Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
Повреждения плечевой кости у детей принято разделять на переломы верхнего эпиметафиза, диафиза и дистального отдела. Клиническая картина, хирургическая тактика и методы лечения при этих переломах имеют свои особенности.
В проксимальном отделе плечевой кости у детей чаще наблюдаются остео- эпифизеолизы головки плеча (чрезбу- горковые). Надбугорковые повреждения у детей практически не встречаются. Классификация. По характеру смещения переломы хирургической шейки плечевой кости, как и у взрослых, принято разделять на приводящие (ад- дукционные) и отводящие (абдукци- онные). Большинство переломов сопровождается полным смещением по ширине и длине. Возможна взаимная ротация отломков. Вколоченные переломы встречаются редко, наиболее час то возникает остеоэпифизеолиз проксимального отдела плеча. Диагностика. Большое значение имеет проверка симптома отраженной боли: при осторожном поколачивании по локтевому суставу ощущаются боли в верхней трети плеча. Окончательный диагноз устанавливают на основании данных рентгенологического исследования. Лечение. При переломах по типу «зеленой ветки», остеоэпифизеоли- зах без смещения, смещении отломков под углом, не превышающим 10— 15°, накладывают широкую гипсовую лонгету от здоровой лопатки до основания пальцев кисти поврежденной конечности. В подмышечную ямку подкладывают небольшой ватно-марлевый валик. Предплечье сгибают под прямым углом. Срок иммобилизации 10—12 сут для детей в возрасте до 7 лет и 15 —16 сут для детей старшей группы. При переломах со смещением отломков необходимо выполнить их репозицию в первые часы после травмы. У детей надкостница достаточно прочна и остается неповрежденной на вогнутой стороне посттравматической 457 а б в Рис. 41.1. Этапы репозиции абдукционного перелома хирургической шейки плеча у детей по методу Н. Ф. Сыса (см. текст) деформации. Поэтому приемы репозиции, используемые у взрослых, часто не позволяют достичь сопоставления отломков. Техника репозиции по методу Н. Ф. Сыса. При отводящем (абдукци- онном) переломе хирургической шейки плеча, или остеоэпифизеолизе про- Рис. 41.3. Иммобилизация перелома проксимального отдела плеча по методу Громова а б в Рис. 41.2. Этапы репозиции аддукционного перелома хирургической шейки плеча у детей по методу Н. Ф. Сыса (см. текст) ксимального эпифиза плеча первый помощник осуществляет противотягу за верхний отдел плеча, а второй осуществляет тракцию по оси и постепенно отводит руку, тем самым увеличивая угловую деформацию (рис. 41.1, а). В это время хирург захватывает двумя руками верхний отдел плеча так, что его большие пальцы приводят центральный отломок, фиксируя остальными пальцами периферический отломок с внутренней стороны, смещая его кнаружи и устраняя смещение по ширине (рис. 41.1, б). Затем второй помощник приводит руку к туловищу, устраняя угловую деформацию. В подмышечную впадину вкладывают тугой валик, руку иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении приведения (рис. 41.1, в). При приводящем (адцукционном) переломе или остеоэпифизеолизе действия противоположные: первый помощник также фиксирует проксимальный отдел плеча, а второй при постоянной тяге за плечо приводит его к туловищу, увеличивая деформацию и расслабляя неповрежденную надкостницу, связывающую отломки (рис. 41.2, а). В это время хирург большими пальцами со стороны подмышечной впадины «выталкивает» центральный отломок кнаружи, а осталь 458 ными пальцами смещает периферический отломок кнутри до устранения смещения по ширине (рис. 41.2, б). Одновременно второй помощник, продолжая тракцию по длине плеча, отводит его от туловища. Руку фиксируют в среднефизиологическом положении гипсовой подкладочной повязкой (рис. 41.2, в). При сочетании абдукционных переломов и остеоэпифизеолизов головки плечевой кости с большим смещением отломков лучше использовать методику Громова: разогнутую руку отводят выше горизонтали и осуществляют вытяжение по оси туловища. Противотягу выполняют за здоровое надплечье в дистальном направлении. При этом центральный отломок фиксируется натянутым мышечным футляром, что позволяет легче сопоставить отломки. После репозиции конечность фиксируют гипсовой повязкой в этом положении (рис. 41.3). Сроки фиксации у детей в возрасте до 7 лет равны 20 — 21 сут, у более старших — 26—28 сут. Если закрытая репозиция оказывается безуспешной и остается смещение отломков под углом более 15 — 20°, показано хирургическое вмешательство.
Механизм и классификация. У новорожденных диафизарные переломы являются следствием родовой травмы, у детей среднего и старшего возраста механизм может быть как прямой, так и непрямой. Различают косые, винтообразные и оскольчатые переломы. У новорожденных перелом обычно происходит в средней трети диафиза плечевой кости. Диагностика. Положение конечности вынужденное. У новорожденных пол ностью отсутствуют движения в поврежденной руке, ребенок беспокоен, кричит в покое и при пеленании. При переломах со смещением отломков типичны все достоверные признаки переломов. Переломы в средней трети плечевой кости могут сопровождаться повреждением лучевого нерва и требуют неврологического обследования. Лечение. У новорожденных поврежденную конечность фиксируют гипсовой лонгетой от кисти до неповрежденного надплечья в положении отведения плеча до прямого угла. Допустимым у новорожденных считают смещение отломков по длине до 2 — 3 см, по ширине — на полный поперечник кости, под углом не более 30°. У более старших детей допустимыми считают смещение отломков по ширине до У2 диаметра, угловую деформацию до 10°. У детей среднего и старшего возраста при косых и винтообразных переломах репозицию отломков проводят под местной анестезией (по 1 мл 0,25 % раствора новокаина на каждый год жизни) и накладывают лейкопластырное вытяжение на отводящей шине. При поперечных переломах после репозиции отломков гипсовую лонгету накладывают от головок пястных костей до надплечья. Функциональное лечение диафизарных переломов плеча по Колдуэллу, Охотскому малоприемлемо, так как после стихания болей дети не соблюдают предписанный двигательный режим. Сроки иммобилизации зависят от характера перелома и оставшегося смещения. Поднадкостничные переломы, не сопровождающиеся смещением, нуждаются в фиксации до 3 нед. После репозиции гипсовую лонгету снимают через 25 — 30 сут. Функция конечности восстанавливается через
459 нерва или мягкотканой интерпозиции отломков. Для остеосинтеза используют спицы Киршнера. 41.1.3. Переломы дистального отдела плечевой кости У детей такие повреждения встречаются наиболее часто и крайне сложны для лечения. Значительное количество тяжелых осложнений и неудовлетворительных исходов можно объяснить своеобразием анатомического строения этого сегмента кости, недостаточным знанием врачебной тактики и технических приемов репозиции. По предложенной Г.А.Баировым классификации переломы делят на внутрисуставные (чрезмыщел ко вые, головчатого возвышения и блока плечевой кости, родовой эпифизеолиз) и околосуставные (надмыщелков и надмыщелковых возвышений). Чаще у детей возникают чрезмыщелковые переломы. Чрезмыщелковые переломы Диагностика проводится на основании тех же симптомов, что и у взрослых. Дифференциальная диагностика проводится при вывихе костей предплечья. Окончательно решить вопрос о характере повреждения можно только на основании рентгенологического исследования. Лечение зависит от характера и величины смещения отломков и осуществляется с соблюдением основных правил травматологии. При переломах без смещения отломков или со смещением до У4 диаметра по ширине и наружной ротации отломка до 10—20° репозиция не показана. В таких случаях обезболивают место перелома и накладывают подкладочную заднюю гипсовую лонгетуот основания пальцев до верхней трети плеча, устанавливая предплечье в среднее положение меж ду пронацией и супинацией. При переломах со смещением отломков свыше допустимых пределов показана неотложная закрытая репозиция сналожением глубокой гипсовой лонгетной повязки. Ведение больных после закрытой репозиции — ответственная задача. В первые сутки при малейших признаках сдавления конечности необходимо рассечение мягкого бинта, ослабление давления края гипсовой лонгеты и придание конечности возвышенного положения. Через 4 — 5 сут после репозиции выполняют контрольные рентгенограммы. Сроки фиксации после закрытой репозиции зависят от возраста ребенка и окончательного положения отломков: до 7 лет — 10—12 сут, от 7 до 16 лет — 12—16 сут. Более длительная фиксация приводит в дальнейшем к стойкому ограничению движений. Гипсовую повязку снимают после контрольной рентгенограммы (без гипсовой повязки). Если мозоль не прослеживается или выражена слабо, то лонгету оставляют еще на 3—4 сут. Лечение методом скелетного вытяженияпроводят редко, как правило, при открытых переломах или наличии ран в области плеча и локтевого сустава. Вытяжение осуществляют вертикально вверх через систему блоков на балканской раме в течение 2 — 3 нед. Оперативное вмешательствопоказано только в случаях повреждения сосудисто-нервного пучка, при открытых переломах и мягкотканой интерпозиции. При чрезмыщелковом переломе проводят остеосинтез спицами Киршнера с последующей иммобилизацией гипсовой лонгетой. Осложнения. В момент травмынаиболее частое осложнение — повреждение нервных стволов, как правило, без полного анатомического перерыва. Повреждения плечевой артерии 460 встречаются крайне редко, сдавление сосудов отломками — до 3 % случаев. В первые дни после репозиции может произойти сдавление области локтевого сустава и предплечья фиксирующей повязкой или нарастающей гематомой. Наиболее тяжелыми из этой группы осложнений являются ишемическая контрактура Фолькмана и некроз тканей. Своевременное освобождение тканей от сдавления повязкой (ее рассечение) позволяет избежать таких осложнений. Поздние осложнения (оссификация, псевдоартрозы) у детей встречаются редко. Переломы надмыщелковых возвышений плечевой кости Они характерны для подростков в возрасте от 8 до 14 лет и относятся к апофизеолизам (повреждение ростковой зоны): в большинстве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хрящевой зоне. Механизм травмы — падение на вытянутую руку, при переразгибании в локтевом суставе и значительном вальгировании предплечья. Отрыв медиального надмыщелка и смещение его связаны с натяжением внутренней боковой связки и сокращением большой группы мышц, прикрепляющихся к надмыщелку. Нередко отрыв внутреннего надмыщелка плечевой кости у детей сочетается с вывихом костей предплечья в локтевом суставе. При отрывном переломе медиального надмыщелка с вывихом костей предплечья смещенный костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава, что приводит к ущемлению апофиза между суставными поверхностями плечевой и локтевой костей. Диагностика основана на клинических признаках, характерных как для детей, так и для взрослых. В случаях отрыва внутреннего надмыщелка с вывихом предплечья превалируют Рис. 41.4. Фиксация костного отломка надмыщелка плеча: a — давящим валиком с лейкопластырем; б — спицей по Баирову симптомы вывиха. Окончательный диагноз устанавливают рентгенологически. Ошибки возникают, если смещенный отломок принимают за ядро окостенения блока плечевой кости. Лечение. При переломах без смещения или с незначительным смещением накладывают гипсовую лонгету в среднефизиологическом положении конечности от головок пястных костей до верхней трети плеча на 10—14 сут. При смещении и развороте внутреннего надмыщелка под углом более 15° показана закрытая репозиция, после которой перед наложением гипсовой повязки или на область костного отломка накладывают давящий валик, фиксированный лейкопластырем, или выполняют перкутанную фиксацию спицей по методу Г.А.Баирова (рис. 41.4). Переломы головчатого возвышения плечевой кости У детей они наиболее часто встречаются в возрасте от 4 до 10 лет. Механизм травмы — непрямой (падение на кисть вытянутой руки). Если линия перелома проходит только через ростковую зону, то речь идет об эпифизеолизе головчатого воз вышения, но «чистый» эпифизеолиз наблюдается относительно редко. Чаще плоскость перелома идет в косом направлении через дистальный метаэпифиз плечевой кости (остеоэпифизео- лиз). Диагностика. Поврежденная рука находится в полусогнутом положении, предплечье пронировано. Контуры сустава сглажены за счет отека и гемартроза. При разогнутой руке можно видеть вальгусное отклонение предплечья. Болезненность резко усиливается при попытке движений в локтевом суставе. Уточнить диагноз помогает рентгенологическое исследование. Лечение. При переломе без смещения накладывают гипсовую лонгету от пястных костей до верхней трети плеча в среднефизиологическом положении на срок от 10 до 14 сут, после чего приступают к ЛФК и физиотерапевтическим процедурам до восстановления функции сустава. При переломе с небольшим смещением и ротацией костного отломка до 45 — 60° пытаются выполнить вправление консервативно. Ротация костного отломка более чем на 60°, а также неудачная попытка репозиции служат показаниями к оперативному лечению — открытой репозиции с остеосинтезом спицей и фиксацией гипсовой повязкой на 2—3 нед. Изолированный перелом блока плечевой кости (эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз) Диагностика. При переломах со значительным смещением отломка определяются уступообразное искривление плеча и деформация треугольника Гютера. Продольная ось плеча пересекает эпикондилярную линию кнаружи от середины под углом, обращенным внутрь. При анализе рентгенограмм следует иметь в виду, что ядро окостене ния блока плечевой кости у детей часто имеет несколько фрагментов, которые можно принять за отломки. Лечение. Изолированный перелом блока плечевой кости обычно не сопровождается значительным смещением и поэтому не требует репозиции. Фиксация в гипсовой лонгете проводится до 2 нед. Травматический эпифизеолиз плечевой кости у новорожденных Эпифизеолиз проксимального отдела плеча встречается чрезвычайно редко; более часто во время родов наблюдается повреждение дистального эпифиза плеча. Диагностика. Положение конечности вынужденное: рука разогнута, активные движения предплечья отсутствуют, пассивные — вызывают боль. Обращают внимание на местный отек мягких тканей, подкожную гематому, возможные симптомы повреждения периферических сосудов и нервов. При эпифизеолизе со смещением видна деформация оси плеча в его нижней трети. Патологическая подвижность может определяться в первые 2 дня. Рентгенодиагностика эпифизеоли- за без смещения в первые дни жизни ребенка практически невозможна из- за отсутствия костной ткани в области эпифизов. В 3 — 6-летнем возрасте перелом может быть выявлен с определенной достоверностью лишь при сравнении с симметричным снимком неповрежденной конечности (чтобы не принять за перелом ядро окостенения), у детей старшего возраста эпифизеолиз обычно виден на рентгенограмме без сравнительных снимков. Сопоставление клинической и рентгенологической картин помогает поставить окончательный диагноз. Важность своевременной диагностики эпифизеолиза плеча со смещением обусловлена тем, что закрытая репозиция возможна только в первые 2 сут жизни ребенка. Лечение при родовых эпифизеоли- зах должно начинаться в родильном доме. При эпифизеолизе без смещения или с незначительным смещением конечность фиксируют на 5 —7 сут облегченной шиной (гипс, поливик, картон) в положении разгибания в локтевом суставе, при необходимости выполнения репозиции иммобилизацию продлевают до 7 — 9 сут.
Переломы локтевого отростка Они чаще встречаются у детей старшей возрастной группы в результате прямой травмы. Диагностика. Клиническая картина не отличается от аналогичных повреждений у взрослых. При оценке рентгенограмм следует учесть, что ядро окостенения локтевого отростка у детей может состоять из двух или нескольких фрагментов, которые иногда ошибочно принимают за отломки. Для дифференциальной диагностики выполняют рентгенограмму неповрежденного сустава. Лечение. При переломах локтевого отростка без смещения и с небольшим (до 3—4 мм) смещением лечение консервативное в гипсовой повязке в течение 10—12 сут. Хирургическое вмешательство показано при диастазе между отломками более 5 мм, а также при переломовывихах. Остеосинтез обычно осуществляют, накладывая П-образный лавсановый или шелковый шов. Переломы головки лучевой кости Эти эпиметафизарные, переломы чаще возникают при непрямой травме: падении на выпрямленную руку. У детей в отличие от взрослых линия перелома проходит в поперечном направлении в области проксимального ме- тафиза лучевой кости. Другим вариантом повреждения может быть эпифи- зеолиз: повреждение зоны роста с соскальзыванием головки лучевой кости. Если линия перелома проходит частично по ростковой зоне с повреждением метафиза, имеется остеоэпифизеолиз. Диагностика. Симптомы достаточно типичны и не имеют существенных особенностей. Отличить эпифизеолиз головки лучевой кости от перелома можно только рентгенологически. Лечение. При переломе головки лучевой кости и эпифизеолизе без смещения, со смещением до */2 диаметра кости или угловом смещении до 15° репозиция не требуется. Фиксация в гипсовой повязке на 10—12 сут. При большем смещении показана репозиция, так как неустраненное смещение a б Рис. 41.5. Репозиция повреждений шейки лучевой кости по Сивнухову (о) и по Баирову (б)  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |