Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Повреждения дистального отдела бедра Наиболее типичным повреждением является остеоэпифизеолиз, который встречается у детей старшего возраста при непрямом механизме травмы: переразгибании в коленном суставе и боковом отведении голени. Диагностика. При смещении дистального метаэпифиза отчетливо определяются все достоверные признаки перелома. Если эпифизеолиз сочетается с переломом мыщелков, то обычно имеется гемартроз коленного сустава. По рентгенограммам уточняют характер повреждения. Лечение консервативное. Выполняют одномоментную репозицию под наркозом с направлением усилий в зависимости от вида смещения, затем накладывают подкладочную гипсовую кокситную повязку на 3—4 нед.
Ушибы коленного сустава У детей встречаются часто. Степень повреждения мягких тканей зависит от силы удара, его направления. Обычно подкожная гематома располагается в области надколенника. Может возникнуть гемартроз коленного сустава с баллотированием надколенника, выбуханием передневерхнего заворота за счет скопления крови, а позже и синовиальной жидкости (пост- травматический синовит). Лечение включает иммобилизацию гипсовой лонгетной повязкой на 5 — 7 сут, при выраженном гемартрозе — пункцию сустава и не имеет специфических возрастных особенностей. Повреждения менисков У детей встречаются редко и, как правило, в старшей возрастной груп пе. Никаких отличий в диагностике и лечебной тактике с аналогичными повреждениями у взрослых нет. Наиболее эффективным диагностическим и лечебным методом так же, как и у взрослых, является артроскопия. Повреждения связок коленного сустава Крестообразные связки у детей не повреждаются, происходит отрыв межмыщелкового возвышения. Повреждение боковых связок, как правило, частичное — полные разрывы встречаются редко (только у детей старшего возраста при тяжелой травме). Ввиду отсутствия полного разрыва связки патологическая боковая девиация голени не наблюдается, однако при проверке этого симптома резко усиливаются боли в области повреждения. Лечение при частичных повреждениях консервативное — накладывают гипсовый тутор на 8 —12 сут. В случае полного разрыва боковых связок иммобилизацию проводят до трех недель в положении сгибания в коленном суставе до 140° и придании голени положения приведения (при разрыве внутренней боковой связки) или отведения (при разрыве наружной боковой связки). После снятия гипсовой повязки проводят курс ЛФК, физиотерапию. При правильно проведенном консервативном лечении даже в случаях полного разрыва связок функция конечности восстанавливается полностью. Внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей Диагностика и лечение проводятся так же, как у взрослых. Переломы надколенника Механизм повреждения и клинические проявления не имеют у детей спе 471 цифических особенностей. При анализе рентгенограмм следует учитывать, что у маленьких детей нижний полюс надколенника представлен хрящевой нерентгенконтрастной тканью. В этих случаях о переломе судят по высокому стоянию надколенника (в сочетании с соответствующей клинической картиной). Перелом надколенника следует дифференцировать от дольчатого надколенника (вариант развития). Лечение. При переломах без смещения отломков или со смещением до 5 мм — консервативное — глубокая гипсовая лонгета или тутор на 2 — 3 нед. Смещение отломков более чем на 5 мм, является показанием к оперативному лечению. Для остеосинтеза надколенника применяют лавсановую или капроновую нить. Тщательно восстанавливают сухожильно-связочный аппарат коленного сустава. Иногда во время операции обнаруживают надколенник, с которого в виде «чехла» сорвана надкостница вместе с поврежденным сухожильным аппаратом, сохраняющим связь с нижним полюсом и собственной связкой надколенника. После вправления надколенника в сорванный «чехол» накладывают циркулярный шов, проходящий вокруг надколенника, сшивают сухожильно-связочный аппарат. После операции иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетной повязкой, а после заживления раны — тутором до 3 — 4 нед. Переломы межмыщелкового возвышения Напряжение передней крестообразной связки при резком повороте с разгибанием голени приводит к отрыву ! межмыщелкового возвышения. Определяются боль, гемартроз, передне- задняя нестабильность (симптом «переднего выдвижного ящика»). Диагноз уточняют рентгенологически, при пе реломе без смещения выполняют сравнительные рентгенограммы обоих коленных суставов. Лечение консервативное —иммобилизация задней гипсовой лонгетой на 3 нед от пальцев стопы до верхней трети бедра при согнутом до 165° коленном суставе. Операция показана при несращении перелома и блокаде сустава, вызываемой смещенным отломком. В последнее время все шире ставят показания к артроскопической операции в остром периоде. Отрывной перелом бугристости большеберцовой кости Повреждение характерно именно для детского возраста и происходит по типу апофизеолиза. Механизм травмы — резкое сокращение четырехглавой мышцы бедра при фиксированной голени. Диагностика. Характерные симптомы: боль, гемартроз коленного сустава, невозможность активного разгибания голени. Клинически и рентгенологически определяют смещение надколенника вверх, усиливающееся при сокращении четырехглавой мышцы. Собственная связка надколенника не напряжена. Пальпация области бугристости большеберцовой кости болезненна. На рентгенограмме в боковой проекции, а иногда и клинически определяется смещенный проксимально апофиз бугристости большеберцовой кости. Лечение при переломах со смещением только хирургическое (остеосинтез бугристости большеберцовой кости винтом или костным штифтом).
Переломы костей голени занимают третье место среди всех переломов у детей и составляют 52 — 59 % переломов костей нижней конечности. По 472 вреждения проксимального метаэпифиза большеберцовой кости у детей наблюдаются редко. Характер перелома во многом обусловлен возрастными особенностями. Вследствие гибкости малоберцовой кости у детей младшего и среднего возраста при изгибе или скручивании возникают изолированные косые или винтообразные переломы большеберцовой кости.У детей старшей возрастной группы при таком же механизме травмы происходит перелом обеих берцовых костей на разном уровне аналогично тому, как это наблюдается у взрослых. Для детей до 6 лет характерны поднадкостничные переломы, надломы диафизабольшеберцовой кости в средней трети. Эпифизеолиз и остео- эпифизеолизтипичны для детей старше 10 лет. Прямое воздействие травмирующего фактора приводит к под- надкостничным изолированным переломам у детей до 6 — 8 лет, а у детей старшей возрастной группы — к переломам обеих костей голени со смещением отломков. Диафизарные переломы костей голени Они встречаются наиболее часто. Механизм травмы преимущественно непрямой. Диагностика. Диафизарные переломы обеих костей голени со смещением отломков распознаются легко, так как возникают укорочение и деформация оси голени. Значительно труднее диагностировать поднадкостничные и изолированные диафизарные переломы. При изолированном переломе диафиза большеберцовой кости дети могут наступать на ногу, припухлость в месте перелома может быть небольшой. В таких случаях обращают внимание на неровность гребня большеберцовой кости на вершине перелома, усиление болей при дозирован ной осевой и встречной нагрузке на обе берцовые кости. Рентгенография позволяет уточнить диагноз. Лечение в основном консервативное. При поднадкостничных переломах и надломах накладывают глубокую гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети бедра. При поперечном переломе со смещением отломков проводят одномоментную репозицию с наложением аналогичной гипсовой повязки. В случаях значительного отека голени, а также вторичного смещения отломков накладывают вытяжение: детям в возрасте до 7 лет — лейкопластырное, более старшим — скелетное за пяточную кость на шине Белера с грузом, не превышающем 3—4 кг. При необходимости устранения угловых смещений применяют боковые тяги. Через 2 — 3 нед вытяжение снимают и накладывают гипсовую лонгетно-цир- кулярную повязку еще на 2 — 3 нед. Следует учитывать, что у детей смещение до х/ъ поперечника кости при сохранении правильной оси голени в процессе роста полностью исправляется. Хирургическое лечение переломов костей голени показано только при открытых переломах. Остеосинтез при открытом переломе лучше проводить с использованием компрессионно- дистракционного аппарата. Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз большеберцовой кости Механизм травмы обычно непрямой: сочетание чрезмерного сгибания или разгибания в голеностопном суставе с подвертыванием стопы кнутри или кнаружи. Сопутствующим повреждением, как правило, является перелом малоберцовой кости или эпифизеолиз наружной лодыжки. Диагностика. При незначительном смещении эпифиза отмечают отек об 473 ласти голеностопного сустава, резкую болезненность при движениях и пальпации. Значительное смещение сопровождается выраженной деформацией нижней трети голени. Стопа при этом устанавливается в положении отведения. Движения в голеностопном суставе невозможны из-за болей. Рентгенография позволяет точно установить характер повреждения. При незначительном смещении отломков для уточнения диагноза необходимо сделать сравнительный снимок здорового голеностопного сустава. Лечение. При остеоэпифизеолизе без смещения фиксируют конечность гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети голени на 2 — 3 нед. Остео- эпифизеолиз со смещением отломков и переломом малоберцовой кости нуждается в тщательной репозиции под наркозом. При смещении эпифиза кзади проводят одномоментное вытяжение по оси голени в положении экви- нуса стопы. Достигают расслабления надкостницы, фасций, ахиллова сухожилия. Затем устраняют смещение по ширине, не прекращая вытяжения по оси конечности. Удерживая центральный отломок, выводят стопу, а вместе с ней эпифиз большеберцовой кости кпереди. Завершают репозицию установкой стопы в положении небольшой гиперкоррекции. После репозиции накладывают подкладочную заднюю гипсовую лонгету или разрезной гипсовый сапожок. Срок иммобилизации 3 — 4 нед. Эпифизеолиз и перелом лодыжек Повреждение наблюдается преимущественно у детей старшего школьного возраста и редко сопровождается смещением отломков. Диагностика. Клиническая картина при переломах без смещения весьма скудна. В области повреждения определяют подкожную гематому, отеч ность. Боли усиливаются при встречной нагрузке на берцовые кости и по оси голени. При переломе со смещением отломков отмечают выраженный отек и деформацию сустава, отклонение стопы от оси голени. Лечение. При переломах и эпифи- зеолизах без смещения накладывают U-образную гипсовую лонгету, а после спадения отека — циркулярную повязку до уровня коленного сустава сроком на 2—3 нед. При переломе обеих лодыжек с подвывихом стопы или вертикальном трансэпифизарном переломе большеберцовой кости со смещением репозицию проводят по тем же правилам, что и у взрослых. Срок иммобилизации 2 — 4 нед. Осложнения. При повреждениях дистального метаэпифиза в результате травмы зоны роста может произойти ее преждевременное замыкание и вследствие этого — отставание роста внутреннего края большеберцовой кости с развитием варусной деформации. Поэтому дети, перенесшие повреждения в области метаэпифиза и эн приза большеберцовой кости, должны находиться под диспансерным наблюдением ортопеда не менее 2 — 3 лет.
Переломы пяточной кости Механизм травмы. Чаще всего переломы пяточной кости возникают при падении с высоты на вытянутые ноги. Диагностика не имеет существенных возрастных особенностей. При анализе рентгенограмм обращают внимание на изменение таранно-пяточного угла, увеличение которого более 140—160° приводит к уплощению свода стопы, и поэтому требуется репозиции. Лечение при переломе без смещения амбулаторное. Накладывают гип 474 совую лонгету с хорошо моделированным сводом стопы. Через 3—4 сут лонгету укрепляют циркулярными турами гипсового бинта, превращая его в сапожок. Если перелом пяточной кости сопровождается смещением отломков, показана одномоментная репозиция под наркозом. Фиксацию осуществляют гипсовой лонгетой до средней трети бедра при согнутых под углом 90° коленном и тазобедренном суставах и той степени сгибания стопы, при которой достигнуто удовлетворительное стояние отломков. Через 12—16 сут стопу устанавливают в среднефизиологическое положение и накладывают гипсовый сапожок до верхней трети голени с вгипсованной в подошву стелькой-супинатором. Общий срок иммобилизации 6 — 7 нед. При безуспешности одномоментной репозиции проводят скелетное вытяжение за пяточную кость с последующим наложением гипсовой повязки до 8 нед и ношением супинаторов в течение 1 — 2 лет. Переломы таранной кости У детей встречаются крайне редко и обычно не сопровождаются смещением костных отломков. Клиническая картина характерна для внутрисуставных повреждений. При анализе рентгенограмм нужно учитывать, что у детей до 16 лет задний отросток таранной кости имеет вид отдельной кости. Лечение консервативное в гипсовой повязке. При переломе со значительным смещением показана одномоментная закрытая репозиция, а при ее неудаче — оперативное лечение. Переломы плюсневых костей Они занимают первое место среди всех переломов костей стопы у детей (55%). Механизм травмы возможен как прямой (падение тяжелого предмета на стопу), так и непрямой (удар носком стопы по твердому предмету). Характерно также повреждение, когда ребенок попадает стопой во вращающееся колесо велосипеда. Диагностика. При переломах без смещения отмечают припухлость и кровоподтек на ограниченном участке. Ребенок ходит, но при опоре на стопу возникает боль. Определить место повреждения обычно удается с помощью нагрузки давлением поочередно на каждую головку плюсневой кости с подошвенной поверхности (симптом Якобсона). При подозрении на перелом проводят рентгенографию в двух проекциях. Чтобы исключить наложение плюсневых костей одна на другую в боковой проекции, стопу слегка пронируют. Следует учитывать, что у детей в норме шиловидный отросток V плюсневой кости имеет отдельное ядро окостенения. Лечение. При переломе плюсневых костей без смещения или с незначительным смещением накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев стопы до верхней трети голени с обязательным моделированием свода стопы. При переломе со смещением, превышающим половину диаметра кости, проводят одномоментную закрытую репозицию с аналогичной последующей фиксацией. Общий срок иммобилизации 3 — 4 нед. После снятия гипсовой повязки ребенок должен носить супинаторы не менее 6 мес. Перелом и эпифизеолиз фаланг пальцев Повреждение обычно возникает при прямом механизме травмы. В месте повреждения быстро развиваются отек и подкожная гематома. Боль усиливается при нагрузке по оси пальца. При эпифизеолизе (в отли 475 чие от повреждения мягких тканей) пальпация вызывает болезненность по окружности пальца. При переломе без смещения накладывают гип совую лонгетную повязку от кончиков пальцев до нижней трети голени с хорошо моделированным сводом стопы. Глава 43 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И ТАЗА У ДЕТЕЙ
Переломы позвоночника в детском возрасте встречаются относительно редко (1,1 — 7,3 % всех переломов). При неосложненных переломах Повреждение позвоночника не сопровождается травмой спинного мозга. Компрессионные переломы тел позвонков Позвоночник у детей обладает значительной гибкостью в связи с большой высотой межпозвонковых дисков, значительным количеством хрящевой ткани в телах позвонков, эластичностью позвонковых дужек, остистых отростков и связочного аппарата. Поэтому наиболее часто встречаются именно компрессионные переломы тел позвонков. Механизм травмы. Компрессионные переломы возникают при падении с высоты, когда происходит сочетание осевой нагрузки со сгибанием или ротацией позвонков. Кроме того, перелом может возникнуть при падении на спину, когда выражен флексионный механизм травмы. Наиболее часто компрессионные переломы тел позвонков встречаются у детей в возрасте 8 — 14 лет. При падении с небольшой высоты на ягодицы или спину преобладают повреждения тел грудных позвонков (в среднегрудном отделе около 50 %, в нижне грудном и верхнепоясничном — около 30 % переломов). При падении на голову и надплечья происходят переломы верхнегрудных (5 —6-х) и шейных (3 —5-х) позвонков. Диагностика. Распознавание неосложненных компрессионных переломов тел позвонков у детей представляет значительные трудности, что обусловлено особенностями растущего организма и высокой пластичностью тканей ребенка. Общее состояние, как правило, удовлетворительное. Жалобы на постоянные боли в позвоночнике, усиливающиеся при движениях. При повреждении грудных позвонков может возникнуть затрудненное дыхание. При осмотре определяется уплощение физиологического лордоза в шейном и поясничном отделах, а в некоторых случаях — увеличение грудного кифоза. В области перелома может определяться также сколиотическая деформация. Пальпаторно определяют напряжение мышц-разгибателей туловища на уровне повреждения. Во время пальпации остистых отростков можно выявить небольшое выстояние остистого отростка сломанного позвонка; при этом отмечают усиление болей. Дозированная осевая нагрузка (поколачи- вание по пяткам) также вызывает усиление болей в месте перелома. Радиологическая диагностика. Выполняют рентгенограммы в двух стан 476 дартных проекциях. Основными рентгенологическими признаками перелома являются клиновидная деформация тела позвонка, ступенчатая деформация передней поверхности тела позвонка, уплотнение тени замыкатель- ных пластинок, их неровность. Лечение заключается в ранней и полной разгрузке переднего отдела позвоночника. Для осевой разгрузки при переломах грудных и поясничных позвонков применяют продольное вытяжение за подмышечные ямкина наклонном щите. Ребенка укладывают на кровать с фанерным щитом, покрытым тонким матрацем. Головной конец кровати поднимают на высоту 25 — 30 см. Больного фиксируют к спинке кровати ватно-марлевыми лямками, проведенными за подмышечные ямки. При переломах шейных и верхнегрудных позвонков проводят вытяжение петлей Глиссонас грузом около 2 кг. Наибольшее распространение получил метод функционального лечения по Гориневской—Древинга,при котором иммобилизацию и разгрузку позвоночника сочетают с лечебной физкультурой, направленной на создание «мышечного корсета». Расправления сломанного позвонка при этом не происходит. Срок постельного режима 4—5 нед. Широко применяют метод постепенной репозициина специальных рек- линаторах. При этом достигается некоторое исправление клиновидной деформации сломанного позвонка. Срок постельного режима 4—5 нед. Метод лечения с использованием облегченного экстензионного корсета состоит в фиксации позвоночника в положении разгибания съемным корсетом с проведением лечебной физкультуры, направленной на укрепление мышц спины. После стихания болей пациенту разрешают ходить в корсете. Сидеть запрещают до 1,5 — 2 мес с момента травмы, так как при сиде нии нагрузка на переднебоковые отделы тел позвонков значительно увеличивается. На ночь корсет снимают. Спать рекомендуется на жесткой кровати в течение 1 года после травмы. Постепенно увеличивают интенсивность ЛФК, проводят курс массажа. Переломы остистых отростков позвонков Они не имеют возрастных особенностей по механизму травмы, диагностике и принципам лечения. Переломы поперечных отростков У детей не встречаются, что обусловлено высокой эластичностью мышечно-связочного аппарата растущего организма.
Переломы костей таза составляют около 4 % всех переломов и встречаются обычно у детей старше 8 лет. Для детей характерна слабость связочного аппарата в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях, наличие хрящевых прослоек, отделяющих все три тазовые кости (подвздошную, седалищную и лобковую), эластичность тазового кольца, связанную с гибкостью детских костей. Все это обусловливает атипичность повреждений таза у детей. В большинстве случаев повреждения таза возникают в результате падения с высоты, автоаварий, обвалов. Различают четыре основных типа повреждений таза:
477 Краевые переломы костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца Они чаще возникают в старшем детском и юношеском возрасте, что объясняется отсутствием прочного сращения апофизарных ядер окостенения с безымянной и седалищной костями. Переломы нередко происходят во время спортивных упражнений при наличии выраженной д испропорции между развитием мышечной и костной систем. Например, у детей 13 — 14 лет при прыжках в длину и выполнении упражнения «шпагат» без достаточной подготовки происходит отрыв седалищного бугра. У детей старше 10 лет прямой механизм травмы является ведущим при переломах и вывихах копчика, а также крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения. Диагностика не имеет существенных возрастных особенностей. Преобладают местные признаки повреждения. Следует только иметь в виду, что повреждения зон роста видны на рентгенограмме лишь через несколько недель или месяцев после травмы, когда на фоне мягких тканей появляется тень оссификата. Лечение при краевых переломах таза, как правило, консервативное. Ребенка укладывают на щит; конечность фиксируют в положении, дающем максимальное расслабление мышц, прикрепляющихся к оторванному фрагменту. При отрыве седалищного бугра с большим смещением показано хирургическое вмешательство — подшивание отломка после его открытой репозиции. Переломы и вывихи копчика лечат постельным режимом в положении на животе в течение 2 нед. Попытки репозиции через прямую кишку у детей недопустимы из-за опасности повреждения ее стенки. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности К данной группе повреждений относят одно-, двусторонний переломы лонной или седалищной костей, а также комбинацию перелома ветви лонной кости с одной стороны и седалищной — с другой. Диагностика основана на тех же принципах, что и у взрослых. Рентгенологически характер повреждений уточняют с учетом расположения зон роста костей таза. Лечение. Обезболивание включает проведение внутритазовой блокады по методу Школьникова—Селиванова, которая у детей имеет свои особенности в отношении рекомендуемых объемов вводимого 0,25 % раствора новокаина: от 3 до 6 лет — 30 — 40 мл, от 6 до 9 лет — 40 — 60 мл, от 9 до 12 лет — 60 — 70 мл, от 12 до 15 лет — 70—100 мл. Лечение проводят на постельном режиме без возрастных особенностей. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности Среди повреждений этой группы у детей чаще встречаются разрывы лонного сочленения, лонно-седалищного синхондроза и вывихи в подвздошно-крестцовом сочленении. Возникновение типичных переломов Мальгеня, диагональных и множественных переломов прежде всего связано с приложением значительной травмирующей силы (падение с большой высоты, сдавление таза при обвалах, автокатастрофы). Диагностика. Так же, как и у взрослых, переломы таза с нарушением непрерывности тазового полукольца часто сопровождаются развитием шока, поэтому проведение противошоковых мероприятий, включая адекватное обезболивание и инфузионно- 478 трансфузионную терапию, должны быть начаты как можно раньше. Диагностика этих переломов у детей не имеет специфических особенностей за исключением того, что вместо переломов костей часто разрушаются сочленения между ними. Пальпацию следует проводить осторожно, не прибегая к проверке нагрузочных симптомов. Рентгенографию выполняют на месте с помощью переносного аппарата, чтобы избежать лишней транспортировки и перекладывания. Лечение. Задачами лечения, как и у взрослых, является борьба с шоком, уменьшение внутреннего кровотечения из области переломов и восстановление конфигурации тазового кольца. При переломах без смещения ребенка укладывают в положение Волковича до полной консолидации переломов (в возрасте до 8—10 лет — на 3 нед, в более старшем — на 4 нед). При односторонних переломах переднего и заднего полуколец, сопровождающихся смещением наружного фрагмента вверх, проводят скелетное вытяжение за метаэпифиз большеберцовой кости и лейкопластырное вытяжение за голень со стороны повреждения. Целесообразно проведение вытяжения в атипичном положении конечности: при отведении под углом 100° к биспинальной линии и сгибании в тазобедренном и коленном суставах до 15 — 20°. Такая укладка наиболее точно приближает ось смещенного фрагмента к направлению воздействующей тяги. За здоровую конечность при этом должно проводиться лейкопластырное вытяжение. Груз для вытяжения подбирают из расчета 0,5 кг на 1 год жизни ребенка; 2/3 этого груза должны приходиться на бедро, — на голень. Противотягу осуществляют подъемом ножного конца кровати на 20 — 30° и фиксацией ребенка к головной спинке кровати специальным лифчиком. Длительность фиксации для детей до 8 — 10 лет — 3 нед, старше 10 лет — 4—5 нед. В некоторых случаях после устранения смещения по длине остается смещение наружного фрагмента в латеральную сторону. Его устраняют подвешиванием ребенка на гамачке при сохранении вытяжения. При переломах с расхождением лонных костей применяют подвешивание на гамачке из 2 — 3 слоев фланели. Ширину гамачка подбирают индивидуально соответственно расстоянию от большого вертела до XII ребра. После окончательной укладки ребенка между тазом и плоскостью кровати должны свободно проходить 2 пальца. Срок фиксации при расхождении лонного сочленения на 7 —10 сут дольше, чем при переломах таза другой локализации. Переломы вертлужной впадины Различают изолированные повреждения вертлужной впадины и в сочетании с переломами тазового кольца. В первой группе выделяют переломы края и дна впадины, причем последние могут сочетаться с центральным вывихом головки бедра. Диагностика. Клинические проявления переломов вертлужной впадины аналогичны таковым у взрослых. Лечение. При переломе вертлужной впадины без смещения применяют метод накожного вытяжения на шине Белера в течение 3 нед. Дозированную нагрузку на конечность (ходьбу с костылями) разрешают через 4 — 5 нед после травмы, полную нагрузку — через 6—7 нед. При переломах вертлужной впадины со смещением больные должны находиться на вытяжении не менее 4— 5 нед, а дозированная нагрузка на костылях разрешается спустя 6—7 нед 479 после травмы. Ходьба без костылей возможна только через 4 — 6 мес. При переломе вертлужной впадины со смещением головки бедра в малый таз (центральном вывихе бедра) накладывают скелетное вытяжение за проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости и дополнительно создают поперечное вытяжение кнаружи за верхнюю треть бедра с помощью широкой манжеты. Груз из расчета 0,5 кг на каждый год жизни распределяют таким образом, чтобы [/3 его приходилась на го лень (лейкопластырное вытяжение) и 2/3 — на бедро. Контрольную рентгенограмму при переломе вертлужной впадины делают через 3 — 4 сут, при центральном вывихе — после выравнивания относительной длины поврежденной и здоровой конечностей. Дети, перенесшие перелом вертлужной впадины, независимо от тяжести травмы должны находиться под диспансерным наблюдением ортопеда в связи с возможным развитием артроза тазобедренного сустава. Глава 44 ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ Этика — учение о нравственных, моральных нормах и правилах, которые определяют взаимоотношения и поведение людей в семье, обществе, быту и труде. Деонтология — составная часть этики, определяющая допустимость (или недопустимость) практических действий, обозначенных правилами этики. Медицинская этика включает профессиональные основы взаимоотношений врача и больного, а также коллегиальные взаимоотношения. Медицинская деонтология ориентирована на выполнение медицинского долга по сохранению жизни и здоровья пациента с применением всех современных методов диагностики и лечения, допускаемых правилами медицинской этики. В отличие от правовых и законодательных норм медицинская этика и деонтология представляют свод правил, предписаний, соблюдение которых регулируется прежде всего совестью, интеллектом, ответственностью и тактом медицинского работника в пределах его профессиональной деятельности. Медицинская этика и деонтология предъявляют особые требования к детскому врачу, особенно хирургу или травматологу, медицинским сестрам лечебно-профилактических учреждений педиатрического профиля. Особенность их деятельности состоит не только в прямом контакте с маленьким пациентом, но и с его родителями и родственниками с их особенным видением и пониманием состояния здоровья ребенка, повышенной ответственностью за принятие решения о разрешении проведения медицинских манипуляций. В соответствии с Законом о здравоохранении родители, а с 14 лет и сам пациент юридически ответственны за принятие решения о проведении манипуляций и операций, как плановых, так и экстренных, направленных на спасение жизни или сохранение здоровья. Без их информированного согласия, скрепленного подписью, врач не имеет права на про 480 ведение любых инвазивных методов исследования или лечения. Поэтому врач должен тактично объяснить заинтересованным лицам или пациенту ситуацию, обосновать необходимость и целесообразность тех или иных методов лечения, которые могут быть применены с учетом возраста ребенка и характера травмы. Особенность педиатрической этики и деонтологии и в том, что она строится на глубоком знании не только патологии детского возраста, но и закономерностей физиологии развития ребенка — стадий и периодов становления нервно-психической сферы, иммунной и репродуктивной систем. Особого внимания заслуживают вопросы взаимоотношения персонала с больными детьми. Необходимо учитывать лабильность детской психики, негативизм ребенка на проведение иногда болезненных медицинских процедур, нежелание, иногда страх остаться одному в незнакомом помещении или детском коллективе. Нередко родители или родственники ребенка гораздо в большей степени возбуждены, чем он сам, и мало способны к продуктивному сотрудничеству. Поэтому персонал детского хирургического отделения должен проявлять к своим пациентам максимальную чуткость и внимательность, создавая атмосферу спокойной доброжелательности. Важно наладить контакт с ребенком и его родственниками, добиться их понимания и доверия. В то же время не следует идти на поводу у больного ребенка и твердо проводить нужные диагностические и лечебные манипуляции. Детям после 3 лет уже можно и нужно в доступной форме объяснить суть проводимого лечения, зависимость его сроков от отношения ребенка к лечению. Это надо подчеркивать и при беседах с родителями. При отсутствии родителей перед проведением операции, репозиции и других хирургических манипуляций по экстренным показаниям необходимо оформить обоснование лечебной тактики за подписью трех врачей, а в сложных случаях — в виде консилиума с участием главного врача или его заместителя, руководителя отделения. В соответствии с Федеральным законом «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» Минздравом России издан приказ № 154 от 05.05.1999 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста», согласно которому медицинское обеспечение подростков до 17 лет осуществляется в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях. Оказание стационарной помощи подросткам до 17 лет включительно на муниципальном уровне осуществляется в стационарах общей сети по направлению детских и подростковых лечебно-профилактических учреждений. Это порождает свои особенности работы как детских, так и взрослых специалистов. Дети подросткового возраста требуют особого внимания и такта, так как в этот период у них часто проявляется скрытность, стремление к независимости, бравада, а иногда и недооценка своего состояния, нежелание сообщать медицинским работникам некоторые интимные стороны своей жизни. Все это требует от врача выражения искреннего соучастия, доверительности во взаимоотношениях. В зависимости от ситуации беседу с подростком и родителями лучше проводить поочередно, а не совместно, так как стремление подростка к независимости может проявиться в том, что он скорее доверит свою тайну врачу, чем родителям. Хотя родители несут главную моральную и юридическую ответственность за благополучие и здоровье ребенка, однако их решения могут быть не всегда обоснованными, 16 Кавалерский 481 и подростку нужна поддержка со стороны врача. С деонтологической точки зрения нельзя считать обоснованным стремление некоторых врачей к гипердиагностике заболевания ребенка, проведению множества зачастую дублирующих исследований, а также назначение большого количества медикаментов, порой способных нанести вред в силу возможной их несовместимости или тяжести побочных реакций. Хирургу или травматологу при оказании травматологической помощи детям не стоит широко увлекаться методами открытой репозиции с применением для остеосинтеза массивных металлических фиксаторов, когда можно обойтись закрытой репозицией с чрескожной фиксацией спицами. Важным и сложным в педиатрии является понятие ятрогении — психогенного расстройства, возникающего у пациента вследствие неосторожных высказываний или действий ме дицинских работников. Необходимо дифференцировать ятрогении от врачебных ошибок, состояний и осложнений, возникающих по не зависящим от врача причинам, а также осложнений, которые трудно было предвидеть. В связи с этим более обосновано понятие «ятрогенное заболевание» как отклонение в состоянии больного, обусловленное необдуманными заключениями, ошибочными высказываниями, самоуверенностью врача, нарушениями медицинской этики и деонтологии. Педиатр должен иметь в виду и возможность развития ятрогенных состояний у матери, которые могут повлиять на состояние и поведение ребенка. Психологическую травму у ребенка нередко могут вызвать болезненные процедуры или даже их ожидание. Недопустимо запугивание детей уколами, больницей, операцией, что иногда используют не только родители, но и медицинские работники.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |