыщелками и между надколенником и бедренной костью (пателло-феморальный сустав). Несоответствие суставных поверхностей мыщелков бедра и большеберцовой кости компенсируется находящимися между ними менисками — клиновидными волокнисто-хрящевыми дисками полулунной формы. Наружным толстым краем каждый мениск прикрепляется к суставной капсуле, а тонкий внутренний их край свободен, причем медиальный мениск более фиксирован, чем наружный, так как тесно связан с капсулой сустава, а волокна медиальной головки четырехглавой мышцы бедра вплетаются в медиальный отдел капсулы. Наружный мениск более подвижен, чем обуслов лена меньшая частота его повреждений (разрывов). В 2— 15 % случаев как вариант анатомического развития встречается «дискоидный» наружный мениск, покрывающий практически всю латеральную поверхность большеберцовой кости. Такое строение мениска предрасполагает к развитию его дегенеративных изменений и более частым разрывам. Четырехглавая мышца бедра, ее сухожилие, надколенник с поддерживающими его связками и связка надколенника, прикрепляющаяся к бугристости большеберцовой кости, являются разгибательным аппаратом коленного сустава. С латеральной и медиальной сторон коленный сустав поддерживают соответственно малоберцовая (наружная) и большеберцовая (внутренняя) коллатеральные связки. Малоберцовая коллатеральная связка (МКС) напряжена в положении максимального разгибания и наружной ротации голени. При сгибании в коленном суставе связка расслабляет- 327 Рис. 30.1. Коленный сустав: 1 — малоберцовая коллатеральная связка; 2 — наружный мениск; 3 — передняя крестообразная связка; 4 — задняя крестообразная связка; 5 — большеберцовая коллатеральная связка; 6 — внутренний мениск; 7 — разгибательный аппарат коленного сустава (7а — четырехглавая мышца, 76 — надколенник, 7в — связка надколенника); 8 — верхний заворот ся. Большеберцовая коллатеральная связка (БКС) состоит из двух пучков: передние ее волокна натягиваются при сгибании, а более мощные задние — при разгибании голени. Две крестообразные связки коленного сустава образуют опору в сагиттальной плоскости. Передняя крестообразная связка (ПКС) прикрепляется к ямке впереди меж- мыщелкового возвышения большеберцовой кости и идет назад и вверх к латеральной поверхности медиального мыщелка бедра. Задняя крестообразная связка (ЗКС) расположена кзади от ПКС и идет от задней поверхности проксимального конца большеберцовой кости к медиальному мыщелку бедра. ПКС препятствует чрезмерному движению голени вперед, а вместе с БКС и ЗКС препятствует боковой подвижности и ротации голени в коленном суставе. ЗКС вместе с ПКС ограничивает гиперэкстензию в коленном суставе. При вертикальном положении тела (стоя на прямых ногах) напряжены обе крестообразные связки, коллатеральные большеберцовая и малоберцовая связки и четырехглавая мышца бедра, что обеспечивает стабильность коленного сустава. Если выпадает один из указанных компонентов, то нарушаются нормальная стабильность и механизм движений коленного сустава. Помимо механической функции, крестообразные связки играют важную роль в формировании проприопептив- ной чувствительности, так как покрыты синовиальной оболочкой, богатой нервными окончаниями. Синовиальная капсула коленного сустава — самая обширная во всем теле человека. Она образует несколько заворотов, самым крупным из которых является верхний заворот, простирающийся над верхушкой надколенника более чем на 6 см. Стабильность коленному суставу придают практически все его компоненты, среди которых выделяют пассивные (кости, синовиальная капсула), относительно пассивные (менис- 328 ки, связки) и активные (мышцы и их сухожилия) стабилизаторы. При этом помимо стабилизации, все они выполняют еще крайне важную задачу сенсорного обеспечения биомеханики коленного сустава. | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
