Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Врожденная косолапость Врожденная косолапость занимает одно из первых мест среди всех врож денных деформаций скелета (65,5 %) и встречается в среднем в 5—10 случаях на 1000 новорожденных. У мальчиков эта патология встречается почти в два раза чаще, чем у девочек. Случаев двусторонней косолапости больше, чем односторонней. Примерно у 10 % больных врожденная косолапость сочетается с врожденным вывихом бедра, кривошеей, сколиозом. Косолапость, как и другие врожденные пороки, как правило, отмечаются в ряде поколений у родственников больных. Этиология. Существуют две теории возникновения врожденной косолапости. Согласно первой, развитие косолапости связывают с первичным генетическим дефектом и пороком первичной закладки плода. По второй, более обоснованной, не исключающей влияния наследственных факторов, первопричиной является воздействие внешних факторов (в основном механических) на плод при нормально протекающей беременности. Во время эмбрионального развития стопа плода имеет физиологическую фазу эквино- варуса. Воздействие внешнего фактора в эту фазу эмбрионального развития плода (на 5 — 6-й неделе беременности) может служить причиной развития данной патологии. Обе теории сходятся в том, что формирование деформации происходит в начальной фазе эмбрионального развития плода. Классификация. В зависимости от возможности произвести пассивные движения в голеностопном суставе и исправить деформацию врожденную косолапость делят на легкую, средней тяжести и тяжелую формы. Легкая форма характеризуется свободными движениями в голеностопном суставе, исправляется без особого насилия. При деформации средней тяжести- движения ограничены, а при попытке исправления положения стопы 491 ощущается пружинистая податливость с определенным ограничением. К тя - желым формам косолапости принадлежат деформации, попытки исправить которые бывают невозможны из- за резких изменений в суставах стопы. Диагностика. Косолапость проявляется нарушением формы и функции стопы и характеризуется ее сгибанием (эквинусом), опущением наружного края (варусом) и приведением переднего отдела (аддукцией). Частым компонентом косолапости является скручивание костей голени (торсия). Косолапость всегда сопровождается большим или меньшим ограничением подвижности в голеностопном суставе. Клинические формы врожденной косолапости зависят от степени перечисленных изменений и их сочетания. Резко выраженная деформация характеризуется поворотом стопы внутрь. Наружный край ее при этом обращен книзу и кзади, а внутренний (вогнутый) — кверху. Тыл стопы развернут вперед и вниз, подошвенная поверхность стопы обращена назад и вверх, причем иногда пятка своей внутренней поверхностью соприкасается с внутренней поверхностью голени. При выраженной косолапости часто наблюдают поперечный перегиб стопы с образованием складки и варусной деформации пальцев. При односторонней косолапости, как правило, отмечают укорочение стопы по сравнению со здоровой и атрофию мышц голени, а иногда и укорочение конечности на 1 — 2 см. При выраженной косолапости наружная лодыжка увеличена в размерах, а внутренняя атрофична, и ее не всегда удается пальпировать. Радиологическая диагностика. Важнейшую роль в диагностике врожденной косолапости и определении эффективности ее лечения играет оцен ка состояния костно-суставного аппарата голени и стопы. Наиболее информативным в этом отношении является рентгенологический метод исследования. Применяют методику рентгенографии стоп, находящихся в крайних функциональных положениях. Очень информативны при рентгенологическом обследовании детей с врожденной косолапостью угловые показатели, из которых наибольшее практическое значение имеют следующие (рис. 45.14):
492 Рис. 45.14. Измерение угловых показателей стоп у детей (схема) ного сгибания стопы определяет степень выраженности контрактур в голеностопном и подтаранном суставах и позволяет объективно оценить сги- бательно-разгибательную функцию стопы. Информативность рентгенологического исследования стопы значительно повышается при сравнении показателей в динамике наблюдения и лечения. Изменения рентгенологических показателей могут указывать на стабильность или нестабильность коррекции деформации, прогрессирование или уменьшение суставных контрактур. Лечение. При отсутствии своевременного лечения деформация стоп прогрессирует, и походка ребенка становится неправильной. Вместе с тем лечение врожденной косолапости — одна из самых трудных задач детской ортопедии. Лечение должно быть начато как можно раньше, однако распространенный метод осторожных редрессаций с мягким бинтованием не устраняет полностью приведение и супинацию стопы и, конечно, не излечивает косолапость средней и тяжелой степени. Наиболее целесообразна фиксация гипсовыми повязками, однако использование этапных гипсовых повязок в течение длительного срока исключает возможность проведения лечебной гимнастики, массажа, физиотерапии. Методика раннего функционального лечения врожденной косолапости заключается в направленном воздействии на определенные группы мышц в гипсовой повязке и в применении этапных фиксирующих стопы туторов из поливика, что позволяет применять физиотерапию, ванны, массаж, лечебную физкультуру (рис. 45.15). Циркулярную гипсовую повязку накладывают от верхней трети бедра в положении сгибания в коленном суставе и коррекции стопы, достигнутой без насилия. К наружнотыльной поверхности стопы прикладывают клиновидную прокладку, которую после высыхания гипса удаляют. В домашних условиях, вызывая активные движения стопы в сторону коррекции, для ее удержания подкладывают под внутреннюю поверхность стопы постепенно увеличивающиеся прокладки. Всю коррекцию выполня- 493 Рис. 45.15. Корригирующая повязка ют без насилия. В гипсовой повязке, наложенной на конечность при согнутом коленном суставе, больные не ходят. Детям старшего возраста после полной коррекции деформации в некоторых случаях можно наложить гипсовую повязку на прямую конечность и после полного ее высыхания (через 2—3 дня) разрешить нагрузку. Ранняя нагрузка на стопы, фиксированные в правильном положении, является частью функционального лечения и способствует развитию правильной опорной функции конечности. Методика эффективна при лечении косолапости у детей более старшего возраста (2 — 3 лет), а также рецидивов после консервативного лечения и паралитической косолапости разной этиологии. Даже полное устранение всех элементов врожденной косолапости, систематическое проведение профилактических мероприятий (лечебная физ- Рис. 45.16. Врожденная косолапость до (а) и после (б) оперативного лечения в лечении врожденной косолапости культура и фиксирующие повязки, накладываемые на ночь) не всегда предохраняют ребенка от рецидива деформации. Врожденная косолапость является наиболее часто рецидивирующей аномалией развития опорнодвигательного аппарата. Последующее лечение косолапости должно быть направлено на тренировку мышц для закрепления результатов достигнутой коррекции, а также на профилактику рецидива деформации. Выбор способа и объема оперативного вмешательства у детей, которые получали лечение с периода новорожденное™, определяется степенью остаточной деформации стопы. Основной целью операции в этих случаях является рассечение ригидных тканей стопы, которые не удалось растянуть при этапном гипсовании. Наиболее трудно поддаются коррекции эквинус (сгибание) стопы и варусное положение пяточного ее отдела. В этих случаях объем оперативного вмешательства ограничивают подкожным удлинением ахиллова сухожилия. В тех случаях, когда подкожного удлинения ахиллова сухожилия недостаточно, операцию дополняют заднемедиальным релизом стопы — рассечением связок, сухожилий и капсулы (тендолигаментокапсулотомия), позволяющим устранить сопротивление тканей и без особых усилий выполнить редрессацию стопы (рис. 45.16). При тяжелой форме деформации у детей старших возрастных групп коррекция 494 патологии возможна с выполнением еще большего объема оперативного вмешательства. Тендолигаментокап- сулотомию дополняют транспозицией сухожилия передней большеберцовой мышцы на тыл стопы в проекции основания III плюсневой кости. Устранение деформации стопы — лишь часть комплексного лечения врожденной косолапости. В послеоперационном периоде восстановление мышечного баланса является основой проведения курса восстановительного лечения. Основное средство реабилитации — лечебная физкультура, в меньшей степени — применение ортопедической обуви, которую рекомендуют при односторонней косолапости, если появляется укорочение больной конечности. Операции на мягких тканях являются основными при выборе тактики оперативной коррекции врожденной косолапости у детей. Компенсаторные возможности детского организма велики, и поэтому применение костнопластических операций на скелете стопы необходимо отложить на более поздний, подростковый, период.
Врожденная мышечная кривошея по частоте занимает третье место среди врожденных заболеваний опорнодвигательной системы (5 —12 %). Отмечают преимущественное поражение у девочек, чаще правосторонней локализации. Наибольшее признание получила теория, согласно которой кривошея является врожденным пороком развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Травма во время родов усугубляет деформацию. Диагностика. Выраженная деформация в первые 7—10 дней жизни ребенка встречается редко. Однако на 3-й неде ле одна из грудино-ключично-сосцевидных мышц претерпевает изменения: в средней ее части появляется уплотнение. Становятся заметны наклон головы в сторону измененной мышцы и поворот лица в противоположную сторону, уменьшается объем движений головы. Если изменения в грудино-ключично-сосцевидной мышце небольшие, голову ребенка можно вывести в правильное положение. При значительном утолщении мышцы сделать это не удается. Отмечают также ряд дополнительных симптомов, характерных для раннего периода жизни ребенка: асимметрия лица и черепа, различия ушных раковин по форме, положению и величине, иногда отсутствие горизонтальных складок на шее с одной стороны. Если уплотнение в грудино-ключично-сосцевидной мышце уменьшается или исчезает, происходит самоизлечение кривошеи. Обычно же с возрастом деформация увеличивается и к 3 — 6 годам становится более выраженной. При осмотре ребенка заметна асимметрия шеи; голова повернута в сторону, противоположную ее наклону (рис. 45.17). Наклон и поворот головы зависят от степени поражения одной из ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы: в случае преимущественного пораже- Рис. 45.17. Врожденная мышечная кривошея 495 ния грудной ножки выражен поворот, а при поражении ключичной — и наклон головы. Со стороны измененной мышцы отмечают более высокое стояние надплечья и лопатки, асимметрию лица и черепа. При значительно выраженной кривошее формируется сколиотическая деформация позвоночника. Половина головы на стороне поражения становится более уплощенной и широкой. Глаза и брови расположены ниже, чем на здоровой стороне. Наблюдается неправильное развитие верхней и нижней челюстей, а также придаточных полостей носа, носовой перегородки и твердого неба. Возможно ограничение полей зрения. Значительно реже встречается врожденная двусторонняя кривошея, при которой отмечают укорочение грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон; голова запрокинута, затылок приближается к спине, а лицо обращено вверх или голова наклонена вперед и лицо обращено вниз. Резко ограничены повороты, выражен кифоз в верхнегрудном отделе позвоночника, компенсаторно увеличен поясничный лордоз. На рентгенограмме при врожденной мышечной кривошее, кроме асимметрии черепа, других изменений не обнаруживают. Дифференциальный диагноз. На первом году жизни ребенка дифференциальную диагностику проводят с другими врожденными деформациями шеи, так как приобретенные деформации в этом возрасте редки. К искривлению шеи приводят следующие врожденные деформации: врожденная мышечная кривошея, вызванная укорочением трапециевидной мышцы; крыловидная шея, обусловленная наличием двух кожных складок, натя нутых в виде треугольника от боковых поверхностей головы к надплечьям; сращение шейных позвонков (болезнь Клиппеля—Фейля); наличие «шейных ребер»; клиновидные шейные позвонки. В более старшем возрасте следует проводить дифференциальную диагностику ис приобретенными деформациями: спастической кривошеей (характеризующейся движениями, не подчиняющимися воле больного); болезнью Гризеля (ротационным смещением атланта); кривошеей после повреждений кожи (дерматогенной); десмогенными формами (результатом лимфаденитов или флегмон области шеи); миалгиями. Лечение. Консервативную терапию надо начинать с момента обнаружения изменений грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рекомендуют упражнения 3 — 4 раза в день по 5 — 10 мин, заключающиеся в повороте головы в противоположную сторону и в сторону укороченной мышцы. Упражнения с ребенком может проводить мать. Целесообразно также проводить массаж мышц шеи (особенно здоровой мышцы) и УВЧ-терапию. С 6 —8-й недели возраста назначают рассасывающую терапию — электрофорез йодида калия; курс лечения повторяют через 4 мес. Большое значение в этот период имеет массаж лица и шеи на стороне поражения. Достигнутую коррекцию удерживают картонно-ватным воротником Шанца, мешочками с песком (в постели), ношением чепчика с тесемками, прикрепляемыми к матерчатому лифчику. Кроватка относительно стены должна быть расположена так, чтобы ребенок, следя за происходящим, непроизвольно поворачивал голову в сторону из 496 мененной мышцы, придавая ей правильное положение. Если врожденная кривошея выражена слабо, своевременное консервативное лечение приводит к полному излечению на 1 — 2-м годах жизни ребенка. При резко выраженных изменениях мышцы консервативную терапию следует проводить до трехлетнего возраста. Оперативное лечение показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии, что обычно бывает при значительном недоразвитии грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Оперируют чаще всего детей старше 3 лет. Показанием к хирургическому вмешательству является также нарастающая асимметрия лица и черепа. Наибольшее распространение получила операция по Зацепину — пересечение ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы в месте их прикрепления к ключице и пересечение поверхностной фасции шеи. С целью увеличения диастаза мышц, предупреждения рецидива кривошеи выполняют резекцию нижних участков обеих ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы на протяжении 2 — 3 см. Другим направлением хирургического лечения врожденной кривошеи является удаление всей пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы с пластикой лавсановой лентой или консервированным сухожилием. После операции для удержания головы в положении гиперкоррекции используют гипсовую торакокраниаль- ную повязку.
Врожденное высокое стояние лопатки (болезнь Шпренгеля) является лишь внешним проявлением заболевания, поражающего одновременно плечевой пояс, позвоночник и ребра. Сложное сочетание аномалий развития и своеобразие каждого случая определено этиологическим моментом, действующим в самом раннем периоде утробного развития при диф- ференцировке органов. Это подтверждается наличием у пациентов с болезнью Шпренгеля других аномалий развития (искривления позвоночника, шейные ребра, кривошея, аномалии внутренних органов и др.). Заболевание встречается не часто (от 0,4 до 0,9 % всех пороков развития опорно-двигательной системы). Анатомо-физиологические особенности. Лопатка при высоком стоянии обычно меньших размеров, в некоторых случаях наблюдают резкие изгибы верхнего края лопатки кпереди, что существенно отражается на функции конечности: лопатка оказывается как бы «сидящей» на I ребре и заклинивается между ним и ключицей, ограничивая поднятие руки выше горизонтального уровня. Лопатка располагается выше своего уровня, приближена к позвоночнику и повернута вокруг сагиттальной оси так, что ее медиальный край составляет с позвоночником угол, открытый кверху. Такое положение лопатки является характерным, особенно для мышечных форм, которые сопровождаются рядом аномалий в развитии и топографии мышц. В ряде случаев отдельные мышцы отсутствуют полностью или частично, иногда резко атрофированы или рубцово изменены. Чаще эти изменения относятся к ромбовидной и трапециевидной мышцам, реже — к передней зубчатой мышце. Часто встречаются омовертебральные кости, реже экзостозы. Омовертебральная кость отходит от середины медиального края или от медиального угла лопатки и направляется к поперечному отростку одного из шейных позвонков. Форма этой кости вариабильна — 497 чаще треугольная, в более редких случаях похожа на ребро. Как правило, омовертебральная кость образует с лопаткой и позвоночником хрящевое соединение. Классификация и диагностика. При наличии костных образований между лопаткой и позвоночником движения плеча, особенно подъем, резко ограничены из-за отсутствия подвижности лопатки (рис. 45.18). Во всех случаях при наличии костных образований между лопаткой и позвоночником имеются выраженные изменения в мышцах. В некоторых случаях тяжелые формы высокого стояния лопатки сопровождаются изменениями со стороны ребер, что создает еще больше препятствий для движения. В зависимости от тяжести поражения мышц, наличия омовертебраль- ной кости, сопутствующих деформаций ребер различают мышечную и костную формы заболевания. Мышечная форма. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень патологии. При легкой степени лопатка стоит на 1 — 2 см выше своего обычного уровня, ее форма и размеры практически не изменены. Функция верхней конечности почти не страдает, поднятие руки полное или огра ничено в пределах 10°. При средней степени надплечье кажется укороченным, иногда отмечают асимметрию лица. Лопатка занимает более высокое положение на 2 — 5 см, нижний угол ее приближен к позвоночнику. Внутренний край лопатки образовывает с позвоночником угол, открытый кверху на 10 — 30°. Подъем руки возможен в пределах 120—150°. При тяжелой степени косметические нарушения определяются даже у грудного ребенка. Выражена асимметрия лица, надплечье со стороны деформации резко приподнято, голова как бы прижата к надплечью, движения ее в здоровую сторону ограничены. Лопатка деформирована, уменьшена в размерах и стоит выше обычного на 6—12 см, иногда достигая своим медиальным краем мочки уха. Подвижность нижнего угла лопатки 1 — 3 см, отведение плеча 80—110°. Костная форма. Одинаково часто встречаются правостороннее и левостороннее поражения. Все костные формы относят к тяжелым, в ряде случаев функциональные нарушения более грубые, чем при мышечной форме. Уровень расположения лопаток превышает норму на 6 —12 см. Лопатка уменьшена в размерах, но в отли- а б Рис. 45.18. Высокое стояние лопатки (а) и ограничение отведения плеча (б) при болезни Шпренгеля 498 чие от мышечных форм более широкая. Между внутренним краем лопатки и позвоночником имеются костные образования разной длины и формы. Омовертебральная кость соединяется с поперечным отростком нижнего шейного или верхнегрудного позвонков. Рентгенография плечевого пояса не только подтверждает наличие патологии, но и позволяет выявить омовер- тебральную кость (рис. 45.19, а), деформацию ребер и позвоночника. Более детальное отображение омовертеб- ральной кости, ее отношение к позвоночнику и лопатке можно получить с помощью КТ (рис. 45.19, б). Электромиографическое исследование дает информацию о состоянии мышц плечевого пояса (от снижения биоэлектрической активности до ее отсутствия вследствие атрофии и рубцового перерождения мышечной ткани). Лечение. Единственным методом лечения средних и тяжелых форм болезни Шпренгеля является оператив- Рис. 45.19. Омовертебральная кость на рентгенограмме (с) и компьютерной томограмме (б) ный. Консервативное лечение не приводит к хорошему результату. В зависимости от формы и тяжести заболевания методы операции можно разделить на три группы:
Оптимальным для оперативного лечения считают возраст 4—6 лет. Операции в более раннем возрасте связаны с техническими трудностями из-за незавершенного формирования костно-мышечных структур. В более старшем возрасте успевают развиться и быстро прогрессируют вторичные деформации с нарушением правильного развития плечевого пояса. Кроме того, с возрастом увеличивается риск пос 499 леоперационных осложнений, вплоть до паралича плечевого сплетения.
Причиной формирования деформаций грудной клетки является врожденное нарушение организации хрящевой ткани (дисхондрогенез). Это подтверждается совпадением прогрессирования деформаций с периодами ускоренного роста организма, отсутствием специфических морфологических изменений в реберном хряще. Прогрессирование деформаций происходит в основном в три возрастных периода, когда происходят «скачки» роста (5— 6, 8 — 10, 13 — 15 лет). Классификация. К дефектам развития грудной клетки относят воронкообразную (рис. 45.20, а), килевидную (рис. 45.20, б), комбинированную деформацию грудной клетки, врожденную расщелину грудины, реберно-мышечный дефект грудной стенки и ряд редких состояний, связанных в основном с дефектами развития позвоноч- а б Рис. 45.20. Воронкообразная (с) и килевидная (б) деформации грудной клетки ника (костовертебральной дисплазией, деформацией грудной клетки при сколиозах и т.д). Основное клиническое значение имеют воронкообразная и килевидная деформации грудной клетки, которые встречаются наиболее часто — более чем у 0,3 % населения, причем у каждого десятого пациента требуется хирургическая коррекция. Лечение. В настоящее время общепризнанным является хирургическое лечение, консервативные методы к изменениям конфигурации грудной клетки не приводят. Показания к хирургической коррекции деформаций грудной клетки делят на косметические, функциональные и ортопедические. Косметические показания определяются желанием пациента избавиться от уродующего дефекта. Функциональные показания обусловлены влиянием деформации на функцию кардиореспиратор- ной системы: уменьшенный объем грудной полости сопровождается не- дорасправлением легкого, ухудшением легочной вентиляции, развитием хронической гипоксии. Это состояние организм компенсирует тремя способами:
Наличие хотя бы двух из трех указанных нарушений является показанием к оперативному лечению. Ортопедические показания связаны с сопутствующими изменениями в позвоночнике, которые отмечают практически у всех пациентов. Чаще всего это сколиотическая деформация, усиление грудного кифоза 500 и сглаживание поясничного лордоза, остеохондропатия. Патология грудной клетки не является причиной этих деформаций, но для полноценного лечения и исправления деформаций позвоночника требуется проведение торакопластики. Наиболее обоснованными считаются методики торакопластики, основанные на радикальной резекции деформированных реберных хрящей. Вместе с тем торакопластика является весьма травматичным оперативным вмешательством, так как требует дополнительных манипуляций на грудине и париетальной плевре. Это увеличивает риск послеоперационных осложнений.
Разность в длине нижней конечности у детей и подростков (одна из распространенных патологий — до 15% всех заболеваний опорно-двигательной системы) бывает как приобретенного, так и врожденного характеров.
Эта патология возникает после рождения ребенка и связана с внешними воздействиями (травматические повреждения; последствия полиомиелита, острого гематогенного и хронического эпифизарного остеомиелита, туберкулезного остита; неврологические нарушения). Ведущую роль вне зависимости от причин играют повреждения зон роста кости. Патологический вывих бедра, развивающийся вследствие гнойного процесса в области проксимального отдела бедренной кости и тазобедренного су става, внутриутробного инфицирования, пупочного сепсиса, острого гематогенного остеомиелита периода новорожденное™, является наиболее частой причиной укорочения конечности. Отмечают жалобы на хромоту, нарушение походки, ограничение подвижности в области тазобедренного сустава, периодические боли. При осмотре походка всегда нарушена, имеется хромота. Обращают на себя внимание перекос таза, нарушение симметрии тела. Большой вертел находится выше уровня линии Розера—Нелатона, относительное укорочение конечности составляет в среднем 6 — 8 см, отмечают приводяще-сгибательную контрактуру, ограничение ротации. Положителен симптом Тренделенбурга. Избирательности поражения нет. Помимо патологического вывиха, дети нередко страдают поражением проксимального эпифиза и укорочением противоположной плечевой кости. Встречается поражение нижней челюсти. Рентгенологически выявляют нестабильность тазобедренного сустава, при деструктивном вывихе головка и шейка бедренной кости отсутствуют. Вертлужная впадина может иметь мелкие очаги костной деструкции, плоскую форму. В других случаях определяют деформацию проксимального отдела бедра в виде укорочения шейки, неровности контуров и нарушения конгруэнтности суставной поверхности головки бедра. Встречаются и поражения ростковых зон другой локализации, также приводящие к выраженному укорочению кости, сложным угловым деформациям, контрактурам. Они развиваются в результате травмы или остеомиелити- ческого процесса. Отдельную категорию составляют больные, где преобладают неврологические нарушения (парезы), и укорочение конечности сопровождается ги 501 потрофией кости, мышечной слабостью и дисбалансом, проявляющимся в виде контрактур крупных суставов. Лечение. Метод компрессионно-ди- стракционного остеосинтеза, разработанный Г.А.Илизаровым, сделал удлинение конечностей одним из наиболее распространенных видов ортопедической помощи. Однако задачей хирургической коррекции является не только выравнивание анатомической длины, но и достижение хорошей функции конечности, поэтому следует помнить о характере патологического процесса, приведшего к разнице в длине конечностей. Так, при глубоких парезах удлинение кости не имеет смысла, так как функция мышц конечности изначально неудовлетворительна. Коррекцию разницы в длине ног у детей с поражением суставов, повреждениями зон роста дистальных эпифизов конечности, целесообразно выполнять вторым этапом, начиная лечение с реконструкции сустава и создания правильной оси конечности. Иногда эти этапы совмещают. Характерны рецидивы деформации и укорочения в процессе роста ребенка, что требует повторных операций. Для исключения рецидивирования деформаций резецируют всю пораженную зону роста с выполнением в дальнейшем только этапного удлинения конечности. Значительные трудности представляет коррекция укорочения нижней конечности у пациентов с последствиями полиомиелита или нижних парезов другой этиологии. Удлинение и сопутствующее этому увеличение веса того или иного сегмента на фоне выраженной мышечной слабости может привести к декомпенсации миофасциального аппарата и утрате имевшейся ранее функции. Кроме того, возможно усиление степени контрактур в су ставах конечности, что также относят к неудовлетворительным исходам коррекции. Поэтому обязательно предварительное электромиографическое исследование. В зависимости от состояния мышечной ткани выполняют обычную остеотомию кости с наложением дистракционного аппарата или это сочетают с миопластическими операциями. Для предупреждения образования контрактур нередко смежные суставы на период дистракции блокируют элементами аппарата внешней фиксации. | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
