Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
 С этим файлом связано 44025 файл(ов). Среди них: и ещё 44015 файл(а). Показать все связанные файлыВдавленные переломы костей черепа При вдавленных переломах костные фрагменты смещаются в область голов ного мозга и его оболочек на разную глубину, вызывая компрессию, а в ряде случаев — ушиб и размозжение головного мозга. Выделяют вдавленные переломы импрессионные, при которых сломанные фрагменты кости могут быть частично связаны с прилегающими костями черепа, и депрессион- ные, когда костные отломки полностью отделяются, внедряются в полость черепа и располагаются ниже плоскости черепных костей. Диагностика. При открытых вдавленных переломах костей черепа диагноз легко установить при ревизии раны. При повреждении твердой мозговой оболочки и вклинении отломков кости в мозговую ткань может отмечаться наличие в ране мозгового детрита и ликворея. При закрытой черепно-мозговой травме диагностика затруднена (пальпация на фоне отека мягких тканей малоинформативна). Инструментальная диагностика. Наиболее адекватными и достоверными методами диагностики вдавленных переломов являются многопроекционная рентгенография черепа (рис. 36.7), а также КТ. Лечение. В большинстве случаев показано хирургическое вмешательство. При открытых вдавленных переломах и компрессии мозга имеются абсолютные показания к операции. Противопоказанием к экстренной операции при отсутствии признаков нарастаю- Рис. свода 36.7. Вдавленный перелом костей черепа справа (показан стрелкой) 432 щей компрессии мозга является тяжесть состояния пострадавшего (де- компенсированный шок, кровопоте- ря, жировая эмболия) при сочетанных черепно-мозговых повреждениях. Операция заключается в выполнении первичной хирургической обработки раны, удалении либо репозиции вдавленных отломков костей черепа. При закрытых вдавленных переломах можно выполнить первичную пластику дефекта кости (при отсутствии выраженного отека мозга) аллотрансплантатами из пластмасс акриловой группы (протокрил, стирак- рил, палокос и др.). Пластика дефектов твердой мозговой оболочки и краниопластика являются профилактикой рубцового процесса и развития эпилепсии в отдаленном периоде травмы.
Субдуральная гигрома образуется во время травмы либо через некоторое время после нее вследствие разрыва арахноидальной оболочки и распространения цереброспинальной жидкости в субдуральное пространство. Объем субдуральных гигром может достигать 200 — 250 мл. Клиника субдуральных гигром в основном сходна с течением субдуральных гематом: светлый промежуток, гомолатераль- ный мидриаз, контралатеральный гемипарез. В диагностике используют эхоэнцефалоскопию, КТ и МРТ. Лечение субдуральных гигром, вызывающих сдавление головного мозга, хирургическое (через фрезевое отверстие выполняют пункционное опорожнение и дренирование субдуральной гигромы в течение 1 — 2 сут). При сочетании субдуральной гигромы с очаговым размозжением мозга, внутричерепными гематомами используют широкий доступ — костно-пластиче скую или резекционную трепанацию: Прогноз при изолированных субдуральных гигромах в большинстве случаев благоприятный.
Пневмоцефалия (проникновение воздуха в полость черепа) возникает в результате переломов, проходящих через воздухоносные ячейки решетчатого лабиринта и параназальные синусы. При этом отмечают повреждение твердой мозговой оболочки и нередко — назальную ликворею. Воздух может проникать субдурально или суб- арахноидально, а также при повреждении мозга — в мозговое вещество и в желудочки. Посттравматическая пневмоцефалия создает угрозу проникновения инфекции в полость черепа и развития гнойного менингита и менин- гоэнцефалита. Большое скопление воздуха при клапанном механизме может вызывать компрессию мозга. В клинической картине в разной степени выраженности проявляются общемозговые и оболочечные симптомы. Пострадавшие могут ощущать «переливание» жидкости в голове, «плеск» при поворотах головы. На рентгенограммах и КТ определяютя наличие воздуха в полости черепа. Лечение определяется характером повреждения, приведшего к пневмо- цефалии. Рекомендуется применение антибиотикотерапии с профилактической и лечебной целью.
Сдавление головы — особый вид травмы, встречающийся у пострадавших вследствие экстремальных ситуаций, катастроф — землетрясений, обвалов домой, завалов в шахтах, массовых дорожно-транспортных про 433 исшествий и т.п.: на голову последовательно воздействует динамическая (кратковременная) и статическая (длительная) механическая нагрузка. При этом возникают разной степени выраженности повреждения черепа и головного мозга в сочетании с глубокой ишемией мягких тканей головы, приводящей к локальным отекам, некрозам, интоксикации. При сдавлении головы встречаются все варианты ЧМТ. Характерна деформация черепа с наличием вдавленных, многооскольчатых и других видов переломов. Лечение определяется характером ЧМТ, патологией мягких тканей и эндогенной интоксикацией, вызванной ишемической травмой.
При осмотре больного в приемном отделении либо на месте происшествия в первую очередь необходимо оценить тяжесть состояния пострадавшего и его нуждаемость в проведении мероприятий реанимации и интенсивной терапии при нарушении жизненно важных функций. Желательно установить факт травмы головы на основании анамнеза, наличия повреждений мягких тканей. Обязательному обследованию на наличие ЧМТ подлежат все пострадавшие с множественными повреждениями, полученными при кататрав- ме, дорожно-транспортных авариях, а также лица в состоянии тяжелого алкогольного опьянения. При неврологическом обследовании прежде всего выявляют наличие или отсутствие клинических признаков дислокации головного мозга вследствие внутричерепной гематомы. Обнаружение их требует ускорения диагности ческого процесса и решения вопроса об экстренной операции. Всем больным с подозрением на ЧМТ проводят рентгенографию костей черепа в двух проекциях (даже если нет видимых повреждений головы) для определения возможных переломов. Выявить на краниограммах перелом основания черепа трудно, однако о таком повреждении можно думать при продолжении линии перелома на основание, а также по клиническим проявлениям: кровотечению и ликворее из носа или наружного слухового прохода, гематоме в области сосцевидного отростка, симметричным параорби- тальным гематомам (симптом «очков»). Больным с подозрением на травматическое субарахноидальное кровоизлияние и для дифференциального диагноза с алкогольным или наркотическим отравлением выполняют люмбальную пункцию. Люмбальная пункция может быть проведена только после исключения компрессии головного мозга. В противном случае есть риск дислокации мозга с развитием височно-тентори- ального и затылочного вклинения. Нередко при ЧМТ имеет место явное несоответствие между степенью повреждения головного мозга и неврологической картиной, которая может быть весьма скудной (светлый промежуток). В таких случаях, если позволяет состояние больного, следует организовать динамическое наблюдение. Этот же принцип можно использовать у больных с выраженным алкогольным опьянением, когда невозможно однозначно оценить неврологическую симптоматику и причины нарушения сознания. Всем больным проводят эхоэнцефалоскопию для ранней диагностики острых внутричерепных гематом, при которых смещение срединных струк 434 тур проявляется уже в первые часы после травмы и имеет тенденцию к нарастанию, достигая 4 —15 мм. Особое значение эхоэнцефалоскопия приобретает при недоступности других, более точных методов диагностики. Наиболее информативными методами диагностики черепно-мозговой травмы являются КТ и МРТ, позволяющие с большой точностью судить не только о локализации и объеме поражения, но и о его структуре. Это помогает диагностировать поражения го ловного мозга даже в случаях со стертой клинической картиной и правильно определить лечебную тактику. В случаях, когда инструментальные методы диагностики недоступны, а по клинической картине складывается впечатление о наличии острого сдавления головного мозга, накладывают диагностические фрезевые отверстия в типичных местах с целью исключения внутричерепной гематомы, при обнаружении которой операцию расширяют до краниотомии и удаления гематомы. Глава 37 ПОЛИТРАВМА
Количество пострадавших с политравмой все время растет и сегодня составляет 14—15% всех стационарных травматологических больных. При экстремальных ситуациях (природные и техногенные катастрофы, вооруженные конфликты) удельный вес таких поражений значительно возрастает и достигает 30 — 40 %. Особенностями политравмы являются тяжелое состояние пострадавших, трудности диагностики и лечения, высокий процент летальных исходов. Механические повреждения разделяются на изолированную травму (монотравма) и политравму. Изолированная травма — повреждение одного анатомо-функци- онального сегмента (для опорно-двигательной системы), одного внутреннего органа, сосуда или нерва в пределах одной анатомической области. Эти повреждения могут быть моно- или поли фокальными. Так, множественные переломы обеих костей голени или множественные ранения тонкой кишки относятся к изолированной полифокалъной травме, а перелом шейки бедренной кости — к изолированной монофокальной травме. Перелом, сопровождающийся повреждением сосуда или нерва, называют осложненной травмой. Политравма — собирательное понятие, включающее множественное повреждение разных тканей и органов у одного пострадавшего. В политравме различают множественные, сочетанные и комбинированные повреждения. Множественная механическая травма — одновременное повреждение двух и более органов в пределах одной полости или повреждение разных сегментов опорно-двигательной системы. Например, повреждения печени и кишки (травма в пределах брюшной полости) или переломы бедра и голени. Сочетанная травма — одновременное повреждение двух и более органов в разных полостях или повреждение внутреннего органа в сочетании с переломом сегмента опорно-двига 435 тельной системы. Например, повреждение печени и легкого (травма в разных полостях тела), перелом бедра и черепно-мозговая травма (ЧМТ). Наиболее часто повреждения опорно-двигательной системы сочетаются с ЧМТ (50 %), повреждением органов грудной (20%) и брюшной (10%) полостей. Остальные 20 % приходятся на крайне тяжелую группу пострадавших с поражением нескольких анатомических областей (костная травма в сочетании с торако-абдоминальными повреждениями, ЧМТ). Комбинированная травма — повреждения, полученные в результате воздействия разных травмирующих факторов: сочетание механической травмы с термическими ожогами, отморожениями (температурный фактор), радиационным поражением и др.
По причинам возникновения политравмы первое место занимает транспортный травматизм — 50 %, второе — кататравма (травма, полученная при падении с высоты) — 35%. Анализ механизма повреждений показал зависимость от этиологического фактора. Различают одномоментный, последовательный и комбинированный механизмы возникновения политравмы. Одномоментный механизм. На пострадавшего одновременно действуют несколько травмирующих сил в разных местах. Так, при дорожно-транспортных авариях (при неожиданном наезде на препятствие, лобовом столкновении) на водителя могут одновременно действовать: • удар коленного сустава о переднюю панель (происходит или травма коленного сустава с переломом надколенника, разрывом крестообразных связок, или повреждение дна вертлужной впадины вследствие непрямого механизма);
При падении с высоты (кататрав- ме) травмирующие силы также действуют одномоментно. При падении на ноги или на руки нередко возникают на одноименных сегментах (голени, предплечья, пяточные кости) идентичные повреждения со сходными линиями переломов, одинаковым типом смещения («зеркальные» переломы). Весьма вероятны также, особенно при падении с большой высоты, множественные повреждения внутренних органов. Последовательный механизм. Повреждения возникают не одновременно. Так, при наезде автотранспорта пешеход получает сначала удар бампером машины в область голеней (первая фаза), затем его тело забрасывается на капот с возможными повреждениями головы, грудной клетки, позвоночника (вторая фаза), а потом отбрасывается на дорогу (третья фаза), где, помимо травмы от удара о землю, возможен наезд проезжающего мимо другого автомобиля. Комбинированный механизм может возникнуть, например, в результате дорожно-транспортной аварии с возгоранием аварийной машины или взрыва газа в шахте (помимо механических повреждений, пострадавший получает термические ожоги). 436
Множественность и полифокаль- ность повреждений обусловливают тяжесть общего состояния и особую, свойственную именно политравме, клиническую картину. Состояние пострадавших усугубляется, как правило, не только выраженным болевым синдромом и массивной кровопотерей (которая может достичь 2 — 3 л и более), но и повреждениями жизненно важных органов (сердца, легких, головного мозга, печени, почек и др.). Выделяют четыре характерные особенности политравмы:
Синдром взаимного отягощения. Совокупность полученных повреждений всегда протекает тяжелее, чем их простая арифметическая сумма. Это связано с ограниченностью компенсаторных возможностей организма. Вследствие этого множественные повреждения даже заведомо не шокогенных зон могут привести к развитию тяжелого шока. Учащение и утяжеление шока. Из всех пострадавших с политравмой, поступивших в стационар в состоянии шока, у 50 % отмечалась его декомпенсированная фаза с критическими расстройствами жизненно важных функций. Даже при отсутствии явных клинических признаков шока практически у всех пострадавших с политравмой развиваются характерные гиповолемические и гипоксические нарушения. Тр удности диагностики. Ошибки в диагностике у пациентов с политравмой составляют в среднем 20 %, у 33 % пострадавших правильный полный диагноз ставится с опозданием, что исключает возможность проведения своевременной адекватной терапии. Ошибки могут быть обусловлены как субъективными (незнание врачами особенностей клинического течения политравмы), так и объективными причинами (тяжесть состояния пострадавших, стертые или извращенные клинические симптомы, часто — утрата сознания с отсутствием контакта). Так, при сочетанной черепно-мозговой травме клинические симптомы шока могут в значительной степени отличаться от классических: вместо гипотонии и тахикардии при поражении диэнцефальной области могут отмечаться нормотония и брадикардия с преобладанием нарушений функции дыхания над расстройствами гемодинамики. Симптомы повреждения органов брюшной полости могут симулировать (или, наоборот, маскировать) переломы ребер, позвоночника, таза. При массивных переломах костей таза, повреждениях поясничного отдела позвоночника нарастающая забрюшинная гематома вызывает симптомы раздражения брюшины («псевдоабдоминалъ- ный синдром»), и диагностировать или опровергнуть весьма вероятные при таких травмах повреждения органов брюшной полости можно иногда лишь с помощью лапароскопии или лапа- роцентеза. Диагностика множественной травмы может быть существенно облегчена при знании типичных механизмов повреждений. Например, при падении с большой высоты на выпрямленные ноги чаще всего возникает «классиче 437 ская триада» повреждений — переломы пяточных костей, нижнегрудного или верхнепоясничного отделов позвоночника и черепно-мозговая травма. Жалоб на боли в области позвоночника пострадавший, как правило, в первые часы не предъявляет, и диагноз может быть установлен лишь при целенаправленном обследовании, в том числе — рентгенологическом.
Догоспитальная помощь направлена на проведение (если это необходимо) мероприятий сердечно-легочной реанимации, а также на компенсацию нарушений жизненно важных функций с неукоснительным выполнением (в меру оснащенности и подготовленности) всего комплекса противошоковых мероприятий: остановки кровотечения, обезболивания, иммобилизации, инфузионной терапии, поддержания функции внешнего дыхания и сердечной деятельности. Принципы противошоковой терапии подробно рассмотрены в гл. 5. Обследование в стационаре. Тяжесть общего состояния пострадавшего, поступающего в стационар в остром (реанимационном) периоде травматической болезни (см. гл. 12), в ряде случаев диктует необходимость совмещения мероприятий реанимации и интенсивной терапии, а также оперативных вмешательств, предпринятых по жизненным показаниям, с проведением уточненной диагностики. В зависимости от тяжести состояния пациент может быть неадекватен, некритичен, находиться без сознания или даже не реагировать на болевые раздражители. Тем не менее следует выполнить комплекс обследования пострадавшего:
катетеризация центральной вены (для проведения массивной инфузионной терапии и определения центрального венозного давления) и мочевого пузыря (для контроля за диурезом и составом отделяемой мочи), снятие электрокардиограммы или подключение к кардиомонитору; сбор анамнеза с выяснением механизма травмы от больного или его сопровождающих; определение положения больного (пассивное, активное, вынужденное), состояния кожных покровов и слизистых, следов травмы (ран, ссадин, гематом, отеков), видимых деформаций; осмотр и пальпация головы (выявление параорбитальных гематом, ликвореи, вдавленных переломов мозгового и деформаций лицевого черепа), груди (оценка каркасности грудной клетки, определение крепитации ребер, подкожной эмфиземы), живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы наличия свободной жидкости в брюшной полости), таза (деформации тазового кольца, симптомы сближающей и разводящей нагрузки на крылья подвздошных костей, расхождение симфиза), конечностей (выявление достоверных признаков переломов, пальпация на протяжении длинных трубчатых костей, определение возможности движений в крупных суставах); определение неврологических общемозговых и очаговых симптомов, признаков поражения спинного мозга; перкуссия и аускультация грудной клетки и живота; рентгенологическое исследование — вне зависимости от результатов клинического обследования абсо 438 лютно обязательно у всех пострадавших выполнение рентгенограмм черепа, грудной клетки, таза (при необходимости проводят обследование и других областей); • лапароскопия или лапароцентез (при подозрении на повреждение органов брюшной полости), другие дополнительные методы исследования. При проведении обследования пострадавшего важнейшим является выявление доминирующего повреждения, которое определяет на данный момент тяжесть состояния и может непосредственно угрожать жизни. Доминирующее повреждение — фактор непостоянный: в зависимости от выполнения лечебных манипуляций и операций, течения травматической болезни он может меняться. Так, у пострадавшего с сочетанной травмой — разрывом печени и переломом обеих костей голени доминирующим поражением является повреждение печени с продолжающимся кровотечением. После экстренной лапаро- томии доминирующей патологией становится шок на фоне острой крово- потери, после разрешения шока — перелом костей голени. Доминирующему повреждению должно быть уделено основное внимание. Другие повреждения при этом, разумеется, не остаются вообще без лечения, однако выполняют только необходимый минимум лечебных манипуляций. В нашем примере перед лапаротомией пострадавшему с переломом костей голени необходима временная иммобилизация транспортными шинами или гипсовой лонгетой. После успешного завершения операции и выведения из шока в зависимости от показаний может быть проведено лечение на скелетном вытяжении или выполнен остеосинтез. перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |