Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Клиника и диагностика. Синдром функционального перерыва спинного мозга при осложненной травме позвоночника характеризуется в остром периоде (в зависимости от уровня повреждения) тетра- или параплегией с низким тонусом, арефлексией, анестезией по проводниковому типу, приапизмом, нарушением функции тазовых органов и вегетативной функции (потоотделение, пиломоторные рефлексы, изменения кожной температуры, нарушения гемодинамики и др.). В клинической практике период, характеризующийся указанными симптомами, обозначают термином «спинальный шок». Длительность этого периода в случае обратимости неврологической патологии различна и может иногда составлять несколько недель и даже месяцев. У большинства больных картина поражения спинного мозга достигает максимальной выраженности в момент травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изменения конфигурации позвоночного канала на уровне поражения. При всех повреждениях ниже шейного отдела и выше пояснично-сакральных сегментов вялая параплегия в дальнейшем переходит в спастическую. В случае отсутствия восходящей кистозной дегенерации при повреждениях ниже шейного отдела неврологических периферических расстройств в руках не отмечается. В разные периоды травматической болезни спинного мозга в зависимости от морфологических изменений, 416 нарушений крово- и ликворообрагце- ния, развития кистозной дегенерации клиническая картина может изменяться и проявляться различными неврологическими синдромами дисфункции спинного мозга по поперечнику поражения:
Каждый из этих синдромов характеризуется определенным комплексом симптомов, которые в свою очередь тесно переплетаются, переходя в разных стадиях из одного в другой. Кроме объективных расстройств чувствительности (гипестезия, анестезия, болевая, тактильная и сустав но-мышечная), определенную диагностическую ценность представляют субъективные расстройства, характеризующиеся симптомами раздражения или выпадения, или же те и другие признаки появляются у больного одновременно. К симптомам раздражения относятся боли и парестезии. Характер болей весьма разнообразен. Чаше всего отмечают боли разной интенсивности, которые больные определяют как «глубокие» (ломота в костях). Продолжительность болей также не одинакова. Они могут носить пароксизмальный характер, сначала в виде кратковременных приступов, которые затем продолжаются несколько дней. В других случаях боли более продолжительны, сохраняются неделями и месяцами, меняясь в своей интенсивности. Часто в местах их распространения имеется гипестезия или анестезия. В 0,3 — 0,5 % случаев болевой синдром при травматической болезни спинного мозга настолько выражен, что составляет самостоятельную хирургическую проблему. Парестезии (тактильные, температурные) обычно возникают там, где ощущается боль, но могут существовать и самостоятельно. Часто парестезии выражаются онемением или чувством одеревенелости какой-либо части тела. Иногда к онемению присоединяется ощущение «ползания мурашек», «пробегания электрического тока» вдоль позвоночника (синдром Лермитта), которое связывают с поражением задних стволов спинного мозга. Температурные парестезии наблюдаются значительно реже, выражаются или чувством холода (прикосновение холодного предмета), озноблением части тела, или же чувством жара, жжения. Иногда оба вида температурных парестезий наблюдаются одновременно: чувство холода сменяется жаром или, наоборот, тепловая парестезия переходит в холодовую. Локализация чувствительных расстройств позволяет установить место первичного и вторичного поражения спинного мозга как по длине, так и в поперечном направлении. Однако точность этого определения носит относительный характер. Нарушения двигательной сферы касаются произвольных движений, рефлекторной сферы, мышечного тонуса. Характерным при надсакральных поражениях спинного мозга является спастический синдром. Участок спинного мозга каудальнее места поражения приобретает известную автономную активность, связанную с функционированием моно- и полисинап- тических рефлекторных дуг. Одним из наиболее ярких признаков повышения активности нейронов спинного мозга являются защитные рефлексы, проявляющиеся в форме разнообразных длительных синергий. В прямой зависимо 14 Кавалерский 417 сти от частоты и выраженности синергий находятся изменения мышечного тонуса. Однако спастичность в приводящих мышцах бедер и поясничноподвздошных мышцах отмечается независимо от форм синергий. Повреждения мозгового конуса и корешков «конского хвоста» характеризуются стойкими вялыми парезами или параличами нижних конечностей с угнетением или выпадением коленных и пяточных рефлексов, гипотонией и гипотрофией мышц. Нарушение мочепузырных функций. Одним из частых проявлений травматических поражений спинного мозга является нарушение мочеиспускания, нередко осложняющееся внутрипузырной инфекцией вследствие застаивания мочи. Это в свою очередь ведет к появлению реф- люкса, осложняясь пиелитом или уро- сепсисом. Затруднения мочеиспускания связаны с нарушением нормальных механизмов регуляции сокращения дет- рузора и расслабления сфинктера. Пролежни являются одним из наиболее частых осложнений у больных с повреждениями спинного мозга (20—53 % случаев). Чем выше уровень поражения спинного мозга, тем больше опасность развития пролежней. Будучи входными воротами инфекции, пролежни служат источником септических осложнений и в 20—30 % случаев обусловливают летальный исход. Через пролежни происходит большая потеря белковых фракций, что усиливает гипопротеинемию и еще больше отягощает состояние больных. Гетеротопические осси- ф и к а т ы в области крупных суставов конечностей представляют костные перемычки, формирующиеся в пара- артикулярных тканях и приводящие к ограниченной или полной неподвижности сустава при сохраненной суставной щели. При травматической бо лезни спинного мозга гетеротопические оссификаты встречаются довольно часто (16 — 53 %) и являются серьезным препятствием на пути активной реабилитации больных. При планировании лечебной тактики во всех случаях травматической болезни спинного мозга проводят спон- дилографию, люмбальную пункцию с исследованием проходимости субарах- ноидальных пространств (ликвороди- намические пробы), компьютерную и магнитно-резонансную томографии. Лечение. Прогноз спинальной травмы во многом зависит от времени оказания специализированной помощи, алгоритм которой складывается из спасения жизни (компенсация нарушений жизненно важных функций), экстренной операции (декомпрессия спинного мозга, фиксация позвоночника на уровне повреждения), профилактики осложнений (пролежни, пневмония, уроинфекция) и реконструктивных операций в более поздние сроки (промежуточный и поздний периоды травматической болезни). Принципы экстренного хирургического лечения осложненной травмы позвоночника. Одной из причин прогрессирующей спинальной патологии при травмах спинного мозга является не- устраненная в остром периоде травматической болезни компрессия спинного мозга и его корешков, деформация и нестабильность поврежденного позвоночного сегмента. Наличие костных фрагментов в позвоночном канале или веществе спинного мозга, воздействующих механически на спинной мозг и его сосуды, может привести к появлению в них внеочаговых деструктивных изменений, кистообразова- нию, глиальному перерождению спинного мозга (вплоть до анатомического разобщения). Наиболее часто это на 418 блюдается в шейном и грудопоясничном отделах позвоночника как в наиболее подвижных его участках. При определении показаний и выборе метода хирургического вмешательства следует учитывать следующие моменты:
В остром периоде повреждения спинного мозга в зависимости от данных обследования возможны два варианта операции', задним (ламинэкто- мия) и передним доступами с удалением смещенного тела позвонка. На шейном уровне в основном используют переднюю декомпрессию и спон- дилодез аутокостью и металлической пластиной, что позволяет решить сразу две проблемы — декомпрессии и фиксации. На грудном и поясничном уровнях чаще используют ламинэктомию и транспедикулярную фиксацию. Оперативный метод вправления и стабилизации в грудопоясничном отделе позвоночника при травматической болезни спинного мозга выходит за рамки только вправления сместившихся позвонков, так как при соответствующих показаниях и возникшей необходимости позволяет ревизовать позвоночный канал и провести необходимые манипуляции на его содержимом (сшивание корешков, менин- гомиелорадикулолиз, вскрытие кист и др.). Декомпрессию спинного мозга следует проводить не только на уровне повреждения, но и на один уровень выше и ниже травмы. Ламинэк- томия, проведенная на одном уровне (рис. 35.20), может привести еще к большему сдавлению спинного мозга, в результате продолжающегося отека и ущемления в ламинэктомическом «окне». Все манипуляции на спинном мозге и его корешках должны выполняться под оптическим увеличением Рис. 35.20. Ламинэктомия: а — удаление остистых отростков; б — резекция дуг (А — на уровне травмы, Б — выше и ниже травмы) 419 с применением микрохирургической техники. Противопоказания к экстренной операции при осложненной травме позвоночника могут быть абсолютными (наличие симптомов поражения ствола мозга в сочетании с функциональным перерывом спинного мозга, а также сопутствующих повреждений или заболеваний, недопустимо повышающих степень операционного риска) и относительными (быстрый, в пределах нескольких часов, регресс неврологических симптомов). Профилактика и лечение осложнений. Пролежни. Отсутствие чувствительности при спинальной травме приводит к тому, что пациент не ощущает ишемических болей при начинающемся некрозе, поэтому чрезвычайно важна постоянная инспекция кожных покровов (особенно в местах костных выступов), постоянное изменение положения больного каждые 2 — 3 ч. Правильный уход за кожей, ранний массаж, использование подвешивающих устройств и противопролеж- невых матрасов, особенно в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга могут предотвратить развитие пролежней. В то же время обязательным условием профилактики развития пролежней является грамотный и тщательный круглосуточный уход. В качестве лечебных мероприятий применяют хирургическое (некрэк- томия), физическое (вакуумирова- ние, аппликации сорбентов), химическое (протеолитические ферменты) очищение от некротических тканей, аппликации биостимулирующих и антибактериальных раневых покрытий, антимикробная терапия (квар- цевание, лазеротерапия, озонотера- пия, антибиотики и антисептики), электростимуляция. Для ликвидации образовавшихся кожных дефектов применяют разные виды кожной пластики. Нарушения мочеиспускания и уроин- фекция. Тактику наложения надлобкового мочепузырного свища у больных с нарушениями мочеиспускания при любой тяжести повреждения спинного мозга в мирное время следует считать порочной. На фоне антибиотико- терапии возможна длительная периодическая катетеризация мочевого пузыря. Катетеризацию обычно осуществляют от 3—4 до 6 раз в сутки в зависимости от скорости наполнения мочевого пузыря. Даже при постоянной катетеризации (до 6 — 8 мес) у большинства больных при правильном проведении манипуляций с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики не наблюдается каких- либо признаков мочепузырной инфекции. Периодическая катетеризация строго в определенные часы приводит к образованию стойкого мочевого автоматизма. С определенной осторожностью следует относиться также к оставлению постоянного катетера в мочевом пузыре. Пребывание его в мочеиспускательном канале допустимо длительное время при условии периодических промываний мочевого пузыря (2—3 раза в сутки). Система Монро не всегда оправдывает те надежды, которые на нее возлагают в плане профилактики мочепузырной инфекции и выработки автоматизма мочеиспускания. В ряде случаев эта система может быть использована, однако при этом необходимо следить за появлением начальных симптомов автоматизма и в случаях их возникновения переходить на периодическую катетеризацию (частота ее зависит от количества остаточной мочи). «Передержива- ние» системы Монро чревато опасностью дезорганизации автоматизма опорожнения мочевого пузыря. 420 Гетеротопическая оссификация. Одним из признаков зреющего гетеро- топического оссификата является повышение уровня щелочной фосфата- зы в крови. Предотвратить образование параартикулярных гетеротопиче- ских оссификатов практически невозможно, однако реально минимизировать отрицательные ортопедические последствия их развития, осуществляя постоянные пассивные движения в суставах конечностей с максимальной амплитудой. В случае сформировавшегося гетеротопического параартику- лярного оссификата показано оперативное лечение — удаление оссификата, которое, однако, не гарантирует от рецидивов. Рис. 35.21. Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями позвоночника 421 Поздние хирургические вмешательства при осложненной травме позвоночни- к а. Особенностью ламинэктомий при поздних хирургических вмешательствах являются их обширность и радикальность на любом уровне позвоночника. Конечными целями операции являются устранение всех источников раздражения или сдавления спинного мозга и восстановление ликвороциркуляции, что удается благодаря разъединению всех спаек (менин- гомиелорадикулолиз), вскрытия интра- медуллярных кист и мобилизации спинного мозга. Большое значение имеет устранение деформации позвоночного канала и при явлениях нестабильности — полноценная фиксация, которая является профилактикой прогрессирующих расстройств спинного мозга в результате продолжающейся микротравматизации. В позднем периоде травматической болезни спинного мозга выполняют ортопедические операции на конечностях, помогающие больным в реабилитации (устранение деформаций, мобилизация или, наоборот, стабилизация конечностей, увеличение захвата кистей, удлинение или транспозиция мышц и сухожилий и др.). Проводят также операции, уменьшающие спастический и болевой синдромы. Послеоперационное лечение складывается из общей медикаментозной и локальной лекарственной терапии, электростимуляции, физио- и кине- зотерапии, массажа, лечебной физкультуры и лечения осложнений. Основная задача реабилитационного периода — обучение пациентов навыкам, позволяющим им самостоятельно двигаться, обслуживать себя, а также, по возможности, работать. Алгоритм оказания медицинской помощи и лечения при повреждениях позвоночника представлен на рис. 35.21. Глава 36 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — самая распространенная и тяжелая форма поражения центральной нервной системы — одна из важнейших медико-социальных проблем современности. Это обусловлено массовостью и значительным ростом во всех странах числа пострадавших, высокой смертностью, значительным процентом инвалидизации больных, временной или полной утратой трудоспособности наиболее активного в социальном, трудовом и военном отношениях контингента лиц до 50 лет. В общей структуре травматизма черепно-мозговая травма составляет 30 — 40 %. Ежегодно из общего числа впервые при знанных инвалидами вследствие травм всех локализаций свыше 35 % составляют инвалиды с последствиями черепно-мозговой травмы. Классификация. Принято различать закрытую и открытую ЧМТ, сочетанные и комбинированные мозговые поражения. Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) — повреждение черепа, мозга, его оболочек и сосудов, при которых либо нет повреждений мягких тканей головы, либо эти повреждения (раны, ссадины) не проникают глубже тканей апоневроза (т. е. содержимое полости черепа не сообщается с внешней средой). Переломы 422 костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением мягких тканей и апоневроза, относятся к ЗЧМТ. Открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ) — повреждение черепа и головного мозга с проникающими под ткани апоневроза ранами мягких тканей головы либо переломами основания черепа, проходящими через придаточные пазухи носа или пирамиду височной кости, сопровождающимися кровотечением и ликвореей (из наружного слухового прохода или носа). При этом создается угроза для проникновения раневой инфекции в полость черепа к мозгу и его оболочкам и развития гнойных осложнений — гнойного менингита, ме- нингоэнцефалита, абсцесса головного мозга.’Различают ОЧМТ непроника- ющую (когда твердая мозговая оболочка не повреждена) и проникающую (при нарушении ее целостности). При отсутствии внечерепных повреждений говорят об изолированной ЧМТ, при наличии других повреждений — о сочетанной ЧМТ. Выделяют следующие формы черепно-мозговой травмы:
Особенностью клинического течения всех форм черепно-мозговой травмы являются расстройства сознания. Для их адекватной оценки выделяют следующие градации состояния сознания.
NT3 ния, диффузная гипотония мышц, угнетение рефлексов, выраженные нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; • кома III (терминальная, атоническая): арефлексия, атония, двусторонний мидриаз, выражены витальные нарушения (патологическое дыхание, апноэ, коллаптоидное состояние).
Сотрясение головного мозга — наиболее частая форма ЗЧМТ отмечается у 70 — 75 % пострадавших и относится к наиболее легкой форме диффузного поражения мозга, при котором отсутствуют макроструктурные изменения в головном мозге. Диагностика. В основном отмечаются общемозговые симптомы, вегетативные нарушения и рассеянные неврологические знаки. Характерным признаком является выключение сознания (в виде оглушения или сопора) на короткий промежуток (до нескольких минут) после травмы. Отмечается кратковременная ретро-, кон- или антероградная амнезия (больной не помнит событий, предшествовавших травме, в момент травмы либо после нее). Типичны жалобы на головную боль разного характера, тошноту и рвоту, головокружение, слабость, шум в ушах, потливость, побледнение и покраснение лица («игра» вазомоторов), другие вегетативные реакции и нарушения. Могут наблюдаться лабильная негрубая асимметрия кожных и сухожильных рефлексов, вестибулярные нарушения, незначительные оболо- чечные симптомы (болезненность при движении глазных яблок в стороны, боль в глазах при взоре на яркий свет, легкая светобоязнь), исчезающие в течение первых 3 — 5 сут. Отчетливых локальных неврологических симптомов при сотрясении головного мозга не отмечают. Клиническая диагностика осложнена тем, что основывается преимущественно на субъективных симптомах при отсутствии объективных данных (рентгенограмма черепа, КТ и МРТ, эхоэнцефалоскопия, состав лик- вора — без патологии). Учитывают информацию свидетелей, механизм травмы, наличие повреждений кожных покровов головы. Тщательно собранный анамнез, неврологический осмотр позволяют достаточно достоверно диагностировать сотрясение головного мозга. Лечение. Показаны постельный режим до трех суток, динамическое наблюдение в стационаре (при отсутствии осложнений — 6 — 8 сут). Медикаментозное лечение сводится к назначению анальгетиков, седативных и снотворных препаратов, транквилизаторов, антигистаминных препаратов, поливитаминов. Целесообразно также проведение курса вазоактивной терапии в сочетании с ноотропными препаратами.
При ушибе головного мозга повреждается мозговая ткань. Характерно сочетание функциональных (обратимых) и морфологических (необратимых) изменений головного мозга, в частности, в области контузионных очагов. Ушиб мозга развивается в зоне удара или противоудара, а также при переломах костей черепа (на месте внедрения костных отломков) или проникающем ранении. Во всех случаях переломов костей черепа или возникновения суб- арахноидальных кровоизлияний имеет место ушиб головного мозга. 424 В клинической картине ушиба головного мозга на фоне общемозговых и оболочечных (менингеальных) симптомов наблюдаются различной выраженности очаговые полушарные и стволовые симптомы. Важнейшие методы диагностики степени и локализации очаговых травматических поражений головного мозга — КТ и МРТ. По локализации следует различать наличие контузионных очагов в больших полушариях головного мозга, в стволе головного мозга и сочетание этих локализаций. Степени тяжести ушиба головного мозга зависят от степени неврологических и соматических нарушений и выраженности макрострук- турных изменений в мозговой ткани (выявляемых при КТ и МРТ). Различают легкую, среднюю и тяжелую степени.
При этой патологии (10 —15 % пострадавших с ЧМТ) возникают ограниченные разрывы мелких сосудов, точечные кровоизлияния в веществе мозга, участки локального отека. Диагностика. Ушиб головного мозга относится к легкой ЧМТ и клинически мало отличается от сотрясения головного мозга. Отмечают ретроградную или антероградную амнезии, тошноту, головную боль разной локализации и характера, головокружение, общую слабость, сонливость. Нарушение сознания после травмы иногда более длительно (до нескольких десятков минут), чем при сотрясении головного мозга, рвота может быть многократной. В неврологическом статусе могут отмечаться как слабовыраженные обо- лочечные симптомы (симптом Керни- га, небольшая ригидность затылочных мышц, болезненность в глазах при взгляде в стороны, светобоязнь), так и мягкая локальная неврологическая симптоматика в виде клонического нистагма, легкой анизокории, признаков пирамидной недостаточности (повышение сухожильных рефлексов, анизорефлексия, повышение мышечного тонуса, легкие парезы). Эти нарушения носят преходящий характер и в последующем регрессируют 2 — 3 нед. Инструментальная диагностика. На краниограммах могут отмечаться переломы костей свода черепа. При люмбальной пункции могут выявляться субарахноидальные кровоизлияния. КТ в большинстве случаев — без очевидных изменений; могут определяться зоны локального отека головного мозга или признаки сужения ликворных пространств при более распространенном отеке, которые исчезают через 2— 3 нед (рис. 36.1). Лечение включает те же компоненты, что и при сотрясении головного мозга, к которым добавляют средства для улучшения мозгового кровотока и противоотечные препараты. а б Рис. 36.1. Ушиб головного мозга легкой степени (компьютерная томограмма): а — зона локального снижения плотности в левой лобной доле (при поступлении); б— расширение желудочковой системы легкой степени, локальных изменений плотности вещества головного мозга не определяется спустя 2 мес 425
При этой патологии (8—10% пострадавших с ЧМТ) возникают мелкоочаговые кровоизлияния с участками или очагами геморрагического пропитывания или геморрагического размягчения мозговой ткани без грубой ее деструкции. Диагностика. Отмечают длительное нарушение сознания (до нескольких часов), выраженные ретроградную и антероградную амнезии, головную боль, многократную рвоту, слабость, астению, нарушения психики, вестибулярные расстройства. Встречаются преходящие расстройства дыхания и гемодинамики (тахипноэ без нарушения ритма дыхания; брадикардия или тахикардия, колебание артериального давления). Выражены оболочечные симптомы. Клиника ушиба мозга определяется характером и локализацией основного очага поражения и перифокаль- ных явлений, обусловленных нарушениями крово- и ликворообращения, отеком и набуханием мозга. При расположении очага контузии в функционально значимых отделах мозга обычно появляются локальные Рис. 36.2. Ушиб головного мозга средней степени (компьютерная томограмма): а — первые сутки после травмы (очаг ушиба вещества головного мозга с геморрагическим пропитыванием в правой лобной области показан стрелкой); 6 — через 3 нед после травмы симптомы выпадения: парезы конечностей, черепно-мозговых нервов, расстройства чувствительности, координации, речи, зрачковые и глазодвигательные нарушения и т. д. Выраженный пирамидный гемипарез или гемиплегия с нарушением тонуса мышц при ушибе мозга средней степени встречаются редко. Чаще двигательные расстройства ограничиваются легкими гемипарезами, парезами одной конечности и склонны к регрессу. Очаговые симптомы постепенно сглаживаются за 2 — 5 нед, но могут держаться и долгое время, а в ряде случаев остаются стойкие неврологические нарушения.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |