Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Диагностика. В остром периоде травмы часто тяжелое общее состояние пострадавших, требующее проведения реанимационных и противошоковых мероприятий, не позволяет провести полноценное клиническое и инструментальное обследование. В таких случаях вопрос о повреждении таза решают исключительно с учетом клинических данных (в основном — осмотра и пальпации). Обращают внимание на асимметричность костных выступов газового кольца, наличие кровоизлияний в-мягких тканях (особенно характерны гематомы в области промежности при переломах переднего полукольца), боль npHj*Kypar> Рис. 34.2. Переломы вертлужной впадины: а — перелом края вертлужной впадины с вывихом бедра кзади; 6 ив — дна вертлужной впадины без смещения и со смещением головки бедра в полость таза (центральный вывих бедра) 388 ной попытке сдавливания или разведения крыльев подвздошных костей (симптомы «сводящей» и «разводящей» нагрузки), ширину лобкового симфиза. “Обширная забрюшинная гематома при переломах костей таза, поднимающаяся до околопочечной клетчатки, может обусловить напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины Гиде вдоабдомин ал ьн ы й с и н д р ом). В этих случаях перкутор- но может отмечаться притупление в отлогих местах живота, не перемещающееся при изменении положения тела (симп- том Джойса). Иногда клиническая кар- т й п а в н ут р и б р ю ш н о й катастрофы бывает настолько выражена, что приходится прибегать к диагностическому л а п а ро це нтсзу или д а- п ар о сjko п и и, а иногда и к диагностической лапаротомии. При травме таза повреждения каждой локализации имеют свои клинические проявления. Общая клиническая картина и, соответственно диагноз, определяются на основании совокупности признаков: ( • краевых повреждений; / • повреждений переднего полуколь ца таза;
Отрыв передневерхней о с_т.и. Отмечаются болезненность в области повреждения, локальная припухлость. Под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, отломок смещается книзу и кнаружи, благодаря чему создается ложное впечатление укорочения конечности (измерение проводится именно от передней верхней ости). В ряде случаев может быть выражен симптом «заднего хода» Лозинского: при попытке согнутьГбедро во время шага вперед возникает рез- кая боль в области перелома из-за напряжения прикрепляющихся к ости мышц. В то же время движение ногой назад вызывает значительно меньшую боль, поэтому больному комфортнее передвигаться спиной вперед. Отрыв передненижней ости. Жалобы на боли в паховой области. Активное сВТбанис бедра с использованием прямой мышцы бедра (например, при ходьбе) болезненно. Переломы бугристости седалищной кости сопровождаются болями, усиливающимися при сидении, а также при чрескожной ректальной пальпации седалищного бугра. Пальпация над областью крестцово-бугорковой связки при ректальном обследовании значительно усиливает боль. Сгибание бедра при разогнутом колене" оказывается болезненным, хотя при согнутом колене боль при таком движении не возникает. Перелом подвздошной кости с переходом на верхний отдел вертлужной впадины вызывает,боль в области крыла подвздошной кости, усиливающуюся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе на стороне повреждения. Давление на крыло подвздошной кости сопровождается значительной болью. Иногда определяются подвижность и костная крепитация. Под действием тяги мышц крыло подвздошной кости может смещаться вверх, что подтверждается укорочением расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости и нарушением линии Шумахера. Поперечный перелом крестца и копчика. Кроме болей в крестцовой области, отмечают затруднение и болезненность во время де 389 фекации, значительное усиление боли JIрилюп ыткс сесть. При осмотре припухлость в области повреждения, паль- паторно — локальная болезненность. При ректальном, исследовании надавливание на дистальный отломок в стороне от перелома вызывает резкую боль в области повреждения, иногда при этом выявляют патологическую подвижность дистального фрагмента крестца или копчика. Дистальный фрагмент крестца может сместиться кпереди и повредить крестцовые нервы с развивающимися вследствие этого недержанием мочи и потерей чувствительности в области ягодиц. Изолированные переломы ветви лонной или седалищной костей. Общее состояние обычно вполне удовлетворительное. Жалобы на боли в области-лобка (при переломе лонных костей) или в промежности (при переломе седалищных костей) на стороне повреждения. Боль усиливается при попытке движения ногой. Характерным является симптом Габая (при повороте со спины на бок пострадавший поддерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны; при повороте из бокового положения на спину — сохраняет это фиксированное положение обеих ног). Сближающая нагрузка на крылья подвздошных костей, а также пальпация лобка или седалищных бугров вызывают боль в области перелома. В ряде случаев пострадавший не может оторвать от опоры прямую ногу, но приподнятую конечность удерживает самостоятельно. Однако чаще больной не может ни оторвать от опоры прямую ногу, ни удержать ее в приподнятом положении. I Повреждения переднего ’полукольца таза с нарушением его непрерывности. Жалобы на боль в тазовой области, и про межности. Движение ног вызывает усиление болей; положение вынужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены — положение «лягушки» (симптом Волковича).. При переломе вблизи симфиза и его разрывах бедра сведены и слегка согнуты; попытка развести их вызывает резкую боль. Больной не может оторвать от опоры прямую ногу. Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна. Положительны симптомы сближающей и разводящей нагрузки на крылья подвздошных костей (усиливаются боли в области перелома). При разрыве симфиза с расхождением лонных костей иногда удается пропаль- пировать диастаз между ними. Повреждения заднего полукольца можно заподозрить по положению пострадавшего: больной несколько развернут на здоровый бок. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны. Отмечается локальная пальпатор- ная болезненность в области повреждения. При полных разрывах крестцово-подвздошного сочленения удается пропальпировать смещенный кзади край подвздошной кости. Травматический синдром кре стцб в о-п од взд о шно гсГ сустава («функциональная блокада»), Некоординированные движения или болевой мышечный спазм при ушибах пояснично-крестцовой области могут вызвать фиксацию сустава в крайнем физиологическом положении движения. Морфологическим субстратом данной блокады является ущемление капсульно-связочных мягкоткан- ных образований между суставными поверхностями крестцово-подвздошного сустава, что сопровождается четкой клинической картиной. «Функциональные блокады» часто сочетаются 390 с моно- и билокальными повреждениями переднего полукольца таза. При отсутствии лечения эти блокады являются причиной длительных болевых синдромов, в ряде случаев — с псев- докорешковой симптоматикой. В клинической практике такие повреждения встречаются значительно чаще, чем диагностируются. Среди основных признаков, позволяющих заподозрить функциональную блокаду в области крестцово-подвздошного сустава, можно выделить:
Повреждения с нарушением целостности переднего и заднего полуколец таза — наиболее тяжелое повреждение, чаще всего сопровождающееся шоком. Кроме болей в области переломов, отмечается резкое нарушение функции нижних конечностей. В первые часы после травмы появляются выраженные кровоподтеки в области мошонки, промежности и пупартовой связки. При осмотре можно отметить асимметрию таза со смещением одной из половин его вверх на 2—3 см, что определяют сравнением расстояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон (рис. 34.3). При сводящей или разводящей нагрузке на крылья подвздошных костей, кроме резкого усиления болей в области переломов, отмечается подвижность половины таза. Повреждения вертлужной впадины. В клинической картине доминируют боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функции, выраженное в разной степени. Характерно усиление боли при осевой нагрузке на бедро и при поколачива- нии по большому вертелу. Если перелом сочетается с вывихом бедра, то функция тазобедренного сустава нарушается значительно, и верхушка большого вертела стоит выше линии Розера— Нелатона. Нога принимает положение, характерное для вывиха. При цент- ральном вывихе бедра определяют западение большого вертела. Радиологическая диагностика. Основную информацию о характере повреждений можно получить с помощью обзорной рентгенограммы таза, выполненной строго в переднезадней проекции в положении лежа на спине с вытянутыми ногами. На такой рентгенограмме визуализируются в прямой проекции нижние поясничные позвонки, крестец и копчик, тазовые кости, крестцово-под Рис. 34.3. Измерение расстояния от мечевидного отростка грудины до передневерхних остей крыльев подвздошной кости 391 вздошные сочленения и симфиз, а также тазобедренные суставы с проксимальными отделами бедер. При правильной укладке исследуемого линия, проведенная через середину крестца и копчика, делит в норме полость таза пополам и проходит по центру симфиза. При оценке состояния лонного сочленения следует учитывать, что его ширина с возрастом меняется. Так, в 18 лет она равна 6 мм, а в дальнейшем уменьшается до 2 мм. В ряде случаев для выявления переломов требуются снимки в боковой проекции (например, для диагностики переломов крестца со смещением дистальнее крестцово-подвздошного сустава или при травмах копчика). При подозрении на перелом вертлужной впадины или его выявлении необходимо дополнительно выполнить рентгенологические исследования под углом 45° в так называемых косых проекциях (подвздошной и запирательной). Для более детального изучения кре- стцово-подвзошных суставов делают косые снимки (два симметричных для сравнения) с наклоном таза на 15 — 25° в сторону, противоположную снимаемой (или с наклоном центрального луча в эту же сторону). На обзорных рентгенограммах наблюдается смещение подвздошных костей и крестца в пределах физиологической подвижности крестцово-подвздошных сочленений (если на рентгенограммах в переднезадней проекции наблюдается смещение костных ориентиров более 6 мм, следует заподозрить полный разрыв связочного аппарата крестцово- подвздошного сустава). Компьютерная томография (КТ) таза после оценки рентгеновских снимков в большинстве случаев помогает еще более точно определить расположение линий перелома, особенно — при повреждениях вертлужной впадины. Целостную картину перелома создает объемная трехмерная реконструкция. С целью детализации повреждений мягкого остова таза и его сочленений можно использовать М Р Т или сцинтиграфию.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |