Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
 С этим файлом связано 44025 файл(ов). Среди них: и ещё 44015 файл(а). Показать все связанные файлыЛечение. Показано раннее вправление вывиха под наркозом. Одной рукой хирург удерживает нижнюю треть плеча, устанавливая I палец на головку лучевой кости. Другой рукой удерживает предплечье в нижней трети и осуществляет вытяжение по длине, переводя предплечье в положение максимальной супинации. Вправляют вывих без большого физического насилия, без сгибания или разгибания предплечья. После устранения вывиха восстанавливается конфигурация сустава, движения в нем возможны в полном объеме. После вправления вывиха конечность фиксируют мягкой бинтовой повязкой и проводят контрольную рентгенографию. Это обусловлено трудностью диагностики эпифизеоли- за, остеоэпифизеолиза без смещения, сложностью выявления ущемившихся костных осколков в полости сустава, которые часто не видны после наложения гипсовой повязки. После рентгенографии накладывают заднюю гипсовую лонгету от ос нования пальцев до верхней трети плеча при согнутом под прямым углом и супинированном предплечье. Срок иммобилизации 7 —10 сут. Наружный вывих обеих костей предплечья Также встречается достаточно часто. Диагностика. Ось предплечья отклонена кнаружи, локтевой сустав деформирован, кожа над внутренним мыщелком плеча натянута, головка лучевой кости смещена кверху и кпереди, выстоит под кожей. Отчетливо пальпируются внутренний мыщелок плеча и локтевой отросток; ямка для него на плечевой кости пустая. У каждого второго ребенка имеется перелом {отрыв) апофиза внутреннего надмыщелка плеча. Лечение. Проводят тракцию по оси предплечья. Хирург удерживает область локтевого сустава таким образом, чтобы I палец находился на вершине локтевого отростка, а остальные пальцы — спереди (в локтевой ямке), одновременно надавливая на верхушку локтевого отростка в направлении кнутри и кпереди (не уменьшая вытяжения за предплечье). При отрывах внутреннего надмыщелка устанавливают палец на его верхушку и путем давления в верхненаружном направлении стремятся сопоставить его с фасеткой на плечевой кости. Иммобилизация в гипсовой повязке выполняется так же, как и при заднем вывихе. Изолированный вывих головки лучевой кости Встречается сравнительно редко. Наиболее часто головка лучевой кости смещается кпереди и кнаружи, вызывая разрыв кольцевидной связки. Диагностика. Положение конечности вынужденное: предплечье про- нировано, согнуто под тупым углом, укорочено по лучевой поверхности. 448 Деформация локтевого сустава обусловлена смещением головки лучевой кости вперед и кнаружи. Активные движения болезненны, сгибание и разгибание ограничены, а ротационные (супинация, пронация) невозможны. Пассивные движения вызывают резкое усиление болей. Дифференциальную диагностику проводят с ушибами и остеоэпифизеолизом шейки лучевой кости. Рентгенография позволяет уточнить характер повреждения. Лечение. Вывих должен быть вправлен в день травмы. По оси конечности проводят вытяжение с одновременным сгибанием и супинацией предплечья. Пальцем свободной руки надавливают на выступающую головку лучевой кости кзади и кнутри, стараясь сопоставить ее с головчатым возвышением плечевой кости. Иммобилизацию осуществляют задней гипсовой лонгетой в положении сгибания предплечья до 70° и супинации в течение 5 — 7 сут. Подвывих головки лучевой кости Его часто называют «вывих от вытягивания», или «болезненная прона а ция маленьких детей». Повреждение наблюдают в основном в возрасте от 1 года до 3 лет. В дальнейшем частота подвывиха головки лучевой кости снижается, а у детей старше 5 лет совсем не встречается. Несмотря на частоту данного вида повреждения и подробное описание клинических его проявлений, врачи нередко допускают ошибки в диагностике и лечении подвывиха головки лучевой кости, которая смещается по отношению головчатого возвышения плечевой кости в кольцевидной связке и ущемляется в дупликатуре синовиальной складки сустава. Чаще всего из анамнеза удается выяснить, что мать пыталась удержать за руку ребенка при его падении. Иногда у маленьких детей такое повреждение происходит во время игры или при надевании одежды с узкими рукавами (рис. 39.1). Диагностика. Положение конечности вынужденное. Предплечье полусогнуто в локтевом суставе, пронирова- но, рука свисает вдоль туловища. Ребенок не всегда может точно указать место максимальной болезненности. Часто возникает подозрение на перелом ключицы. Рис. 39.1. Типичные механизмы травмы при подвывихе головки лучевой кости у детей: а — на прогулке; б — при одевании 15 Кавалерский 449 Ребенка осматривают в положении стоя, обязательно сняв одежду. При пальпации определяют максимальную болезненность в области головки лучевой кости. Активные движения в суставе невозможны из-за болей. При пассивных движениях сгибание и разгибание предплечья не вызывают болей, а попытка ротационных движений сопровождается сильной болью. Часто ограничены активные движения в плечевом суставе. Если отвлечь внимание ребенка, удается установить, что область плечевого сустава безболезненна, пассивные движения выполняются им в полном объеме. Рентгенография часто малоинформативна и позволяет в основном исключить наличие переломов. При сравнении рентгенограмм локтевых суставов подвывих головки лучевой кости можно диагностировать по увеличению расстояния между головкой этой кости и головчатым возвышением плечевой кости. В сомнительных случаях выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ). Дифференциальная диагностика. Важно выяснить механизм повреждения: ушибы, переломы возникают при ударе; подвывих головки лучевой кости — при непрямой травме. Обращают внимание на наличие кровоподтека, длину симметричных сегментов надплечий, конечностей. Для ушиба и перелома характерны кровоподтек или отечность тканей. Пальпацию начинают с ключиц. При наличии перелома без смещения ребенок реагирует на пальпацию. При ушибе и переломе без смещения пассивные движения в локтевом суставе будут свободными, при подвывихе головки лучевой кости супинация предплечья невозможна. Лечение. Вправляют подвывих без анестезии. Хирург захватывает запястье ребенка одной рукой, а локтевой сустав — другой рукой таким образом, чтобы I палец располагался над головкой вывихнутой кости. Плавно проводят вытяжение по оси предплечья. Не ослабляя вытяжение, предплечье переводят в положение супинации и сгибают до прямого угла в локтевом суставе. Обычно при сгибании предплечья ощущается щелчок, свидетельствующий о вправлении подвывиха. Важный клинический признак — ребенок после вправления подвывиха успокаивается, сразу восстанавливаются движения в локтевом суставе. После вправления обычно фиксируют руку косыночной повязкой на 1 —
Травматический вывих фаланг пальцев кисти у детей встречается крайне редко. Наиболее часто возникает вывих I пальца в пястно-фаланговом сочленении при резком переразгибании пальца. При этом повреждается капсула сустава, и через ее дефект основная фаланга смещается в тыльную сторону. Вследствие форсированной нагрузки сухожилие длинного сгибателя ущемляется между головкой пястной кости и основной фалангой I пальца. Диагностика. Сразу после травмы возникают деформация и сильная боль. При полном вывихе основная фаланга расположена под прямым углом, а при подвывихе — под тупым углом к пястной кости. Ногтевая фаланга во всех случаях согнута. На ладонной поверхности определяется выступающая головка пястной кости, а на тыльной — пальпируется основная фаланга ] пальца. Активные дви жения отсутствуют, при пассивных определяется пружинящее сопротивление. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз. Лечение. Вправляют вывих под кратковременным наркозом. При полном вывихе вначале выполняют вытяжение пальца по длине с одновременным поворотом в лучевую сторону. Затем усиливают переразгибание I пальца и сдвигают основную фалангу в дистальном направлении. Сместив основание фаланги с головки пястной кости, хирург одновременно сгибает I палец в пястно-фаланговом суставе и разгибает в межфаланговом. Если двукратное закрытое вправление вывиха не удалось, показано открытое вправление.
У детей они встречаются редко и наблюдаются главным образом в возрасте старше 10 лет. В зависимости от смещения головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают следующие вывихи бедра: задневерхний (подвздошный); задненижний (седалищный); передневерхний (надлонный); передненижний (запирательный). Наиболее часто встречаются задневерхние вывихи. Механизм травмы непрямой, когда при значительном внешнем насилии бедро внезапно резко ротируется внутрь и приводится. При этом повреждается круглая связка бедра, головка его разрывает капсулу и ущемляется между мышцами. Диагностика. Ведущие симптомы — сильная боль, вынужденное положение конечности (зависящее от вида вывиха), невозможность активных движений, пружинящее сопротивление при попытке пассивных движе ний, изменение относительной длины конечности. Диагностика травматических вывихов бедра у детей и у взрослых не имеет существенных отличий. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выбрать способ вправления вывиха. Лечение. Вывих бедра вправляют под наркозом с применением миорелак- сантов одним из способов, применяемых у взрослых (по Джанелидзе, по Кохеру). При сочетанных повреждениях и передневерхних вывихах рекомендуют пользоваться способом Сомихи- на. Вправление осуществляют последовательно в три этапа.
После вправления вывиха конечность фиксируют гипсовой лонгетой или на функциональной шине Белера. После вправления необходим рентгенологический контроль. Срок иммобилизации 3 — 4 нед. Проводят физиотерапевтическое лечение, ЛФК. Во избежание развития асептического некроза головки бедра полную нагрузку на конечность разрешают через 5 — 451 Глава 40 ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА У ДЕТЕЙ
Повреждения грудной клетки относят к редким травмам у детей, составляющим 3—4 % всех повреждений. Различают закрытые и открытые повреждения. Характер закрытых повреждений разнообразен и зависит от механизма травмы, силы травмирующего агента. В быту наиболее часто встречаются ушибы мягких тканей, при падении с большой высоты или во время автодорожных аварий — переломы ребер, грудины с возможным повреждением органов грудной полости (такие переломы называют осложненными). Ушибы мягких тканей Механизм травмы чаще прямой. Диагностика. Общее состояние обычно удовлетворительное, боли одинаково выражены в покое и при дыхании. Имеются ограниченная припухлость, кровоподтек в месте травмы, выраженная локальная болезненность при пальпации. Обе половины грудной клетки симметрично принимают участие в акте дыхания. Нагрузка на неповрежденные отделы грудной клетки не вызывает усиления болей в месте ушиба. В сомнительных случаях рентгенологическое исследование позволяет исключить переломы костей и повреждение легких. Лечение. Назначают анальгетики, ФТП (УВЧ). Специального лечения не требуется. Переломы ребер У детей повреждения ребер встречаются редко, что обусловлено их эла стичностью и амортизацией грудной клетки. Механизм травмы может быть прямой (удар твердым предметом, падение с высоты на грудь) и непрямой (сдавление грудной клетки). Более тяжелые повреждения встречаются при непрямом механизме травмы. Диагностика. Очень характерным симптомом является связь болевого синдрома с движениями грудной клетки: боль в месте перелома усиливается при глубоком вдохе, кашле, чиха- ньи. Ребенок точно локализует место повреждения. Появляется одышка, дыхание становится поверхностным. Поврежденная половина грудной клетки отстает при дыхании. При четкой клинической картине перелома не следует проводить пальпацию сломанного ребра и нагрузочную пробу для уточнения локализации повреждения. Появление кровохаркания, подкожной эмфиземы в области повреждения свидетельствует о травме паренхимы легкого (осложненные переломы ребер). Диагностика пневмоторакса, повреждений переднего и заднего средостения у детей и у взрослых принципиально одинакова. Однако эти повреждения у детей протекают более тяжело, чаще сопровождаются плевропульмональным шоком и имеют более высокую летальность. Радиологическое исследование включает рентгенографию (прицельную) ребер и рентгеноскопию легких с целью определения объема повреждений. Лечение. При неосложненных переломах ребер необходимо купировать 452 болевой синдром и обеспечить хорошую вентиляцию легких. Выполняют проводниковую межреберную новока- иновую блокаду (5 — 10 мл 0,5% раствора новокаина на каждый промежуток) не только на уровне поврежденных ребер, но на 1 — 2 ребра выше и ниже места перелома. Фиксирующие повязки при изолированных переломах ребер не применяют. С целью улучшения вентиляции легких и для профилактики пневмонии проводят дыхательную гимнастику с сопротивлением на выдохе (надувание резиновых шариков, игрушек). Назначают общие анальгетики, проводят физиотерапию (УВЧ). Выздоровление наступает через 2 — 3 нед. При осложненных переломахребер лечение проводят по той же схеме, что и у взрослых. Успех лечения во многом определяется своевременностью начала реанимационных мероприятий, обезболивания и восстановления адекватной вентиляции легких. Сдавление грудной клетки (травматическая асфиксия) Это — тяжелое повреждение груди, часто возникающее у попавших в обвал. Диагностика. Внезапное сдавление груди ведет к резкому повышению внутригрудного давления, что вызывает обратный ток крови по системе верхней полой вены, приводящей к разрывам мелких вен верхней половины туловища, шеи, головы. Развивается характерная клиническая картина: в указанных местах, а также на конъюнктиве, слизистой оболочке рта и носа появляются мелкоточечные кровоизлияния, которые постепенно сливаются. Такие же изменения возникают и в паренхиме легкого, что обусловливает развитие тяжелой гипоксии. Травматическая асфиксия протекает на фоне тяжелого шока. Часты множественные повреждения паренхимы легких, бронхов, крупных кровеносных сосудов, что приводит к развитию тяжелого гемопневмоторакса. Лечение. В первую очередь — противошоковые мероприятия. На догоспитальном этапев машине скорой помощи врач может провести шейную вагосимпатическую блокаду, ингаляцию кислородом, начать внутривенное введение кровезаменителей. В стационарепострадавших направляют в противошоковую палату, где проводят лечебный наркоз, продолжают инфузионно-трансфузионную терапию. По показаниям выполняют дренирование плевральной полости, а при отсутствии расправления легкого и нарастании гемопневмоторакса прибегают к хирургическому вмешательству. Перелом грудины У детей встречается редко и обычно возникает при прямой травме. Наиболее типичное место повреждения — соединение рукоятки грудины с ее телом. Диагностика. При переломах без смещенияопределяются подкожная гематома, резкая локальная болезненность при пальпации; боль усиливается при дыхании и неосторожных движениях. При переломах со смещениемотломков определяется ступенеобразная деформация вследствие смещения периферического отломка в дорсальном направлении. Рентгенография позволяет уточнить диагноз. Лечение. Обезболивают место перелома 0,5— 1 % раствором новокаина. При переломах со смещением отломков под наркозом осуществляют одномоментную репозицию. Ребенка укладывают на спину, подложив валик. Помощники проводят вытяжение за голову при максимальном разгибании грудного отдела позвоночника и фик 453 сированном туловище, а хирург пальцевым давлением вправляет сместившийся отломок. После одномоментной репозиции и при переломах без смещения показан строгий постельный режим на щите с валиком между лопатками в течение 10—12 сут.
Переломы лопатки У детей встречаются редко (0,1 % всех переломов). Наиболее характерны поднадкостничные переломы лопатки с локализацией в области тела, акромиального отростка, верхнемедиального и нижнего углов. Это связано с механизмом травмы — прямым ударом в область спины и надплечья сзади. Перелом суставной впадины в области шейки лопатки у детей практически не наблюдается, так как при падении на руку и верхнюю треть плеча связочно-хрящевой аппарат плечевого пояса служит хорошим амортизатором. Диагностика. При переломах тела лопатки отмечаются жалобы на боли в надплечьи, усиливающиеся при отведении плеча, приведении лопаток к позвоночнику. При осмотре выявляется припухлость, ограниченная контуром лопатки (симптом Комоли); здесь же определяется резкая пальпаторная болезненность. Перелом акромиального отростка лопатки сопровождается припухлостью по наружной поверхности плечевого сустава и в латеральном отделе надплечья. Редко встречающийся перелом шейки лопатки характеризуется чрезвычайно болезненными активными движениями в плечевом суставе с сохранением пассивных. Если такой перелом сопровождается типичным смеще нием отломков (вниз и вперед), то конфигурация плечевого сустава нарушается резко выстоящим акромиальным отростком. Переломы шейки лопатки необходимо дифференцировать от вывиха головки плечевой кости, эпифизеолиза и подбугоркового перелома, отличительным признаком которых является невозможность пассивных движений в плечевом суставе. Радиологическая диагностика. При подозрении на перелом лопатки проводят рентгенографию в прямой, косой и боковой проекциях. Переломы тела лопатки, как правило, бывают без смещения. Признаком смещения отломков в области шейки лопатки может быть расширение контуров ее суставной поверхности на рентгенограммах в переднезадней проекции, связанное с поворотом латерального фрагмента под углом кпереди. Лечение. При поднадкостничных переломах лопатки у детей всех возрастов фиксируют конечность повязкой Дезо с валиком в подмышечной области в течение 10—14 сут с последующим ношением косыночной повязки 7 — 9 сут. При переломах в области шейки и акромиального отростка лопатки иммобилизацию осуществляют на отводящей шине. При переломе акромиального отростка отведение плеча кзади от фронтальной плоскости должно составлять 10°. Срок иммобилизации на отводящей шине 2 — 3 нед. Большую роль играет ЛФК. Переломы ключицы Они являются одними из самых частых повреждений у детей, составляя 13% переломов конечностей и уступая по частоте лишь переломам предплечья и плечевой кости. Около 30 % переломов ключицы приходится на возраст от 2 до 4 лет; при этом процент ошибок в диагностике поднадкостничных переломов весьма велик. 454 Механизм повреждения может быть разным, но чаще перелом происходит при падении на плечо или вытянутую руку. Кроме того, переломы могут возникать при сдавлении плечевого пояса в поперечном направлении, реже — при непосредственном приложении травмирующей силы. Классификация. Чаще всего перелом ключицы локализуется в ее средней трети или на границе средней и наружной третей. Переломы ключицы могут быть полными и неполными (поднадкостничными, типа «зеленой ветки»), Поднадкостничные переломы и переломы типа «зеленой ветки» чаще наблюдаются у новорожденных и маленьких детей. Диагностика. Клиническая картина зависит от характера повреждения. Наибольшую трудность для диагностики представляют поднадкостничные переломы и переломы по типу «зеленой ветки», не сопровождающиеся угловой деформацией ключицы. Такой перелом можно заподозрить на основании резкой локальной болезненности при пальпации, усиления болей при движениях в плечевом суставе и появления локального отека мягких тканей. Характерным является усиление болей в месте перелома при нагрузке по оси плеча. У детей старшего возраста (8— 14 лет) довольно часто встречаются переломы с типичным смещением центрального отломка кверху и кзади, а периферического — книзу, кпереди и кнутри. В таких случаях наблюдаются укорочение поврежденного надплечья, ступенеобразная деформация в месте перелома, нарушение функции конечности. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что у детей дошкольного возраста клинические проявления поднадкостнич- ных переломов ключицы сходны с пе реломом верхней трети плечевой кости без смещения или подвывихом головки лучевой кости. Все эти повреждения сопровождаются приведением плеча к туловищу и легкой внутренней ротацией, а также пронацией полусогнутого предплечья. Подвывих головки лучевой кости в отличие от перелома ключицы характеризуется ограничением ротационных движений предплечья, а перелом плечевой кости — резко болезненной пальпацией и припухлостью в области метафиза плечевой кости. Рентгенограмма надплечья в переднезадней проекции позволяет судить о наличии перелома и смещении отломков. С целью дифференциальной диагностики желательно выполнить эту рентгенограмму с захватом области верхней трети плеча. Лечение в подавляющем большинстве случаев консервативное. Редко возникает даже необходимость в закрытой репозиции костных отломков. Деформации, появляющиеся у детей из-за неустраненного полностью поперечного смещения и сокращения длины ключицы на 1 —1,5 см, полностью исправляются в процессе роста. Метод фиксации конечности зависит от возраста ребенка и вида смещения. У детей в возрасте до 8—10 лет хорошие результаты достигаются применением повязки Дезо. Детям более старшего возраста такую повязку накладывают только при переломах без смещения и переломах по типу «зеленой ветки» с небольшим угловым смещением. Полные косые и поперечные переломы со смещением нуждаются в одномоментной закрытой репозиции под местной анестезией 0,5—1% раствором новокаина, введенным в гематому области перелома. При угловых смещениях вправление проводят дав 455 лением I пальцами на вершину угла между отломками. Смещение по длине устраняют сильным отведением обоих надплечий кзади и кверху при фиксированной лопатке на стороне повреждения. Смещение по ширине устраняют пальцевым давлением. Для удержания отломков предложено много приспособлений и конструкций, но в детской травматологии широкое распространение получила 8-образная повязка. В старшей возрастной группе требуется более прочная (как и у взрослых) фиксация с отведением плеча назад и приподниманием наружного отломка ключицы с помощью шины Кузьминского или рамки Чижина. Хирургическое вмешательство показано лишь при перфорации кожи костным отломком или ее угрозе, сдавлении сосудисто-нервного пучка и интерпозиции мягкими тканями. Обычно срок иммобилизации для детей в возрасте до 7 лет составляет 10— 14 сут, с 7 до 10 лет — 16—18 сут, с 10 до 14 лет — до 3 нед. Переломы ключицы у детей хорошо срастаются, угловая деформация и периостальная костная мозоль под влиянием роста ребенка с течением времени исчезают почти бесследно. Переломы ключицы у новорожденных Они часто связаны с патологическими родами. Перелом обычно локализуется в средней трети диафиза и может быть полным или неполным (поднадкостничным). Диагностика. При осмотре области перелома отмечается незначительная припухлость мягких тканей на стороне повреждения за счет отека, смещения отломков и гематомы. При пальпации области перелома ребенок начинает проявлять беспокойство, однако в состоянии покоя его поведение ничем не отличается от поведения здорового ребенка. Наиболее постоянным признаком перелома ключицы со смещением является крепитация отломков. Достаточно положить пальцы на область перелома, чтобы ощутить крепитацию при движениях руки. При поднадкостничных переломах диагноз ставят нередко через 5 — 7 сут после родов, когда легко увидеть сформировавшуюся большую мозоль в области ключицы. Лечение. При переломе ключицы достаточно прибинтовать руку к туловищу на 7 сут, подложив ватную подушку в подмышечную ямку. Прогноз всегда благоприятный. Вывих акромиального конца ключицы Он может возникать при падении на отведенную руку. Эти вывихи встречаются у детей редко. Диагностика. Существенных отличий от диагностики этих повреждений у взрослых нет. В области акромиально-ключичного сочленения определяются деформация, гематома, болезненность при пальпации, симптом «клавиши». Рентгенография позволяет уточнить диагноз. В сомнительных случаях выполняют сравнительную функциональную (с дополнительным грузом в обеих руках) рентгенографию обоих надплечий. Лечение. Вправление осуществляют под местной анестезией. Необходимое условие вправления вывиха — поднятие плечевого пояса, полное отведение и сгибание плеча. В свежих случаях вывих и подвывих легко устраняют давлением пальца на выступающий конец ключицы. Иммобилизацию осуществляют на отводящей шине с наложением давящего пелота на акромиальный конец ключицы в течение 3 нед или наложением «портупейной» гипсовой повязки на тот же срок. 456 Вывих стернального конца ключицы Механизм травмы — сдавление плечевого пояса в поперечном направлении. У детей встречаются только передние вывихи. Диагностика. В области грудиноключичного сочленения определяются ступенеобразная деформация, подкожная гематома, резкая болезненность при пальпации. Симптом «кла виши» у стернального конца ключицы положительный. Лечение. Вправляют вывих под местной анестезией. Надплечья максимально разводят и приподнимают. Пальцами смещают стернальный конец ключицы книзу и кзади. Иммобилизацию осуществляют бинтовой повязкой Дезо, укрепленной гипсом, с пелотом на конце ключицы в течение 3 нед. Глава 41 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |