Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Классификация и механизм травмы. Средний отдел стопы (предплюсна) наименее подвижен. Типично сочетание переломов нескольких костей с 383 вывихами. Чаще всего отмечаются переломы ладьевидной и первой клиновидной костей. Переломы кубовидной и клиновидных костей обычно встречаются в сочетании и в основном являются результатом прямого механизма травмы. ^Значительное смещение отломков для этой группы переломов не характерно, но прочность сводов стопы нарушается, что обязательно должно учитываться при лечении. Диагностика. Отмечают резкие боли и припухлость над пораженной областью. Максимальная пальпатор- ная болезненность определяется в проекции сломанной кости. Болезненны ротационные и боковые движения стопы. Радиологическое исследование. Обычно достаточно выполнения рентгенограмм в стандартных проекциях (важно хорошо знать рентгеноанато- мию этого отдела!), но в отдельных случаях необходимо выполнение сравнительных снимков и снимков в дополнительных проекциях. Лечение. При переломах ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей без смещения или с незначительным смещением лечение консервативное: накладывают гипсовый сапожок с хорошо отмоделированным сводом стопы на 6 — 7 нед. После снятия гипсовой повязки рекомендуют ношение супинатора 6 — 8 мес. Переломы со смещением и невпра- вимые переломовывихи нуждаются в открытой репозиции и погружном металлоостеосинтезе.
Механизм травмы, как правило, прямой (удар или падение груза на передний отдел стопы). Для изолированных переломов плюсневых костей большое смещение не характерно, тогда как множественные переломы часто сопровождаются значительным смещением костных отломков. Диагностика. Отмечают боль и отек в области тыла стопы. Осевая нагрузка на плюсневые кости и локальная пальпация в месте перелома болезненны. Определяется симптом Якобсона — усиление болей в месте перелома при надавливании на головку плюсневой кости. Радиологическое исследование. Рентгенограммы в двух проекциях являются достаточными. Лечение. Переломы плюсневых костей без смещения лечат консервативно с помощью гипсовой повязки, накладываемой до нижней трети голени на 4 —6 нед. Переломы со значительным смещением можно лечить методом скелетного въипяжения на раме Черкес-Заде с тракцией за ногтевые фаланги соответствующих пальцев. Рама прикрепляется к гипсовой повязке (рис. 33.8). Вытяжение снимают через 3 — 4 нед. Рис. 33.8. Лечение переломов плюсневых костей вытяжением на шине Черкес-Заде В случае безуспешности закрытой ручной репозиции и скелетного вытяжения прибегают к оперативному j лечению. Для открытой фиксации при- | меняются спицы, стержни Богданова, ] проволочные швы, накостные плас- \ тины и конструкции из никелида ти- j тана с памятью формы. 1 384 Глава 34 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА Повреждения таза и тазовых органов относятся к категории наиболее тяжелых травм. Частота переломов костей таза по отношению к общему числу травм колеблется от 5 до 15%. Сложность топографо-анатомических соотношений области таза — глубокое расположение большей части костного каркаса под мощными мышечными массивами — создает объективные трудности для диагностики и лечения повреждений данной локализации. Так, топическая диагностика повреждения костей и соединений таза представляет значительные трудности, о чем свидетельствует частота расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов, которая составляет 42 —54 %. Смертность при переломах костей таза остается высокой (до 10 %), а летальность при сочетанных и множественных повреждениях, включающих повреждения таза, составляет 60 — 80%, причем причина смертности более чем половины пострадавших — шок. В 93 % случаев пострадавшие с переломами костей таза при поступлении в клинику находятся в состоянии компенсированного или декомпенси- рованного шока. При закрытых повреждениях таза в 25 —30 % возникают массивные кровотечения в окружающие ткани, превышающие 2,5 л. В 25 —45 % случаев переломы костей таза сочетаются с повреждениями других костей или внутренних органов. Анатомо-биомеханические особенности. Обе тазовые, или безымянные, кости, соединяясь одна с другой и крестцом, образуют костное кольцо — таз, которое служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями и вместе с тем окружа ет полость, содержащую внутренности (защита органов таза). Тазовое кольцо может быть разделено на два полукольца относительно вертлужной впадины — заднее и переднее. Заднее полукольцо рас- j юлагастся ) юзади суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает крестец, крестцово-подвздошные „суставы со связками и задний отдел подвздошной кости. Эта нагружаемая часть тазового кольца обеспечивает передачу нагрузки вдоль оси скелета на нижние конечности. Переднее полукольцо расположено кпереди от суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает ветви лонных костей и симфиз. Стабильность тазового кольца зависит прежде всего от заднего, несущего массу тела, крестцово-подвздошного комплекса, который включаеткре- стцово-цодвздошное сочленение и основные крестцово-подвздошные, крестцово-бугорнью и крестцово-остистые связки, а также мышцы и фасции тазового дна. Прочные дорсальные крестцово-подвзошные связки поддерживают нормальное положение крестца в тазовом кольце. Крестцовоостистые связки противостоят наружной ротации тазового полукольца, тогда как крестцово-бугорковые связки противостоят ротационным силам в сагиттальной плоскости. Оценивая степень стабильности при повреждениях таза, необходимо помимо целости костей, обязательно учитывать состояние связочного поддерживающего комплекса. Главными силами, действующими на тазовое кольцо, являются ротация 13 Кавалерский 385
переломы (одно- или двусторонние переломы ветвей лонной кости). Несмотря на перелом сразу двух костей, целость тазового кольца не нарушена, так как седалищные кости не повреждены. Переломы тишь. В. помимо нарушения целости переднего тазового полукольца (переломы лонных и седалищных костей, разрывы симфиза), могут сопровождаться неполным повреждением заднего полукольца с формированием ротационной нестабильности вокруг вертикальной, а также вокруг поперечной оси. При этих повреждениях нередко встречается функциональная блокада крестцово- подвздошного сустава. Переломы типа В1 («открытая книга») возникают под воздействием силы, направленной в сагиттальной плоскости с вращением кнаружи (типичная ситуация — таз сдавлен в переднезаднем направлении), что приводит к разрыву лонного сочленения и рота ционному смещению костей таза, ко- тбрыс «раскрываются» подобно книге. Если расхождение лонного сочленения меньше 2 — 2,5 см, то крестцово-подвздошный сустав не разорван, если симфиз «открыт» более чем на 2,5 см, имеет место разрыв крестцовоостистой и передней крестцовоподвздошной связок. Переломы типа В2 («закрытая книга») возникают под воздействием силы, направленной во фронтальной плоскости с вращением кнутри («латеральная» травма: типичная ситуация — таз сдавлен с боков), что приводит к повреждению крестцово-подвздошного комплекса с компрессионным переломом Тгередней части крестца и пе- релому лонной и седалищной костей на одноименной (B2J., односторонний тип) или на противоположной (В2Х.=- контралатеральный тип) стороне с внутренней ротацией таза, который «закрывается» подобно книге. Остающиеся при этом интактными Рис. 34.1. Типы переломов костей таза по УКП 387 связки тазового дна и диафрагма таза поддерживают вертикальную стабильность, препятствуя смещениям в этом направлении. Переломы типа С (ротационно и вертшШгЬ'ГОТШстабильные) обусловлены полным повреждением как переднего, так и заднего полуколец таза с разрывом тазовой диафрагмы и бывают как односторонними (С1), так и двусторонними (С2, СЗ). В других классификациях такиёГповреждения называют переломами типа Малъгеня (по фамилии описавшего их автора). Выраженная нестабильность приводит не только к ротационным смещениям, но и к вертикальному сдвигу: поврежденная половина таза смещается вверх (рис. 34.1). Пере л о м ы вертлужной впади ны (рис. 34.2) подразделяют на:
Наиболее тяжелыми являются переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Меха- низм этого перелома — боковое сдавление таза в области больших вертелов, осевая нагрузка на бедро или на- грузка (удар) на большойг вертел на стороне повреждения. Механизм переломов края вертлужной впадины — йа Груз ка по оси бедра. Таким образом, переломы вертлужной впадины встречаются только при непрямом механизме травмы.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||