Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Догоспитальная помощь. В большом проценте случаев переломам таза сопутствует травматический шок, а также признаки внутритазового кровотечения. В связи с этим действия, связанные с перекладыванием и перемещением пострадавшего, изменением его позы, должны быть максимально ограничены. Транспортировать пострадавшего следует на щите после иммобилизации таза с применением транспортных шин или противошоковых костюмов. По мере возможности следует как можно раньше начать применять внутривенное введение кровезаменителей и болеутоляющих средств с продолжением противошоковой терапии в стационаре. Лечение. Тяжесть повреждений в большинстве случаев диктует необходимость начинать лечение с проведения комплекса противошоковых мероприятий, направленных прежде всего на снятие болевого синдрома, компенсацию кровопотери и гиповолемических расстройств, нормализацию системной гемодинамики. Внутритазовая блокада по Школьникову— Селиванову весьма эффективна для профилактики и лечения шока при повреждениях таза и тазовых органов (из вкола в зоне передневерхней ости иглу проводят в подвздошную ямку, куда вводят 300 мл 0,25 % раствора новокаина; для пролонгирования эффекта новокаин смешивают с раствором желатиноля). Туго инфильтрируя тазовую клетчатку, раствор анестетика не только оказывает 392 анальгетическое действие, но и спо- собствует уменьшению кровотечения из поврежденных костей таза за счет тампонирующего эффекта. В случае особо тяжелых повреждений можно использовать лечебный наркоз. Инфузионно-трансфузионная терапия включает солевые растворы и кровезаменители, а при наличии показаний — и препараты крови. Иммобилизация может быть выполнена за счет положения на жесткой постели, скелетного вытяжения, наложения специальной фиксирующей противошоковой струбцины или стержневого аппарата. При переломах заднего полукольца со смещением репозиция и иммобилизация играют в том числе и ге- мостатическую роль, уменьшая интенсивность внутритазового кровотечения из поврежденной губчатой кости. Особое внимание при лечении переломов костей таза со смещением в специализированном стационаре должно быть обращено на возможно более раннее достижение репозиции смещенных отломков (при переломах со смещением). Если через несколько дней после травмы репозиция не достигнута, она становится весьма трудно достижима консервативными, а через 1,5 — 2 нед — и оперативными методами. Сохранившиеся смещения, особенно при переломах типов В, С и повреждениях вертлужной впадины, в дальнейшем приводят к инвалидизации. Лечение краевых стабильных переломов таза (тип А) преимущественно консервативное — местные новокаиновые блокады, постельный режим в течение 3—4 нед в функционально выгодном положении. Назначают физиотерапию, лечебную физкультуру. При переломах верхней передней и нижней передней остей после обезбо ливания конечность укладывают на шину Белера или ортопедическую подушку в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах до угла 140—150°. Постельный режим 3 — -4 нед, физиотерапия, лечебная физкультура. Трудоспособность восстанавливается через 4 — 5 нед. ,/ • ;г'' ■’ \ - При переломах седалищного бугра после анестезии области перелома больного укладывают на живот с разгибанием в тазобедренном и сгибанием в коленном суставе до угла 150° (с этой целью под голень подкладывают валик). Можно также уложить больного на здоровый бок с тем же положением конечности на стороне перелома. Постельный режим в течение 3 — 4 нед. Назначают ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 4 — 5 нед. При переломах крыла подвздошной кости выполняют внутритазовую анестезию на стороне повреждения, конечность укладывают на шину Белера или ортопедическую подушку. Постельный режим в течение 3 нед. Назначают ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед. При значительном смещении отломков выполняют открытую репозицию и накостный остеосинтез пластиной. При переломах крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения лечение сводится к обезболиванию места перелома и соблюдению постельного fll режима на щите в течение 3—4 нед. Под поясничный отдел позвоночни- г ка и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик или .. резиновый круг такой высоты, чтобы периферический фрагмент крестца не касался постели. Этим достигают разгрузки области перелома и репозиции сместившегося отломка. Назначают обезболивающие свечи, физиотерапию, ЛФК. Сидеть разрешают через
393 При повреждениях копчика лучшим вариантом обезболивания является пресакральная блокада. При переломах без смещения назначают постельный режим, укладывая больного на резиновый круг на 2—3 нед. Назначают свечи с вольтареном или индометаци- ном, ФТЛ, ЛФК. При переломах со смещением, переломовывихах и вывихах выполняют предварительно репозицию и устраняют вывих через прямую кишку. Повреждения копчика, как правило, сопровождаются илио- сакральным сдвигом в области крестцово-подвздошного сустава, который устраняют перед манипуляциями на копчике приемами мануальной терапии. Трудоспособность восстанавливается через 5 — 6 нед, после чего рекомендуют не сидеть на жесткой поверхности 3 — 4 мес. Лечение ротационно нестабильных переломов (тип В). Переломы типа В редко требуют применения оперативного лечения. При переломах типа В1 (перелом типа «открытой книги»), если лонные кости расходятся более чем на 2,5 см, репозиции можно достигнуть применением скелетного вытяжения, гамака или специального пояса, а при безуспешности консервативной терапии проводят открытую репозицию и остеосинтез пластиной. Ликвидацией расхождения симфиза одновременно достигают устранения других смещений тазового кольца и восстановление его формы. В отдаленные сроки показанием к оперативному лечению расхождений симфиза являются расстройства статики и мочеиспускания («утиная походка», опущение передней стенки мочевого пузыря). Латеральные компрессионные переломы типа В2.1 лечат, как правило, консервативно. Оперативная фиксация показана иногда лишь у пациентов с политравмой, когда стабилизация перелома значи тельно облегчает уход. Переломы типа ВЗ могут приводить к появлению разницы в длине нижних конечностей, тогда с целью устранения ротации половины таза кнаружи и восстановления длины ноги можно применить аппарат внеочаговой фиксации. При переломах типа В1 {«открытая книга») с разрывом симфиза выполняют обезболивание (внутритазовая блокада с обеих сторон), после чего для сближения костей переднего полукольца под таз подводят гамачок, концы которого перекрещивают и крепят к балканским рамам. Гамачок натягивают так, чтобы таз оказался «подвешенным» на гамачке, тогда сближение симфиза происходит за счет веса пациента (рис. 34.4). Можно использовать также перекрестное скелетное вытяжение за спицы, проведенные в крылья подвздошных костей. Груз подбирают индивидуально, чтобы обеспечить сближение половин таза. Пациенту придают положение с согнутыми, но приведенными нижними конечностями, так как разведение бедер вызывает резкие боли в области симфиза. Лечение на гамачке осуществляют 6—7 нед. После этого больного активизируют в тазовом поясе, который пострадавший носит до 6—8 мес. В случаях неэффективности попыток закрытого сопоставления симфиза в 10 — 14 дней показано оперативное лечение с применением накостного или внеочагового остеосинтеза. При родовой травме симфиза происходит, как правило, не разрыв, а разволокнение сочленения, значительного расхождения тазовых костей не наблюдается, и в большинстве случаев достаточно ношения бандажа или тазового пояса в течение 6 — 8 мес. Назначают ЛФК, ФТЛ. Трудоспособность восстанавливается через 12— 14 нед. При переломах типа В2.1 {«закрытая книга», односторонний тип) выпол 394 Рис. 34.4. Консервативное лечение переломов таза с разрывом симфиза: а — на гамачке; б — на поясе с перекрестными тягами няют обезболивание (внутритазовая и местные блокады), после чего осуществляют лечение «положением» (функциональный метод). Больного укладывают на щит в положении «лягушки», или Волковича — ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, стопы сближены (рис. 34.5). ЛФК, ФТЛ назначают с первых дней. Через 2,5 — 3 нед восстанавливается мышечный тонус, больной становится способен оторвать выпрямленную ногу от постели, после чего ему разрешают ходить с ограничением нагрузки на поврежденную сторону. Работоспособность восстанавливается через 7 — 8 нед. При переломах типа В2.2 {«закрытая книга», контралатеральный тип) выполняют обезболивание (внутрита- зовые и местные блокады) с одной или двух сторон в зависимости от характера перелома. При переломах с небольшим смещением, не требующих репозиции, лечение проводят функциональным методом: пострадавшего укладывают на щит с валиком в подколенных областях со слегка согнуты ми в тазобедренных суставах и отведенными до 15 — 20° нижними конечностями. Применение сдавливающего гамака при переломах типа В2 («закрытая книга») не только не помогает при лечении, но, наоборот, может привести к еще большему смещению. При значительных ротационных смещениях и укорочением конечности показана репозиция (закрытая ручная одномоментная или с помощью аппаратов). Ручную одномоментную репозицию проводят под наркозом на ортопедическом столе. Нижние конечности сгибают под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и максимально отводят. Таким образом достигают растяжения,.а затем и репозиции «надвинутых» один на другой отломков. После репозиции больного укладывают на щит в положение «лягушки». Назначают ЛФК, ФТЛ. Активизацию осуществляют после восстановления мышечного тонуса, в среднем через 3 — 4 нед, ходьбу разрешают с дополнительной опорой (трость, костыли). 395 Рис. 34.5. Положение по Волковичу: а — вид сбоку; б — сверху При оперативном лечении на проведенных в кости таза стержнях монтируют аппарат, с помощью которого выполняют репозицию. По достижении репозиции аппарат переводят в режим стабилизации сроком на 5 — 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10 — 12 нед. Лечение ротационно и вертикально нестабильных переломов (тип С). Переломы типа С с полным повреждением как переднего, так и заднего полуколец таза, в большинстве случаев имеют наряду с ротационными смещениями достаточно выраженный вертикальный сдвиг, что является прямым показанием к выполнению репозиции. Ручная репозиция неосуществима, поэтому после внутритазовой анестезии больного укладывают в гамак и выполняют постоянное скелетное вытяжение за мыщелки обоих бедер (в том числе и на неповрежденной стороне при односторонних переломах) на стандартных шинах Белера. При выраженном вертикальном сдвиге на этой стороне груз может достигать 12—16 кг, на противоположной — 5 — 6 кг («выравнивающее» вытяжение). Ножной конец кровати при этом поднимают для противодействия стягивающим усилиям больших грузов (рис. 34.6). Осуществляют рентгенологический контроль в динамике, в зависимости от результатов которого корректируют величину груза. Вытяжение длится до 8—9 нед с последующей активизацией больного на костылях. Полную нагрузку на репонированную сторону разрешают через 3,5—4,5 мес. С первых дней проводят ЛФК, ФТЛ. Из-за длительности консервативного лечения в последнее время при таких переломах стараются применять более активную тактику, заключающуюся в выполнении ранних (в первые несколько суток) операций внеочаго- вого или накостного остеосинтеза. Это позволяет активизировать больных через 10 — 14 дней после операции. Лечение переломов вертлужной впадины. Краевые передо- 396 Рис. 34.6. Лечение перелома Мальгеня на скелетном вытяжении мы и переломы дна вертлужной впадины без смещения фрагментов лечат скелетным вытяжением по оси бедра на шине Бел ера в течение 4—6 нед с грузом 6 — 7 кг. После стихания болей приступают к ЛФК. Дозированную нагрузку при ходьбе разрешают через 6 — 7 нед, полную — через 9—11 нед. При переломах вертлужной впадины со смещением, сопровождающихся вывихом или подвывихом головки бедренной кости, после вправления вывиха проводят постоянное вытяжение по оси шейки бедра с помощью спицы, проведенной за мыщелки бедренной кости или за специальный длинный винт, проведенный через подвер- тельную область (рис. 34.7). Такое же вытяжение осуществляют и при центральном вывихе бедра, при этом головка бедренной кости вместе с фрагментами вертлужной впадины «подтягивается» на место. В большинстве случаев при переломах вертлужной впадины со смещением консервативными методами не уда ется добиться восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. В таких случаях после обязательного тщательного предоперационного планирования на основе компьютерной томографии или объемной компьютер- а б Рис. 34.7. Вытяжение при центральном вывихе бедра: а — за надмыщелковую область бедра; б — за большой вертел 397 ной реконструкции выполняют открытую репозицию с погружным остеосинтезом винтами или специальными реконструктивными пластинами. При тяжелых разрушениях вертлужной впадины в сочетании с повреждениями головки бедренной кости выполняют тотальное эндопротезирование. Лечение «функциональных блокад» крестцово-подвздошных суставов заключается в ручном деблокировании крестцово-подвздошных суставов с использованием специальных приемов мануальной терапии.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |