Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Повреждения голеностопного сустава являются одним из частых видов травм и нередко приводят к длительной утрате трудоспособности, а в ряде случаев — к инвалидизации пострадавших. Анатомо-биомеханические особенности. Голеностопный сустав выдерживает наибольшую массу тела на единицу площади по сравнению с другими суставами человеческого тела. Дан ный сустав образован нижними эпифизами костей голени и таранной костью таким образом, что тело таранной кости входит в «вилку», образованную суставными поверхностями берцовых костей. По внутренней поверхности сустав ограничен внутренней лодыжкой и укреплен мощной дельтовидной связкой, располагающейся веерообразно. С наружной поверхности голеностоп Рис. 32.1. Связки, укрепляющие голеностопный сустав: 1 — дельтовидная; 2 — задняя таранно-малоберцовая; 3 — пяточно-малоберцовая; 4 — передняя таранно-малоберцовая 367 ный сустав ограничен наружной лодыжкой и укреплен наружным связочным комплексом голеностопного сустава, состоящим из трех связок: задней таранно-малоберцовой, пяточно-малоберцовой и передней таранно-малоберцовой. Соединительнотканное сочленение берцовых костей на уровне нижней трети голени называют дистальным межберцовым синдесмозом, который формируется из трех составляющих: утолщенной нижней части межкостной мембраны (в середине) и мощных передней и задней связок наружной лодыжки. По выражению некоторых авторов, дистальный межберцовый синдесмоз является «ключом» голеностопного сустава, неся основную нагрузку по удержанию «вилки» берцовых костей и препятствуя их расхождению (рис. 32.1). Таким образом, в стабилизации голеностопного сустава участвуют как костные образования, так и связки. При повреждениях голеностопного сустава, как правило, переломы сочетаются с повреждениями связочного аппарата, что необходимо учитывать при постановке диагноза и определении лечебной тактики. Являясь сложным, голеностопный сустав осуществляет большой спектр разнообразных движений: тыльное и подошвенное сгибание, отведение (абдукцию), приведение (аддукцию), пронацию (поворот стопы подошвенной поверхностью кнаружи), супинацию (поворот стопы подошвенной поверхностью кнутри), наружную и внутреннюю ротацию. Смещения, репонированные анатомически неточно, часто приводят к нарушению этих движений и развитию посттравматического артроза. Повреждения голеностопного сустава можно условно разделить на три группы:
повреждения костных компонентов; смешанные повреждения.
Повреждения связок — наиболее частая травма области голеностопного сустава. Механизм травмы. Обычно повреждение отмечается при подворачивании стопы внутрь, т. е. при форсированной ее супинации и аддукции. При этом происходит частичный либо полный разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава или отрыв их от мест прикрепления. В первую очередь страдает таранно-малоберцовая связка. При полном ее разрыве таранная кость смещается в положение вывиха или подвывиха, а затем спонтанно вправляется под действием малоберцовых мышц. Диагностика. Непосредственно после травмы отмечают появление припухлости мягких тканей в области наружной лодыжки. В это же время возникает боль в голеностопном суставе и в области наружной лодыжки, усиливающаяся при движении, особенно в моменты приведения и супинации стопы. При пальпации болезненность максимальна по нижнему краю наружной лодыжки и спереди от нее. Вместе с тем пальпация лодыжки на 1 — 1,5 см выше ее верхушки по заднему краю малоболезненна. Этот симптом помогает при дифференциальной диагностике, позволяя исключить перелом наружной лодыжки. Пассивные движения выявляют максимальную болезненность во время супинации стопы. Смещение таранной кости кпереди и внутрь при пассив 368 ной супинации стопы (симптом подвывиха стопы) свидетельствует о полном разрыве наружных боковых связок, реже — только таранно-малоберцовой связки. Радиологическое исследование. Рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях позволяет исключить перелом костей. Догоспитальная помощь. При повреждении связок накладывают 8-образную повязку на сустав, параллельно назначают сухой холод, анальгетики. Лечение. При частичном разрыве волокон связок голеностопного сустава проводят иммобилизацию сустава 8-образной бинтовой повязкой на 5—14 сут. Перед наложением повязки целесообразно ввести в гематому 10 мл 1 % раствора новокаина. Повязку лучше накладывать влажным бинтом, приподнимая наружный край стопы. Высыхая, бинт дает «усадку», улучшая фиксацию сустава. С 3—4 сут назначают тепловые процедуры и физиотерапевтическое лечение. Можно наложить 8-образную повязку и из эластичного бинта. При полном разрыве боковых связок накладывают гипсовую лонгету' от пальцев стопы до верхней трети голени. После спадения отека лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой на 4 — 8 нед. В течение года рекомендуют ношение обуви с высокой шнуровкой и супинаторами. Если полный разрыв боковых связок не распознан или лечение проводят неправильно, развивается привычный вывих стопы. Больные жалуются на неустойчивость в голеностопном суставе, частое подворачивание стопы, особенно при ходьбе по неровной поверхности. Клинически и на функциональных рентгенограммах выявляют несостоятельность таранномалоберцовой связки. При привычном вывихе стопы проводят такое же лечение, как и при свежем разрыве боковых связок, но сроки реабилитации удлиняются, гипсовую повязку накладывают на 11 —12 нед. При тяжелых функциональных нарушениях назначают постоянное ношение ортопедической обуви или осуществляют хирургическое восстановление таранно-малоберцовой связки.
Переломы лодыжек составляют до 60 % всех переломов костей голени. Механизм травмы и классификация. Крайне редко повреждение элементов голеностопного сустава происходит при прямом механизме травмы (удар по лодыжке). Большинство повреждений лодыжек возникает при непрямом механизме травмы под действием сил, направленных перпендикулярно нормальной оси движений в суставе. Переломы лодыжек с подвывихом или вывихом стопы чаще возникают как результат форсированного приведения, отведения или осевой нагрузки при тыльном или подошвенном сгибании стопы, однако основным элементом в большинстве случаев является пронация. Переломы голеностопного сустава разделяют в зависимости от механизма травмы. Наиболее распространенными являются пронационные и су- пинационные переломы. Пронационные переломы. Чаще всего перелом лодыжек происходит при подворачивании стопы кнаружи. При этом стопа находится в положении пронации (основной элемент механизма этого повреждения), абдукции (отведения) и эквинуса (подошвенного сгибания). При пронационном переломе последовательно происходят следующие повреждения. 369
нее (там, где малоберцовая кость истончена). Линия перелома проходит в косом направлении или, если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразно.
Рис. 32.2. Пронационные переломы (Дюпюитрена): а, б — «завершенные»; в—ж — «незавершенные» 370 го сустава и внедрению таранной кости между берцовыми костями или наружному вывиху стопы. В некоторых случаях последовательность повреждений может быть и иной. Пронационный перелом, который содержит все основные компоненты: 1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки; 2) перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети; 3) разрыв дистального межберцового синдесмоза; 4) подвывих или вывих стопы кнаружи называют классическим «завершенным» переломом Дюпюитрена. Если пронационный перелом содержит не все перечисленные компоненты, его называют переломом типа Дюпюитрена, или «незавершенным» прона- ционным переломом (рис. 32.2). Одним из вариантов незавершенного прона- ционного повреждения, вообще не приводящего к перелому, является разрыв дистального межберцового синдесмоза и дельтовидной связки. При пронационном механизме травмы разрыв синдесмоза без разрыва дельтовидной связки или перелома внутренней лодыжки невозможен. Супинационные переломы. Механизм повреждения, обратный пронационным переломам — форсированное подворачивание стопы подошвой кнутри (супинация) и приведение (аддукция). При супинационном переломе происходят следующие повреждения.
* ки с переходом на большеберцовую кость, обусловленный давлением смещающейся кнутри таранной костью. Стопа смещается кнутри. Наступает ее внутренний подвывих или вывих. Повреждение, включающее все указанные компоненты, называют «завершенным» супинационным переломом (рис. 32.3). В то же время возникающие при супинационном переломе повреждения приводят к нестабильности голеностопного сустава, и после вывиха или подвывиха кнутри (согласно механизму повреждения) стопа за счет тяги не имеющей антагонистов отводящей группы мышц (большой и малой малоберцовых) может перейти в положение наружного подвывиха. Переломы Потта — Десто. Если пронация или супинация стопы сочетается с форсированным подошвенным или тыльным ее сгибанием, происходит дополнительное повреждение — перелом соответственно заднего или (реже) переднего края большеберцовой кости. В «классическом» варианте перелома Потга—Десто перелом заднего края большеберцовой кости сопровождается вывихом стопы кзади, а переднего края — кпереди (рис. 32.4). В то же время встречаются переломы с образованием значительного по раз- Рис. 32.3. Супинационные переломы: а, б — «завершенные»; в — «незавершенный» 371 б Рис. 32.4. Переломы Пота—Десто: а — с переломом заднего края большеберцовой кости и вывихом стопы кзади; б — с переломом переднего края большеберцовой кости и вывихом стопы кпереди меру фрагмента переднего или заднего края большеберцовой кости, не сопровождающиеся вывихом кзади или кпереди. Такие повреждения называют переломами типа Десто. Прочие варианты поврежден и й. В случае преобладания ротационного механизма травмы происходит скручивание (торсия) костных элементов голени и стопы, что приводит последовательно к винтообразному перелому малоберцовой кости на любом уровне (чаще в области лодыжки), разрыву дистального межберцового синдесмоза и перелому внутренней лодыжки. Не устраненное ротационное смещение наружной лодыжки, как правило, препятствует восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей при попытках репозиции. Форсированная вертикальная нагрузка может привести к оскольчатому перелому дистального метафиза большеберцовой кости и перелому малоберцовой кости в нижней трети. Этот вариант травмы дистального отдела костей голени был рассмотрен в предыдущей главе. Таким образом, по направлению линии перелома и смещению стопы можно судить о механизме травмы и, наоборот, по механизму травмы можно судить о возможных повреждениях голеностопного сустава. Универсальная классификация переломов (УКП) AO/ASIF выделяет повреждения голеностопного сустава в отдельную группу повреждений костей голени — «4.4» и, в зависимости от взаимоотношения к «ключу» голеностопного сустава — дистальному межберцовому синдесмозу, — подраз- 1 деляет их на три типа: А — подсин- десмозные (дистальный межберцовый синдесмоз при этом не повреждается), В — чрессиндесмозные (как правило, сопровождаются частичным повреждением дистального межберцового 1 синдесмоза — его передней порции) и С — надсиндесмозные (дистальный межберцовый синдесмоз всегда по- J вреждается) — рис. 32.5. 3 Диагностика. Отмечают боль и отек в области голеностопного сустава. 1 Опорная функция нижней конечности при переломовывихах полностью нарушена, однако может сохраняться при переломе одной или даже двух | лодыжек. При пронационном j переломовывихе стопа отклоне- щ на кнаружи и находится в вальгусном а положении. Кожа над дистальным от- | делом большеберцовой кости натяну- | та, под ней пальпируется острый край | отломка большеберцовой кости. При | супинационном переломо- 1 вывихе стопа смещена кнутри и на- - ходится в вальгусном положении. 372 Для переломовывиха Потта—Десто с переломом заднего края большеберцовой кости характерно положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен (вывих стопы кзади), пальпаторно определяют свободный передний край большеберцовой кости. Для переломов ывиха Потта—Десто с переломом переднего края большеберцовой кости характерно положение стопы в положении тыльного сгибания. Передний отдел стопы удлинен (вывих стопы кпереди), пальпация области переднего края большеберцовой кости резко болезненна (рис. 32.6). Сочетание вывиха стопы кнаружи или кнутри с вывихом кзади или кпереди приводит к соответствующей комбинации деформаций в области голеностопного сустава. При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее. Но и в этих случаях максимальная болезненность определяется проксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза — спереди между берцовыми костями над щелью сустава. Любые движения в голеностопном суставе более болезненны, чем осевая нагрузка. Сближающая нагрузка на берцовые кости в области голени вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. При этом в случае полного разрыва дистального межберцового синдесмоза появляется ощущение пружинящего сопротивления. Радиологическое исследование. Рентгеновские снимки выполняются в переднезадней и боковой стандартных проекциях. Наибольшие трудности представляет рентгенологическая оценка состояния дистального межберцового синдесмоз а. В норме на рентгенограмме в пе- С1 С2 СЗ Рис. 32.5. Типы повреждений лодыжек по УКП Рис. 32.6. Деформация голеностопного сустава при: а — пронационном; б — супинационном переломах; виг — вывихах стопы кзади и кпереди 373 реднезадней проекции малоберцовая кость на уровне синдесмоза не меньше чем на У3 перекрыта тенью большеберцовой кости. Если малоберцовая кость перекрыта большеберцовой костью меньше, говорят о частичном разрыве синдесмоза; если тени берцовых костей не перекрывают одна другую — о полном разрыве (рис. 32.7). Более точную информацию получают при сравнительной рентгенографии обоих голеностопных суставов, снятых одновременно на одной рентгеновской пленке в косой проекции с ротацией голеней кнутри на 20°. Догоспитальная помощь при повреждениях голеностопного сустава включает наложение транспортной иммобилизации (чаще всего это две лестничные шины — U-образная и задняя) до коленного сустава. Для обезболивания применяют общие анальгетики. С целью избежания возможного инфицирования анестезия места перелома допустима только в стерильных условиях перевязочной или операционной. При транспортировке пострадавшего в стационар конечности желательно придать возвышенное положение во избежание быстрого нарастания отека. Рис. 32.7. Схема переднезадней рентгенограммы голеностопного сустава в норме (а) и при разрыве дистального межберцового синдесмоза — частичном (б) и полном (в) Лечение. Больных с переломами лодыжек без смещения обычно лечат в амбулаторных условиях. Наличие смещения костных отломков, вывихов или подвывихов, значительного отека, эпидермальных пузырей (фликтен), не говоря об открытых повреждениях, является показанием к стационарному лечению. При переломе одной или двух лодыжек без смещения накладывают U-образную гипсовую лонге- т у, которую после спадения отека заменяют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава. К концу первой недели разрешают нагрузку на ногу. Продолжительность иммобилизации при переломе без смещения одной лодыжки 3 — 4 нед, обеих лодыжек — 6 нед, а при переломах типа Десто без смещения — 7 — 8 нед с последующим ношением супинаторов для профилактики плоскостопия. Следует помнить, что даже при отсутствии смещения на рентгенограммах при переломах обеих лодыжек и особенно при переломах типа Десто стабильность голеностопного сустава существенно нарушается, что создает опасность вторичных смещений в гипсовой повязке и диктует необходимость этапного рентгенологического контроля. Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки является основным видом консервативных методов лечения переломов лодыжек со смещением при подсиндес- мозных повреждениях типа А. При чрессиндесмозных переломах (типа В) попытка закрытой репозиции с фиксацией гипсовой повязкой также может быть успешной. Местная анестезия (введение L0 —15 мл 1—2% раствора новокаина в полость сустава из переднего доступа по нижнему краю большеберцовой кости в сочетании 374 с обезболиванием мест переломов при их внесуставной локализации) в большинстве случаев бывает достаточной для выполнения репозиции. Однако более предпочтителен, особенно при застарелых повреждениях, внутривенный наркоз, позволяющий добиться лучшей мышечной релаксации. Репозицию нужно проводить в положении больного «лежа на спине». Для расслабления икроножной мышцы ногу сгибают в коленном суставе до 90°, и помощник удерживает ее в таком положении. Хирург захватывает стопу двумя руками и проводит вытяжение по оси голени. Затем вправляют вывих, для чего заднему отделу стопы при пронационном переломе придают положение супинации, а при супинационном переломе — пронации. Потом стопу выводят в среднее положение при подошвенном сгибании до 100°. Положение отломков корригируют пальцевым давлением на лодыжки. Сближение берцовых костей достигается встречным боковым давлением в области голеностопного сустава. Вправление вывиха (подвывиха) стопы кзади и репозицию заднего края большеберцовой кости проводят выведением стопы кпереди и приданием ей положения тыльной флексии до угла 75—- 80°. При переломе переднего края большеберцовой кости, когда стопа смещается кпереди, вправление проводят выведением стопы кзади и приданием ей положения подошвенного сгибания. Достигнутое положение фиксируют руками при наложении гипсовой повязки. При разрыве дистального межберцового синдесмоза особенно важно сближающее давление на берцовые кости в гипсовой повязке до ее затвердения. Репозиция переломов лодыжек должна проводиться без значительных усилий. Если для репозиции требуется приложение большой силы, это свидетельствует или об интерпозиции мягкими тканями (в таком случае результат репозиции будет неудовлетворителен), или о неправильной технике манипуляции. Так, даже если при полном разрыве дистального межберцового синдесмоза и интерпозиции разорванными связками ценой значительных усилий (давление вдвоем или втроем, применение струбцинных сдавливающих аппаратов и др.) берцовые кости будут сближены, удержать на все время лечения достигнутое положение в гипсовой повязке не удастся. Дополнительная же травма, нанесенная > во время такой насильственной репозиции мягким тканям, может привести к тяжелым осложнениям (некрозам, усилению отека, развитию фликтен). Наиболее часто накладывают двух- лонгетную гипсовую повязку, состоящую из U-образной (по боковым поверхностям) и задней (до пальцев стопы) лонгет. Для достаточно стабильной фиксации верхняя часть повязки должна обязательно доходить до головки малоберцовой кости. Для профилактики посттравматического плоскостопия при формировании рельефа задней гипсовой лонгеты необходимо отмоделировать свод стопы. Лонгеты укрепляют мягким бинтом. Выполняют рентгенограммы в двух проекциях для контроля репозиции. Ноге придают возвышенное положение. По мере спадения отека лонгеты подбинтовы- вают влажным бинтом для профилактики смещения отломков в повязке. После окончательного спадения отека осуществляют рентгенологический контроль и при отсутствии вторичных смещений переводят повязку в циркулярную («сапожок»). Если отек не выражен, «сапожок» может быть наложен сразу после репозиции перело 375 ма. В этом случае особенно важно тщательное динамическое наблюдение за повязкой. При малейших признаках сдавления конечности повязку следует рассечь по всей длине и после контроля восстановления кровотока укрепить мягкими бинтами. После спадения отека разрешают дозированную ходьбу с костылями без нагрузки на поврежденную конечность. Слегка нагружать ногу можно через 4— 5 нед после подгипсовывания к повязке стремени или каблука. Гипс снимают через 1,5—2,5 мес в зависимости от тяжести перелома, но в течение года необходимо пользоваться супинаторами. Трудоспособность восстанавливается через 2,5 —4,5 мес. Скелетное вытяжение может быть использовано как основной и вспомогательный методы лечения в зависимости от характера перелома. При переломах, которые из-за состояния кожных покровов (раны, ссадины, фликтены, значительный отек) нельзя репонировать одномоментно, накладывают вытяжение за пяточную кость на шине Белера с грузом по оси 3 — 5 кг (осуществляют тракцию, иммобилизацию, стопе придается возвышенное положение) и проводят лечение кожных покровов. После спадения отека, заживления ран, ссадин и фликтен выполняют отсроченную закрытую репозицию с наложением гипсовой повязки или операцию. При переломах Потта—Десто со смещением значительного фрагмента (свыше У3 суставной поверхности) заднего края большеберцовой кости удержать отломки в гипсовой повязке трудно. В таких случаях проводят репозиция и лечение на скелетном вытяжении по методу А. В. Каплана (рис. 32.8, а). Конечность укладывают на шину Белера. Необходимо выполнить три задачи: тракцию (разгрузка сустава и создание благоприятных усло вий для репозиции), вправление вывиха стопы и устранение смещения заднего края большеберцовой кости.
Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой на срок до 2,5 — 3 мес с момента перелома. Оперативное лечение всегда показано при переломах типа С с полным разрывом дистального межберцового синдесмоза, а также при открытых переломах в области голено- 376 а Рис. 32.8. Вытяжение по А. В. Каплану при переломах Потта—Десто с переломом заднего края большеберцовой кости и вывихом стопы кзади: а — внешний вид вытяжения; б — принцип репозиции заднего края большеберцовой кости на вытяжении стопного сустава и в тех случаях, когда закрытая репозиция отломков оказывается неэффективной или сохраняется дисконгруэнтность суставных поверхностей. Причиной неудач репозиции внутренней лодыжки часто является интерпозиция мягкими тканями (при пронационном переломе) или поворот ее вокруг своей оси (при ротационном переломе). Невозможность сопоставления или удержания сближенных берцовых костей при расхождении синдесмоза обычно обусловлена его полным разрывом или поздними сроками репозиции. Идеально оперативное вмешательство в течение 6 — 8 ч после травмы, т. е. до развития отека и появления эпидермальных пузырей. Первичная припухлость возникает вследствие образования гематомы и не является истинным отеком. При развитии выраженного отека и эпидермальных пу зырей необходимо отложить открытую репозицию до улучшения состояния мягких тканей. Остеосинтез лодыжек и заднего (или переднего) края большеберцовой кости осуществляют с помощью винтов, спиц, пластин, реже — проволочных швов, костных или металлических штифтов. Принципиально важны для восстановления конгруэнтности голеностопного сустава точная репозиция наружной лодыжки и ее фиксация, выполняемая специальной пластиной. При этом, как правило, устраняется расхождение дистального межберцового синдесмоза, который затем фиксируют спонгиозным винтом в горизонтальном направлении (рис. 32.9). Полные вывихи стопы часто сопровождаются повреждениями кожных покровов. При открытых перед омовывихах с загрязненной раной, когда высока опасность инфекционных раневых осложнений, использование нако- 377 ; Рис. 32.9. Остеосинтез нижней трети малоберцовой кости пластиной, внутренней лодыжки спицами и дистачьного межберцового синдесмоза стягивающим шурупом стных погружных фиксаторов нецелесообразно. Хирургическую обработку и репозицию переломов можно закончить наложением компрессионно-ди- стракционного аппарата или фиксацией спицами, введен; ыми перкутанно (чрескожно) и проведенными через пяточную кость и голеностопный сустав в большеберцовую кость (трансар- тикулярная фиксация) — рис. 32.10. После операции накладывают разрезную гипсовую повязку до коленно- Рис. 32.10. Трансартикулярная фиксация голеностопного сустава спицами го сустава, которую меняют на глухую после снятия швов и спадения отека. Дальнейшее ведение больных такое же, как и при консервативном лечении. Спицы, введенные перкутанно и оставленные над кожей, извлекают через 3 — 4 нед. После полной консолидации отломков и реабилитационного лечения удаляют погружные фиксаторы, за исключением проведенных через дистальный межберцовый синдесмоз (их удаляют раньше, перед началом разработки движений в голеностопном суставе, так как они препятствуют этим движениям). В случаях репозиции и фиксации фрагментов компрессионно-дистракционным аппаратом реабилитационные мероприятия начинают на следующий день после операции, а демонтируют аппарат спустя 1,5 — 2 мес. Осложнения. Сохраняющееся смещение костных отломков, дисконгру- энтность суставных поверхностей, расхождение дистального межберцового синдесмоза свидетельствует о неполноценном лечении и приведит к развитию посттравматического деформи- = рующего артроза голеностопного су- 1 става: ограничению функции, болевому синдрому, хроническим отекам, i снижению опорности. При умеренно ; выраженных нарушениях положитель- 1 ного эффекта можно достичь с по- = мощью артроскопии, а также традиционного консервативного лечения (прота- вовоспалительные и обезболивающие препараты, физиолечение). В тяжелых случаях показано артродезирование (замыкание) голеностопного сустава. Повреждения голеностопного сустава могут привести также к развитию нейродистрофического синдрома Зудека—Турнера, характеризующегося 1 быстрым развитием остеопороза костей стопы и дистальных метаэпифизов берцовых костей и сопровождающегося выраженными жгучими болями. 378 Глава 33 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |