33.1. Виды переломов
На долю переломов костей стопы, по литературным данным, приходится до 20 % от всех переломов костей.
Анатомо-биомеханические особенности. Стопа человека выполняет три основные функции — рессорную, балансировочную и толчковую, и образована 28 костями, которые участвуют в формировании более 40 суставов. Выделяют три отдела стопы (рис. 33.1):
а б
Рис. 33.1. Анатомические особенности стопы:
а — суставы и связки стопы (1 — сустав Лис- франка; 2 — Шопара); б — продольный и поперечный своды стопы
задний (таранная и пяточная кости), средний (ладьевидная, кубовидная и клиновидные кости) и передний (плюсневые кости и фаланги пальцев), а также таранно-предплюсневый сустав (Шопара) и плюснево-предплюсне- вый сустав (Лисфранка). Два свода стопы (продольный и поперечный) обеспечивают ее стабилизацию и амортизационную функцию. В суставах стопы возможны сгибание, разгибание, приведение, отведение, пронация и супинация.
Различают переломы таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной, клиновидных, плюсневых костей и фаланг пальцев. При переломах шейки и тела таранной кости в значительной степени нарушается ее кровоснабжение, что обусловливает частое развитие аваскулярных некрозов при переломах этой локализации.
Переломы таранной кости
Классификация. Различают переломы шейки, тела и заднего отростка таранной кости (рис. 33.2).
Механизм травмы — осевая нагрузка и резкая тыльная флексия стопы (например, падение с высоты на ноги или резкое торможение автомашины при упоре ступнями). При значительной осевой нагрузке на ногу таранная кость как бы «раздавливается» между большеберцовой и пяточной костями. Чрезмерное форсированное тыльное сгибание стопы приводит к перелому шейки. Эта локализация самая частая и составляет практически половину всех переломов таранной кости. Данный перелом может быть без смеще
Рис. 33.2. Переломы таранной кости:
1 — шейки; 2 — тела; 3 — заднего отростка
379
ния, с тыльным смещением головки таранной кости, а также с вывихом тела таранной кости кзади.
Диагностика. Голеностопный сустав увеличен в объеме, активные движения в нем ограничены или вообще невозможны из-за резкой боли. Возможна деформация в верхнем отделе стопы и в голеностопном суставе. Стопа принимает положение подошвенного сгибания. Характер деформации зависит от плоскости перелома и величины смещения отломков. Пальпация области голеностопного сустава болезненна. Максимальную болезненность выявляют при пальпации во время попытки воспроизведения тыльного сгибания. Резкую болезненность отмечают также при осевой нагрузке и при поколачивании по пятке.
Радиологическое исследование. Рентгенограммы выполняют в прямой и боковой проекциях. Наиболее информативна боковая проекция, на которой особое внимание следует уделить соотношению суставных поверхностей заднего отдела таранно-пяточного сочленения. В сомнительных (достаточно редких) случаях выполняется косая проекция при внутренней ротации стопы на 20°.
Догоспитальная помощь включает общее обезболивание (анальгетики) и наложение транспортной шины до верхней трети голени. Для иммобилизации можно использовать лестничные, пневматические или импровизированные шины. Введение анестетика в место перелома должно быть отложено до поступления больного в стационар или в травматологический пункт.
Лечение. При переломах заднего отростка накладывают гипсовую повязку или применяют тугое бинтование на 2 — 3 нед. В случаях переломов таранной кости без смещения предпочтительно консервативное лечение с иммобилизацией гипсовой повязкой
до верхней трети голени на 8 —10 нед. При переломах шейки таранной кости репозицию осуществляют вытяжением за стопу в положении крайнего эквинуса по оси голени с последующим выведением стопы в положение сгибания под углом 90°, срок гипсовой иммобилизации в таких случаях
—3,5 мес.
При лечении переломов и вывихов большое внимание должно уделяться восстановлению сводов стопы. Во время наложения гипсовой повязки свод стопы тщательно моделируют. Физиотерапевтическое лечение начинают, когда больной находится еще в гипсовой повязке. Главная задача механотерапии, массажа, ЛФК и физиотерапевтических процедур, проводимых после снятия гипсовой повязки, — восстановление движений в суставах стопы и формирование ее свода. Для профилактики посттравматического плоскостопия назначают ношение супинаторов на срок до одного года после травмы. В случаях неудачи закрытой репозиции необходимо прибегнуть к открытой репозиции и металлоостео- синтезу (см. рис. 32.3) в максимально ранние сроки (оптимально — в первые сутки).
Осложнения связаны с развитием аваскулярного некроза таранной кости или посттравматического артроза. Правильно выбранная тактика лечения (точная репозиция и надежная иммобилизация на весь срок сращения) позволяет избежать этих серьезных осложнений.
Переломы пяточной кости
Частота переломов пяточной кости составляет до 50 % всех переломов костей стопы и до 3 % переломов костей скелета.
Классификация. Характерной особенностью переломов пяточной кос-
380
Рис. 33.3. Переломы пяточной кости:
а — внесуставной краевой вертикальный; б — внесуставной краевой горизонтальный («утиный клюв»); в — внутрисуставной; г — компрессионный; д — многооскольчатый
ти является многообразие типов переломов и большое количество среди них внутрисуставных (до 93 %). Различают вне- и внутрисуставные переломы (с указанием анатомической их локализации и степени компрессии), а также многооскольчатые (раздробленные) переломы (рис. 33.3). Различают также переломы расколотые (с образованием костных осколков) и компрессионные с вдавлением (импрессией) губчатой кости.
Внесуставные переломы без смещения относят к легким повреждениям, внесуставные переломы со смещением и внутрисуставные переломы без смещения — к повреждениям средней тяжести, а внутрисуставные со смещением и многооскольчатые — к тяжелым.
Механизм травмы в подавляющем большинстве — прямой. Основная причина — j 1адснТ(с
сГвысоты на ноги.
Диагностика. Отмечают боль в области повреждения, выраженный отек
стопы. При легких и даже средней тяжести повреждениях пострадавшие иногда ходят, наступая на поврежденную ногу, однако нагрузка болезненна, а при более тяжелых переломах — невозможна. Для переломов пяточной кости характерны кровоподтеки" на боковых поверхностях пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Пальпаторно — болезненность по боковым поверхностям пяточной кости, а также с подошвенной стороны (что связано с размозжением амортизирующей подкожной клетчатки). Активные движения в голеностопном суставе резко ограничены, в подтаран- ном — невозможны.
При наличии смещения отмечают также:
вальгусную или варусную деформацию 'пяточной области, увеличение ее ширины;
уменьшение расстояния от вершины наружной лодыжки до подошвенной поверхности;
Рис. 33.4. Пяточно-таранный угол в норме (о) и при переломе пяточной кости со
смещением (б)
381
а
б
в
Рис. 33.5. Репозиция горизонтального перелома пяточного бугра по методу
Юмашева—Силина: о — место проведения спицы; б — репозиция; в — фиксация в гипсовой повязке
• уплощение продольного свода стопы и ее отечность.
Радиологическое исследование. Решающим методом обследования явля-
Рис. 33.6. Вытяжение при переломах пяточной кости: а — за фрагмент пяточной кости системой трех тяг по методу А. В. Каплана; б — за спицу, проведенную через мягкие ткани под ахиллово сухожилие по методу Г. С. Юмашева
ется рентгенография, которую выполняют в двух проекциях: стандартной .. боковой и аксиальной. Боковая рентгенограмма должна захватывать всю стопу до кончиков пальцев, так как по ней не только определяют наличие перелома и характер смещения отломков, но и оценивают заинтересованность подтаранного и пяточно-кубовидного суставов, а также изменение угла Белера (рис. 33.4). Аксиальная (тыльно-подошвенная) проекция дает информацию о боковом смещении бугра пяточной кости, состоянии задней части подтаранного сустава и поддерживающего отростка.
Догоспитальная помощь. Выполняют транспортную иммобилизацию лестничными шинами и транспортируют пострадавшего в стацио нар. Нсоб- ходимо полностью исключить нагрузку на поврежденную ногу.
Лечение. Безусловно, необходимо стремиться максимально восстановить все анатомические взаимоотношения в поврежденной зоне, однако основной задачей лечения при переломах пяточной кости является восстановление продольного свода стопы. Методы лечения подразделяют на консерватнв-' ные, полуактившле (скелетное вытяжение) и активные (оперативное лечение).
382
Рис. 33.7. Остеосинтез пяточной кости: а — винтами; б — моделируемой пластиной; в — спицевым аппаратом
Консервативное лечение. Функционшьный метод применяют при переломах без смещения. Он заключается в придании конечности возвышенного положения и ранних пассивных движениях стопой. Через 1.5— 2 нед (после спадения отека и купирования болевого синдрома) разрешают постепенно возрастающую дозированную нагрузку.
Закрытую репозицию осуществляют в зависимости от вида перелома и ха- рактера смещения. При проксимальном смещении костного отломка его низведение можно осуществить тягой за спицу, проведенную через этот фрагмент или непосредственно над ним и натянутую в скобе. После этого — иммобилизация гипсовой повязкой с хорошо отмоделирован н ым сводом стопы на 4—6 нед (рис. 33.5). Срок иммобилизаций Г—2 мес.
Скелетное вытяжение применяют при переломах пяточной кости со смещением. Спицу проводят через бугор пяточной кости, а при необходимости — и через большеберцовую кость с созданием тяги таким образом, чтобы бугор пяточной кости смещался книзу и кзади (рис. 33.6, а). Вытяжение можно осуществлять и за спицу, проведенную через мягкие ткани (кпереди от прикрепления ахиллова
сухожилия к пяточному бугру) по методу Г. С. Юмашева с соавт. (рис. 33.6, б). Вытяжение проводят в течение 3 — 4 нед, затем конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на
— 3 мес с момента травмы.
Оперативное лечение. «Открытые» методы подразумевают остеосинтез погружными фиксаторами (спицами, винтами, моделируемыми пластинами, костными трансплантатами). Хорошие результаты получены при использовании различных модификаций аппаратов внешней фиксации, с помощью которых устраняются смещения и появляется возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (рис. 33.7). Сроки фиксации в таких аппаратах составляют 1 — 2 мес. При тяжелых травмах (многоосколь- чатых внутрисуставных переломах), когда восстановление нормальных анатомических взаимоотношений невозможно, прибегают к операции первичного артродеза подтаранного сустава.
Переломы среднего отдела стопы
 перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |
Скачать 8.9 Mb.