Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Механизм повреждений. Каждый возрастной период имеет свои наиболее типичные ситуации, чреватые получением травм. Можно выделить родовые травмы, а также повреждения у детей Рис. 38.1. Повреждения росткового хряща у детей: а — эпифизеолиз; б — остеоэпифизеолиз; в — апофизеолиз 443 в возрасте до 1 года (пока ребенок не начал ходить), от 1 года до 6—7 лет (дошкольный период), старше 7 лет (школьный период). Меньшая, чем у взрослых, масса тела и более выраженный массив мягких тканей в сочетании с небольшим ростом приводят к тому, что переломы и вывихи у детей при падении (а падают дети, особенно в первые годы жизни, очень часто) сравнительно редки. В то же время небольшая мышечная масса, относительная слабость капсульно-связочного аппарата суставов обусловливают ряд типичных повреждений для каждого возрастного периода, не характерных для взрослых. Эти повреждения рассматриваются в последующих главах. Клиника и диагностика. Наиболее затруднена диагностика повреждений опорно-двигательной системы у детей младшего возраста. Такие крайне важные моменты обследования как сбор анамнеза, выявление характера жалоб у маленького ребенка реализовать в полной мере не удается. Иногда, если рядом не было взрослых, трудно установить даже факт травмы. Хорошо выраженная подкожная клетчатка затрудняет пальпацию, переломы или эпифизеолизы без смешения не сопровождаются достоверными клиническими признаками, могут сохраняться движения в суставах и даже осевая опорная нагрузка. Кроме того, ребенок часто неадекватно реагирует на пальпатор- ное обследование, гиперболизируя субъективные болевые ощущения. Таким образом, в большинстве случаев приходится ориентироваться на косвенные клинические признаки повреждений, повышается роль инструментального, прежде всего — рентгенологического исследования, которое также требует квалифицированной интерпретации. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба мягких тканей, в результате чего лечение проводится неправильно и может привести (особенно при повреждениях в метаэпифизарной ростковой зоне кости) к формированию выраженных деформаций. Радиологическая диагностика. У детей младшего возраста эпифизарная зона кости практически вся состоит из хрящевой нерентгенконтрастной ткани с небольшим ядром окостенения, увеличивающимся с возрастом. В связи с этим рентгенологическая диагностика повреждений кости в околосуставной зоне также бывает в значительной степени затруднена, особенно при родовой травме. Необходимо проводить сравнительные рентгенограммы симметричных сегментов конечностей, чтобы выявить разницу. Рентгенограммы, выполненные через 7—10 сут, позволяют выявить начальные признаки консолидации. С возрастом, по мере окостенения зон роста, рентгенологическая диагностика упрощается (рис. 38.2). Ввиду необходимости радиологической защиты ребенка при выполнении рентгенограмм максимально экранируют не подвергаемые исследованию участки тела, используют минимальные экспозиции и режимы, стараются воздерживаться от необязательных исследований. Принципы лечения. Консервативное лечение детей является ведущим и применяется более чем в 90% случаев. Это вызвано, с одной стороны, хорошими репаративными способностями кости и большими компенсаторными возможностями детского организма, и, с другой стороны, опасностью повреждения эпифизарных зон роста при оперативном лечении. При переломах со смещением выполняют закрытую репозицию в возможно ранние сроки. Эпифизеолизы обычно достаточно легко репонируют- 444 14—15 лет мес Рис. 38.2. Примерные сроки выявления ядер окостенения у детей при рентгенологическом обследовании: а — локтевой сустав; б — плечевой сустав; в — тазобедренный сустав ся и хорошо удерживаются в гипсовой повязке. При репозиции необходимо максимально бережно относиться к мягким тканям, склонным к быстрому развитию отеков. Методом выбора при обезболивании, особенно у маленьких детей, является наркоз, так как он не только позволяет нетравматично выполнить необходимые манипуляции, но и избежать непредсказуемых реакций ребенка, травмирования его психики. Для детей старшего возраста применяют и другие виды анестезии (местную, проводниковую) из расчета 1 мл 1 % раствора новокаина на год жизни ребенка. Гипсовая иммобилизация — наиболее распространенный метод консервативного лечения переломов у детей. Общие принципы наложения гипсовой повязки такие же, как и у взрос лых. Ввиду склонности тканей ребенка к быстрому развитию отека, циркулярные гипсовые повязки при свежих повреждениях у детей не применяют, наиболее оптимальна повязка, охватывающая 2/3 окружности конечности. Не применяют также бесподкладочные гипсовые повязки, когда гипс непосредственно контактирует с кожей. При успешно проведенной репозиции раз в неделю проводят рентгенологический контроль, так как возможно вторичное смещение отломков. Вытяжение применяют реже, в основном — при переломах бедренной кости. Скелетное вытяжение применяют у детей не младше трех лет, при этом избегают проводить спицы вблизи ростковых зон. Лейкопластырное вытяжение также весьма распространено, особенно у маленьких детей, так как позволяет дополнительно не трав 14—15 лет 13—14 лет 4—6 мес 445 мировать кость и выдерживает те небольшие грузы, которые необходимы для достижения репозиции и фиксации перелома. Для соблюдения режима вытяжения необходимо осознанное сотрудничество пациента. У детей этого удается добиться не всегда, что ограничивает применение длительного вытяжения как самостоятельного метода лечения переломов. При проведении консервативного лечения и оценке взаиморасположения костных отломков следует помнить о возможности нивелирования умеренных деформаций в процессе роста ребенка. В то же время повреждения со смещением (даже незначительным) ростковых зон нужно репонировать максимально точно. После травмы, в процессе роста ребенка, деформация в области диафиза может уменьшиться или исчезнуть, а при повреждении ростковой зоны появиться там, где ее не было. Можно рассчитывать на нивелирование смещений костных отломков в области диафиза только по ширине или под углом. Ротационные смещения в процессе роста не корригируют, их необходимо устранять. Оперативное лечение при переломах костей у детей показано в следующих случаях:
Все операции стремятся проводить минимально травматично, выбирая щадящие оперативные доступы и применяя наиболее простые не массивные металлоконструкции для остеосинтеза. Часто используют спицы Киршне- ра, которые даже при проведении через метаэпифизарную зону не влияют существенно на дальнейший рост кости. Интрамедуллярные фиксаторы применяют ограниченно из-за опасности повреждения росткового хряща. Используют также компрессионно- дистракционные аппараты, особенно при замедленной консолидации и устранении посттравматических или врожденных деформаций. Реабилитация. Развитие постиммо- билизационных контрактур для детей менее характерно, чем для взрослых. Тем не менее после снятия гипсовой повязки проводят разработку движений в суставах, физиотерапевтическое лечение. Лечебная физкультура должна быть щадящей, ненасильственной и безболезненной. Массаж области повреждения противопоказан, так как способствует избыточной оссификации, формированию гипертрофированной костной мозоли, развитию оссифицирующего миозита. При повреждении ростковой зоны (внутри- и околосуставные переломы, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы) необходимо длительное диспансерное наблюдение (до 2 лет с момента травмы) для своевременного определения нарушения роста и деформации сегмента. В случаях, когда дети школьного возраста вынуждены длительно находиться в стационаре или в условиях лечебного санатория, необходимо предусмотреть продолжение их обучения по школьной программе в группах или индивидуально. 446 Глава 39 ВЫВИХИ И ПОДВЫВИХИ В СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ Травматические вывихи у детей встречаются значительно реже, чем переломы. Это объясняется большой эластичностью и прочностью связочно-капсульного аппарата. Травматический эпифизеолиз у детей в ряде случаев как бы «заменяет» вывих. При неполном разобщении суставных поверхностей происходит подвывих. Наиболее типичны для детей травматический вывих костей предплечья (в локтевом суставе) и подвывих головки лучевой кости у детей до 5-летнего возраста. Механизм травмы, приводящей к вывиху, непрямой: как правило, это нагрузка по оси конечности, приводящая к превышению амплитуды движений в суставе.
У детей он встречается редко, в основном —- в старшем возрасте. Диагностика. Клиническая картина такая же, как и у взрослых: локальная боль, деформация, западение под акромиальным отростком лопатки, отсутствие активных движений, пружинящее сопротивление при пассивных движениях, пальпаторно часто определяется головка плеча в подмышечной впадине. Диагноз уточняется рентгенологически. Лечение. Вывих вправляют под наркозом (обычно — по методу Чаклина или Кохера). Г. А. Баиров предложил следующий метод репозиции: поврежденную руку сгибают в локтевом суставе, фиксируя предплечье и кисть. Затем надавливают на локтевой сгиб книзу, сочетая это с ротацией пред плечья кнаружи, а затем внутрь. Иммобилизацию на 2 — 3 нед осуществляют повязкой Дезо с валиком в подмышечной ямке.
Вывихи костей предплечья в локтевом суставе занимают первое место среди всех вывихов в детском возрасте. Сложность анатомического строения локтевого сустава, состоящего из сочленения плечевой, локтевой и лучевой костей, а также своеобразие связочно-капсульного аппарата создают предпосылки для частого возникновения вывиха. Классификация. Различают: вывих обеих костей предплечья; изолированный вывих или подвывих головки лучевой кости; изолированный вывих локтевой кости; переломовыви- хи (повреждения типа Монтеджи). Задний и задненаружный вывихи обеих костей предплечья Возникают в результате падения на вытянутую и разогнутую в локтевом суставе руку. В результате резкого пе- реразгибания в локтевом суставе кости предплечья смещаются кзади или кзади и кнаружи, а плечевая кость дистальным концом разрывает суставную сумку и смещается вперед. Диагностика. Положение конечности вынужденное: предплечье прони- ровано, слегка согнуто. Деформация локтевого сустава, верхушка локтевого отростка расположена выше линии, соединяющей надмыщелки плеча. При задненаружных и наружных вывихах предплечья локтевой отросток распо 447 ложен кнаружи от средней линии. Треугольник Гюнтера деформирован за счет смещения локтевого отростка кзади и кнаружи. Пальпаторно определяется задняя поверхность локтевого отростка, ямка для него на плечевой кости пустая. Отмечается напряжение трехглавой мышцы плеча. Смещение кости, гематома и отек могут вызвать сдавление сосудисто-нервного пучка, поэтому при обследовании ребенка необходимо обратить внимание на пульсацию сосудов, движения пальцев и чувствительность. Дифференциальную диагностику проводят с переломами дистального метаэпифиза плечевой кости, перело- мовывихом Монтеджи. Рентгенологическое исследование необходимо для уточнения диагноза и определения возможных сочетанных повреждений (эпифизеолиз, отрывы надмыщелка).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |