Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
 С этим файлом связано 44025 файл(ов). Среди них: и ещё 44015 файл(а). Показать все связанные файлы463 в процессе роста ребенка вызывает деформацию конечности и нарушение ее функции. Репозицию осуществляют закрытым способом по методу Сив- нухова или с помощью введенного в область перелома тонкого зонда или спицы по Баирову (рис. 41.5). Удаление головки лучевой кости (рекомендуемое в некоторых случаях у взрослых) у детей противопоказано, так как при этом нарушается активная зона роста. Переломы диафизов костей предплечья У детей они встречаются часто. У детей младшего возраста перелом обычно происходит на одном уровне, образуя надлом, или перелом по типу «зеленой ветки». У детей старшего возраста могут возникать поднадкост- ничные переломы без смещения отломков по длине, однако чаще у них отмечают переломы с типичным смещением отломков по ширине и длине. Диагностика. При переломе по типу «зеленой ветки», поднадкостничном переломе без смещения отломков деформация оси и укорочение конечности не наблюдаются. Положителен симптом болезненной осевой нагрузки, отмечается локальная пальпатор- ная болезненность в месте перелома. Смещение отломков дает типичную клиническую картину. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз. Лечение. При переломе по типу «зеленой ветки» и поднадкостничном переломе без смещения накладывают гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети плеча в функционально выгодном положении конечности на 2—3 нед. При переломах с угловой деформацией показана репозиция под наркозом с фиксацией гипсовой повязкой на 3 нед. При репози ции сначала выводят периферические отломки в положение гиперкоррекции до легкого хруста, указывающего на надлом изогнутой кортикальной пластинки. Эта на первый взгляд травматичная манипуляция необходима, чтобы избежать рецидива углового смещения вследствие эластического сопротивления неповрежденной изогнутой кортикальной пластинки. Оперативное лечение переломов обеих костей предплечья со смещением выполняют редко, предпочитая закрытую репозицию (техника репозиции зависит от уровня перелома и характера смещения) с наложением гипсовой повязки на 3—4 нед. Даже при сращении переломов с некоторым смещением в процессе роста избыточная периостальная мозоль рассасывается, функция предплечья восстанавливается полностью, а форма костей предплечья исправляется по мере роста ребенка. Переломовывихи костей предплечья Это наиболее тяжелые повреждения, приводящие к грубым расстройствам функции конечности. К ним относят переломы Монтеджи и Галеацци. У детей они встречаются редко: от
Перелом Монтеджи. Лечение преимущественно консервативное (репозиция под наркозом с наложением гипсовой повязки). Допустимым считается небольшое смещение отломков локтевой кости: угловое смещение до 15 — 20°, смещение по ширине на 1/7—1/3 диаметра. Если после двукратной репозиции вывих головки лучевой кости не вправлен, показано хирургическое вмешательство: после вправления головки лучевой кости по 464 врежденную кольцевидную связку сшивают, а отломки локтевой кости репо- нируют закрытым способом с возможной интрамедуллярной фиксацией спицей или стержнем через локтевой отросток. Срок внешней иммобилизации определяется возрастом ребенка и локализацией перелома: при эпиметафи- зарном переломе у детей в возрасте до 5 лет — 14—18 сут, старше 5 лет — 18 — 22 сут; при диафизарном переломе у детей до 5 лет 2 — 3 нед, старше 5 лет — 3 — 4 нед. Перелом Галеацци встречается у детей от I до 2,5 % наблюдений и возникает в большинстве случаев при падении ребенка на ладонь. Значительно чаще такой механизм травмы приводит к остеоэпифизеолизу дистальной трети локтевой кости, чем к вывиху головки локтевой кости. Лечение в основном консервативное и заключается в неотложной закрытой репозиции под общим обезболиванием и фиксации гипсовой повязкой с максимальным отведением кисти в локтевую сторону. Ввиду опасности вторичных смещений необходим этапный рентгенологический контроль. Срок лечебной иммобилизации 3 — 4 нед. Повреждение дистального метаэпифиза лучевой кости. Механизм травмы типичен: падение с опорой на кисть, чаще на ее ладонную поверхность. Наиболее частое повреждение — травматический эпифизеолиз лучевой кости. В тех случаях, когда линия перелома проходит и через метафиз, имеется остеоэпи- физеолиз, который может сочетаться с переломом или эпифизеолизом дистального отдела локтевой кости, а также отрывом ее шиловидного отростка. Как правило, дистальный отломок смещается к тыльной поверхности предплечья. При подозрении на повреждение ростковой зоны (эпифизеолиз) без смещения фрагментов целесообразно выполнить сравнительную рентгенограмму неповрежденной конечности. Лечение преимущественно консервативное. При эпифизеолизе, остео- эпифизеолизе без смещения или со смещением суставной фасетки до 10° к тыльной поверхности репозиция не показана. При большем смещении выполняют закрытую ручную репозицию. Иммобилизацию проводят тыльной гипсовой лонгетой от головок пястных костей до верхней трети предплечья в положении легкого тыльного сгибания кисти. Обычно срок иммобилизации 3—4 нед. Необходимость тщательной репозиции при эпифизеолизе и остеоэпифи- зеолизе дистального метаэпифиза лучевой кости обусловлена опасностью нарушения роста лучевой кости в длину, что может проявиться деформацией типа Маделунга (рис. 41.6).
Переломы костей запястья У детей они встречаются ред ко. В старшей возрастной группе могут отмечаться переломы ладьевидной кости с типичной клинической картиной. Как и у взрослых, иммобилизацию осуществляют глубокой гипсовой лонгетой от основных фаланг пальцев до верхней трети предплечья не менее 4— 5 нед, учитывая недостаточность кровообращения ладьевидной кости. В случаях, когда перелом ладьевидной кости рентгенологически сомнителен, 465 контрольный снимок выполняют через 5 — 7 сут после травмы. Эпифизеолизы и переломы пястных костей Они встречаются наиболее часто. Диагностика при угловом смещении не вызывает затруднений: в первые часы видна углообразная деформация, затем она маскируется травматическим отеком. Репозицию производят под местной анестезией путем встречной нагрузки на центральный отломок пястной кости и согнутый палец. Срок иммобилизации гипсовой лонгетой 2 — 3 нед. Переломовывих основания I пястной кости (перелом Беннета). У детей встречается редко. Клиническая картина и методы лечения не имеют возрастных особенностей, кроме сроков иммобилизации, который у детей составляет 10—14 сут. Переломы фаланг пальцев Они встречаются чаще. Смещение отломков наблюдается редко, в таких случаях требуется репозиция отломков. Лечебную иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой на 7 — 12 сут в зависимости от возраста ребенка и смещения отломков. Глава 42 ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
Среди повреждений опорно-двигательной системы у детей переломы бедра составляют от 4 до 8 %. Принято выделять закрытые переломы бедренной кости, которые у детей встречаются наиболее часто, и открытые переломы (5 % всех случаев переломов бедра). Объясняется это анатомо-физи- ологическими особенностями детского организма — относительно большей, чем у взрослых, гибкостью костей, наличием мощного футляра надкостницы, высокой эластичностью мягких тканей и кожи. Соответственно локализации различают переломы проксимального отдела (15%), диафиза (60 %) и дистального отдела бедра (25%). 42.1.1 .Переломы проксимального отдела бедра По локализации выделяют внутрисуставные (эпифизеолиз — по вреждение зоны роста эпифиза, остео- эпифизеолиз — сочетание эпифизео- лиза с переломом метаэпифиза, переломы шейки бедра) и внесуставные (переломы вертелов, отрывы апофизов в зонах роста большого и малого вертелов). Эпифизеолиз головки бедра наблюдается редко. В ряде случаев линия повреждения проходит на небольшом расстоянии от ростковых пластинок, и эти повреждения правильнее расценивать как остеоэпифизео- лиз. Перелом шейки бедра тоже возникает редко и встречается при травме у детей старшего возраста. Механизм переломов проксимального отдела бедра у детей непрямой; падение с высоты на выпрямленные ноги, на наружную поверхность тазобедренного сустава. В отличие от взрослых перелом проксимального отдела бедра у детей возможен только при значительной силе травмирующего агента. 466 Внутрисуставные переломы Диагностика. При переломе и остеоэпифизеолизе без смещениядети активны, могут ходить. Во время ходьбы может отмечаться небольшая ротация всей конечности кнаружи. В первые дни после травмы выражена боль в области сустава, которая усиливается при нагрузке конечности. Внутренняя ротация нош болезненна. При переломе и остеоэпифизеолизе со смещениемконечность находится в вынужденном положении: ротирована кнаружи и приведена. Положителен симптом «прилипшей пятки», боль усиливается при осевой нагрузке, активная внутренняя ротация конечности невозможна, пассивная — болезненна. При значительном смещении отломков выявляются симптомы высокого стояния большого вертела. Рентгенография позволяет уточнить диагноз. Радиологическая диагностика. При эпифизеолизе и остеоэпифизеолизе без смещения необходим сравнительный анализ рентгенограмм неповрежденного сустава. При подозрении на повреждение проксимального отдела бедра проводят тщательное измерение по рентгенограмме величины шеечно- диафизарного угла. Его коррекция должна быть проведена в первые 2 дня лечения. Лечение. При переломе шейки бедра и травматическом эпифизеолизе головки без смещения отломковпроводится иммобилизация на шине Белера в положении отведения с накожным вытяжением грузом 3 — 4 кг в течение 2—
При переломе шейки бедра и травматическом эпифизеолизе головки со смещениемприменяют скелетное вытяжение на шине Белера с максимальным отведением ноги. Спицу Кирш- нера проводят через дистальный ме- тафиз бедренной кости проксималь- нее зоны роста. Накожное (лейкопластырное или клеевое) вытяжение при переломе шейки бедренной кости не позволяет устранить смещение отломков и исправить шеечно-диафизарный угол. При эпифизеолизе скелетное вытяжение продолжают до 2 мес с последующей разгрузкой (ходьба на костылях) еще на 1 —1,5 мес для профилактики отставания роста конечности. При шеечном и вертельном переломах скелетное вытяжение проводят до 3—4 нед с последующим наложением укороченной кокситной повязки на 1,5—2 мес. Ввиду хорошего кровоснабжения головки бедренной кости хирургическое лечение шеечных переломов, в отличие от взрослых, применяют очень редко (только при невозможности закрытой репозиции). Внесуставные переломы Механизм травмы. Изолированный перелом и эпифизеолиз большого вертелау детей встречается редко и возникает, как правило, в связи с прямой травмой при падении или ударе на область вертела (повреждение происходит в зоне роста). Изолированное повреждение малого вертелаотносится к отрывным переломам и возникает в результате резкого напряжения подвздошно-поясничной мышцы (наиболее типично повреждение, наступившее при прыжке через спортивный снаряд с разведенными ногами). Отрыв малого вертела происходит по плоскости апофизарного хряща. Диагностика. Жалобы на боли при движениях. Функция конечности нарушается мало, ребенок может самостоятельно ходить. При переломе боль- 467 шого вертела имеются припухлость, гематома над большим вертелом, болезненность при пальпации. Основной симптом — резкое усиление болей при отведении бедра. При переломе малого вертела боль в области перелома усиливается при приведении ноги. При анализе рентгенограмм необходимо оценивать зону роста в сравнении со снимками неповрежденного бедра. Лечение заключается в иммобилизации конечности в среднефизиологическом положении с помощью гипсовой лонгеты или на шине Белера в течение трех недель, ФТЛ, ЛФК.
Это наиболее тяжелые и частые повреждения опорно-двигательной системы у детей. Обычно перелом располагается в средней трети диафиза, в два раза реже — в нижней его трети. Переломы диафиза бедренной кости Механизм травмы у детей тот же, что и у взрослых: повреждение возникает в результате как прямого, так и непрямого воздействия травмирующего фактора. Рис. 42.1. Вертикальное вытяжение по Шеде при переломе диафиза бедра Следует, однако, заметить, что в связи с анатомо-физиологическими особенностями скелета детей тяжесть повреждения не всегда адекватна силе травмы. Чаще встречаются косые переломы. Как правило, диафизарный перелом сопровождается смещением отломков. Однако у детей дошкольного возраста возникают поднадкостничные переломы, когда неповрежденная надкостница удерживает отломки от смещения. Смещение костных отломков, как и у взрослых, зависит от характера травмы и уровня перелома. Диагностика диафизарных переломов бедра со смещением отломков трудностей не вызывает: легко выявляются достоверные признаки перелома. Переломы с незначительным смещением отломков и поднадкостничные переломы (без смещения) более трудны для диагностики, так как классические признаки перелома отсутствуют. В этих случаях заподозрить перелом можно на основании умеренной болезненности, нарушения функции конечности, обширной гематомы. Рентгенография позволяет уточнить диагноз. Догоспитальная помощь. Чрезвычайно важно правильное оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе с проведением противошоковых мероприятий. Обязательны обезболивание (общие анальгетики или наркоз), иммобилизация перелома лестничными шинами, инфу- зионная терапия. Лечение переломов диафиза бедра в средней трети у детей до трехлетнего возраста лечат вертикальным вытяжением по Шеде при помощи полоски липкого пластыря или ткани, которую приклеивают клеолом или пастой Унна к наружной и внутренней поверхности бедра и голени без захвата лодыжек (рис. 42.1). Груз около 1,5 —
468 денной конечности. При достаточном грузе ягодица на больной стороне приподнята над кроватью на 2—3 см. Бедро немного отводят кнаружи. У беспокойных детей, которых трудно удержать в правильном положении, применяют вертикальное вытяжение за обе ноги, что удобно для ухода. Обычно бедренная кость в этом возрасте срастается в среднем за 2—3 нед. У детей в возрасте 3 — 5 лет в большинстве случаев лечение осуществляют методом накожного (клеевого, лейкопластырного) вытяжения на функциональной шине Белераза две отдельные тяги, наложенные на бедро и голень. Общий груз для вытяжения за бедро обычно 3—4 кг, за голень — 1 — 1,5 кг. При поперечном переломе со значительным смещением отломков у детей в возрасте 4 — 5 лет, а также при переломах диафиза бедра у детей старше 5 лет используют скелетное вытяжение, позволяющее применить больший груз для устранения смещения отломков. С целью предупреждения повреждения зоны роста спицу для вытяжения проводят позади бугристости большеберцовой кости на 4 — 5 см дистальнее нижнего полюса надколенника. Груз, необходимый для вытяжения, подбирают индивидуально в зависимости от характера смещения и возраста ребенка. Обычно на бедро достаточен груз 5 — 7 кг, а на голень — 2 — 3 кг. При угловых и поперечных смещениях для сопоставления и удержания отломков применяют боковые тяги, подкладывают валики. Положение отломков на вытяжении контролируют рентгенологически. Лечение переломов диафиза бедра в дистальной третивсегда консервативное и зависит от степени смещения отломков. При переломе без смещения отломков конечность фиксируют гипсовой лонгетной повязкойв положении сги бания коленного сустава до 130—140°. Через 2—3 нед коленный сустав осторожно выводят в физиологическое положение и накладывают гипсовую кокситную повязку. При сочетании перелома без смещения с повреждением мягких тканей накладывают скелетное вытяжение за проксимальный метафиз большеберцовой кости на шине Белера с грузом 1 —1,5 кг в течение 2 — 3 нед. При типичном заднем смещении периферического отломка возможны два способа лечения. Одномоментную репозициюпроводят под наркозом с последующим наложением гипсовой кокситной повязки в положении сгибания голени до 100 — 110° на 6—8 нед. Постепенная репозиция на скелетном вытяжениитребует придания конечности положения сгибания в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла. Спицу проводят через проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости. Через 3 — 4 нед конечности придают среднефизиологическое положение и накладывают гипсовую повязку до полного сращения. У детей до 3 лет сращение перелома обычно наступает к концу 3-й недели, от 4 до 7 лет — к концу 4—5-й недели, у детей старшего возраста — к 5 — 7-й неделе. При правильном лечении перелома бедренная кость срастается без укорочения. Укорочение в пределах 1 см у детей не имеет практического значения, так как оно в процессе роста бедра всегда компенсируется. Укорочение на 2 см при правильной оси конечности с возрастом также уменьшается и выравнивается. Укорочение более 2 см может отразиться на функции ноги, изменить походку, правильное положение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоночника. Оперативное лечение диафизарных переломов бедра у детей 469 имеет ограниченные показания (угроза сдавления отломками сосудисто-нервного пучка, интерпозиция мягкими тканями, переломы, открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей). Остеосинтез лучше осуществлять с помощью компрессион- но-дистракционного аппарата. Массивные штифты применять для остеосинтеза нежелательно в связи с угрозой повреждения зон роста бедренной кости. Переломы диафиза бедренной кости у новорожденных Диафизарный перелом бедра у новорожденных возникает при манипулировании за ножку во время родовспоможения и наиболее часто локализуется на границе средней и верхней трети бедренной кости. Диагностика. При перекладывании, пеленании ребенок беспокоен. Поврежденная конечность укорочена, бедро деформировано, утолщено. При движениях ребенка можно наблюдать патологическую подвижность на протяжении диафиза. На рентгенограммах перелом определяется четко. Лечение направлено на устранение деформации оси конечности, удержание отломков в правильном положении. Значительные сложности обуслов лены легко возникающей мацерацией кожи ребенка, частым загрязнением применяемых повязок или фиксирующих приспособлений. Хорошие результаты дает лейкопластырное вертикальное вытяжение по Шеде (см. рис. 42.1) и Мадсену (рис. 42.2, а). При отсутствии возможностей для вертикального вытяжения применяют метод Креде—Кефера: поврежденную ногу разгибают в коленном суставе и сгибают в тазобедренном суставе таким образом, чтобы передняя поверхность бедра лежала на животе, а голень — на груди (рис. 42.2, б). Эту повязку дети переносят легко, но может возникнуть вторичное смещение отломков. Применяют также метод Павлика, когда одну или обе конечности фиксируют пластиковой шиной в положении отведения и легкого сгибания бедра (рис. 42.2, в). Диафизарный перелом бедра у новорожденных срастается обычно в течение 2 нед. Учитывая высокие компенсаторные возможности детского организма, допустимыми считают смещения по длине — до 2—3 см, по ширине — на полный поперечник кости и под углом — не более 30°. Обычно такие деформации исправляются самопроизвольно в течение 3 — 5 лет. Рис. 42.2. Методы лечения переломов диафиза бедренной кости у новорожденных: а — по Мадсену; б — по Креде-Кеферу; в — по Павлику | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |