Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
410 Лечение переломов и вывихов шейных позвонков. Одномоментная ручная репозиция переломов и особенно вывихов таит угрозу повреждения спинного мозга, поэтому может проводиться только опытным специалистом после рентгенологического обследования и МРТ. Распространение получил метод вытяжения петлей Глиссона (рис. 35.14, о), однако при этом можно применять груз не более 3 кг, что достаточно только для фиксации вправленного позвонка. Для репозиции перелома или вывиха применяют скелетное вытяжение за теменные бугры (рПС:'357Г4, б, в), что позволяет использовать большие грузы для репозиции и легко регулировать направление тяги в зависимости от характера перелома. После достижения репозиции и рентгеновского контроля груз уменьшают до 3—4 кг. Через 5 — 7 дней вытяжение заменяют на торакокраниалъную Рис. 35.16. HALO-аппарат гипсовую повязку или ортез (рис. 35.15). Срок иммобилизации — до 4 мес. Для репозиции и фиксации верхнешейных позвонков и краниоверте- брального перехода может быть использован метод фиксации HALO-an- Рис. 35.17. Частичное удаление тела позвонка при переломовывихе: а — переломовывих шейного позвонка; б — рентгенограмма до операции; в, г — удаление части тела поврежденного позвонка; д — замещение дефекта трансплантатом; е — рентгенограмма в отдаленные сроки после операции (состоявшийся спондилодез) 411 Рис. 35.18. Пластина CSLP для фиксации шейных позвонков: а, б — рентгенограммы; в — пластина на муляже паратом (рис. 35.16), который оставляют до полного сращения перелома. Метод позволяет сразу после операции активизировать больных. Если консервативная репозиция не удается, а также при угрозе вторичного смещения или неврологических осложнений, может быть проведено оперативное лечение, заключающееся в дискэктомии, вправлении позвонка или резекции смещенного кзади тела позвонка (рис. 35.17). Для большей стабильности и ранней активизации пациентов эту операцию дополняют фиксацией специальной пластиной (рис. 35.18).
Механизм травмы. Переломы поперечных отростков позвонков происходят, как правило, в поясничном отделе при непрямом механизме травмы — от резкогонапряжения прикрепляющихся к отросткам квадратной и круглой большой поясничных мышц. Прямой механизм травмы (удар в область поперечных отростков) встречается реже. Сломанные отростки при напряжении мышц смешаются вниз и кнаружи. Диагностика. Обычно резко выражен болевой синдром. Боль_усилива- ется при поднимании прямых ног в положении лежа на спине, при этом пациент иногда не может оторвать от опоры пятку выпрямленной ноги. Активные наклоны в больную сторону и пассивные — в здоровую вызывают усиление болей. В i шравертебрал ы loii области -определяется пальпаторная болезненность на уровне повреждения. Радиологическая диагностика. На рентгенограмме в переднезадней проекции легко выявляется перелом. Линия его неровная и проходит в поперечном, косом или (очень редко) в горизонтальном направлении. Лечение. После обезболивания перелома 10 мл 0,5 % раствора новокаина больногоукпадывают на постель со щитом. Для расслабления поясничных мышц можно придать позу «лягушки»: бедра разведены, пятки сомкнуты, подГкблени положен валик. Проводят ЛФК, физиотерапию, массаж. Срок постельного режима — 2 — 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед. 412 Осложнения. При прямом механизме травмы следует обратить внимание на функцшо почекл-состав мочи (возможна" гематурия) для исключения ушиба почки.
Механизм травмы. Остистые отростки могут ломаться как при прямом (удар по области отростка), так n. iie- прямом (переразгибание или резкое сгибание позвоночника) механизме травмы (рис. 35.19). Возможен перелом сразу нескольких остистых отростков. Рис. 35.19. Перелом остистого отростка (перелом «землекопа») Диагностика. Отмечается локальная боль в области сломанного отростка, усиливающаяся при сгибании и разгибании позвоночника. Над поврежденным остистым отростком определяют припухлость, резкую болезненность при пальпации. Иногда пальпа- торно обнаруживают изменение расстояния между остистыми отростками, подвижность и смещение поврежденного отростка в сторону от средней линии. На рентгенограмме в боковой, проекции видна линия перелома. Лечение. В место перелома вводят по 5 мл 0,5 — 1 % раствора новокаина. При болях анестезию приходится повторять через 2 — 3 сут. Постельный режим назначают на 2—3 нед, трудоспособность восстанавливается через 3 — 5 нед.
Изолированные повреждения над- и межостистых связок чаще встречаются в шейном и поясничном отделах. Механизм травмы непрямой. Связки могут разрываться при резком сгибании позвоночника или раздавливаться соседними остистыми отростками при форсированном разгибании. Диагностика. При свежих изолированных повреждениях отмечается локальная боль в спине. Движения позвоночника болезненны, особенно нарушается его сгибание, которое иногда причиняет мучительную боль. При осмотре спины можно обнаружить выбухание за счет гематомы над областью поврежденных связок. Пальпация межостистых промежутков на уровне повреждения болезненна. При повреждении межостистых связок сильная болезненность выявляется при надавливании на межости- стый промежуток не по средней линии, а несколько сбоку от нее. Во время пальпации можно отметить некоторый дефект поврежденных связок, а при полном их разрыве палец почти свободно проникает между остистыми отростками. Расхождения остистых отростков при свежих изолированных разрывах связок, как правило, не бывает. В поздние сроки после травмы для повреждения меж- и надостистых связок характерны упорные боли в области повреждения по типу люмбаго. Больные отмечают быструю утомляемость мышц спины. В дальнейшем могут появиться и корешковые боли, которые чаще зависят от вторичных дегенеративных изменений межпозвонкового диска на уровне повреждения с образованием задних и заднебоковых грыж. Подвижность по 413 звоночника ограничена, особенно нарушается разгибание. Наиболее постоянные симптомы, выявляемые паль- паторно: болезненность и расширение межостистого промежутка, слабость межостистых связок. Поскольку клиническая картина при повреждении над- и межостистых связок в поздние сроки после травмы сходна с рядом других патологических состояний, например с остеохондрозом позвоночника, для диагностики применяют специальные методы исследования. Наиболее простым из них является проба временного купирования болей анестезией поврежденных связок. В межостисгый промежуток вводят 3 — 5 мл 2 % раствора новокаина. Если у больного действительно было повреждение связок, после анестезии боль в спине временно проходит. Однако при повреждении связок, сочетающемся с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков, результат пробы с анестезией может быть отрицательным, так как болевой синдром будет определяться изменениями не только связок, но и дисков. В этом случае может сложиться ошибочное представление о целостности межостистых связок. Таким образом, если положительная проба с анестезией межостистого промежутка свидетельствует о разрыве межостистых связок, то отрицательная проба еще не исключает его. Радиологическая диагностика. На обычных рентгенограммах позвоночника изменений не выявляют. Однако рентгенография обязательна для исключения костной травмы. Визуализировать повреждения связок позволяет контрастное рентгенологическое исследование — лигаменто- г р а ф и я. С обеих сторон остистых отростков вводят водный раствор контрастного вещества. Если в межостистых связках имеются дефекты, конт растное вещество заполняет их, и на рентгенограммах в переднезадней проекции на фоне просветления межостистых связок видны тени контраста. Лечение. В ранние сроки после повреждения связок показано консервативное функциональное лечение. Е1ри поступлении в стационар проводят анестезию поврежденных связок, которую в дальнейшем повторяют с интервалом в 3—4 дня. Больного укладывают на жесткую постель со щитом в положении на спине. Е1роводят занятия ЛФК. Со 2-й недели разрешают переворачиваться на живот, с этого времени показан массаж спины. Общий срок постельного режима 3—6 нед. Лучших результатов достигают при использовании экстензионного корсета, с помощью которого максимально сближают остистые отростки и прикрепляющиеся к ним связки с иммобилизацией на весь период лечения (4 — 6 нед). В корсете проводят занятия ЛФК, физиотерапию. В поздние сроки после травмы консервативное лечение малоэффективно. Если в течение года после разрыва связок не удается добиться выздоровления консервативными мероприятиями, необходимо хирургическое вмешательство (пластика межостистых связок). 35.5. Осложненные повреждения позвоночника В мирное время травмы спинного мозга составляют 0,7 — 2% всех травматических повреждений. Е1а догоспитальном этапе и в стационаре погибает 50 — 90 % пострадавших (в большей степени это касается травмы шейного I отдела). Шейный отдел повреждается в 6 —9 %, грудной — в 42 —45 %, поясничный — в 46 —50 % наблюдений. Шейный отдел чаще повреждается при нырянии на мелководье, а груд- 414 ной и поясничный — при падении с высоты, производственной и транспортной травмах. При закрытой травме позвоночника наблюдаются разные степени повреждения спинного мозга и корешков «конского хвоста»: от микроскопических изменений до ушибов, раз- мозжения и анатомического перерыва. При этом отек мозга может достигать такой степени, что мозг заполняет весь просвет позвоночного канала, что наиболее опасно в шейном отделе, когда восходящий отек приводит к смертельному исходу. Огромное значение в патогенезе осложненной травмы имеют сосудистые нарушения, особенно в верхнешейном и среднегрудном отделах, где артериальный кровоток зависит от передней спинальной системы соседних бассейнов с обильным кровоснабжением. Травма в этих зонах часто приводит к необратимым поражениям. Классификация. В зависимости от степени повреждения спинного мозга, изменений спинного мозга и корешков «конского хвоста» больные с последствиями спинальной травмы могут быть разделены на три группы:
Тяжесть повреждения спинного мозга зависит от преобладания необра тимых морфологических изменений, а восстановление его функций происходит за счет сглаживания обратимых функциональных изменений. В зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, изменения в спинном мозге могут относиться как к собственно травматическому поражению, возникающему в момент травмы и обусловленному ею, так и к вторичным изменениям, преимущественно ангионевротического характера, демиелинизациям и дегенерациям, а в отдаленном периоде — к последствиям травмы, характеризующимся процессами организации, рубцевания и кистообразования в спинном мозге. Травматической болезнью спинного мозга называют сложный патологический процесс, развивающийся в организме в результате повреждения спинного мозга. Выделяют четыре периода травматической болезни спинного мозга: Острый период (2 — 3 сут). В результате непосредственного воздействия травмирующего агента возникают первичные некрозы, отек спинного мозга, сосудистые расстройства. Нарушение кровообращения объясняет иногда встречающееся несоответствие между клиническими симптомами и уровнем повреждения позвоночника. Нарастают явления спинального шока. При тяжелой травме спинного мозга в этот период на основании клинических проявлений уточнить характер морфологических изменений в спинном мозге и корешках «конского хвоста» практически не представляется возможным. Ранний период (до 2 — 3 нед). Увеличивается зона первичных и вторичных некрозов, прогрессируют расстройства крово- и ликвороциркуляции, начинается пролиферативная реакция с новообразованием сосудов и соединительнотканных волокон, формирова 415 нием рубцовых тканей. Дистальнее зоны повреждения развивается деми- елинизация нервных волокон. В этой стадии некрозов и кровоизлияний, когда кажущаяся анатомическая целостность спинного мозга макроскопически сохранена, при хирургической ревизии спинного мозга обнаруживают участки ушиба, размозжения и геморрагические очаги. Клинически этот период также чаще проявляется синдромом полного функционального перерыва спинного мозга, однако при незначительном повреждении может проявляться частичный регресс неврологических нарушений за счет уменьшения отека. Промежуточный период (до 3—4 мес). В начальной фазе этого периода исчезают явления спинального шока, формируется грубый соединительнотканный рубец в зоне травмы и выявляется истинный характер повреждения. При дефекте спинного мозга рубцовый процесс развивается как в дистальном, так и в проксимальном концах, происходит кистозная дегенерация спинного мозга. Часто образуются грубые сращения вещества мозга с поврежденными его оболочками и стенками позвоночного канала. Формирующаяся костная мозоль в зоне перелома может усугублять сдавление мозга. Поздний период (от 3—4 мес до конца жизни) характеризуется дальнейшим развитием в очаге повреждения сначала глиального, а затем грубого соединительнотканного рубца, нередко с образованием в веществе мозга посттравматических кист, что еще более нарушает функцию спинного мозга и делает прогноз в большинстве случаев неблагоприятным. Рубцовые изменения, развивающиеся в мозговых оболочках и эпидуральной клетчатке, а также образование костной мозоли могут привести в позднем периоде к сдавлению спинного мозга с наруше нием крово- и ликворообращения, явлениями отека вещества мозга, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных очагов некроза и даже кровоизлияний. В результате нарастающей компрессии могут прогрессировать дистантные изменения в проксимальном конце спинного мозга.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |