Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
30.2.5. Переломы дистального отдела бедра и проксимального отдела костей голени (33 и 41) Переломы мыщелков бедра встречаются значительно реже переломов мыщелков большеберцовой кости. Это соотношение, по данным разных авторов, колеблется от 1: 3 до 1:8. Часто встречается сочетание этих передо- Рис. 30.13. Типичный вариант смещения дистального фрагмента бедренной кости при переломе типа 33-А мов с повреждениями менисков и связок коленного сустава. Анатомо-физиологические особенности. Даже если линия перелома проходит вне коленного сустава, все равно повреждаются: мягкие ткани, капсула сустава, четырехглавая мышца бедра, собственная связка надколенника (разгибательный аппарат коленного сустава), могут отмечаться раз )UC/rj .JJJMVGi-n Рис. 30.14. Переломы дистального отдела бедра по УКП (пояснения в тексте) рывы верхнего заворота. Смещение костных отломков кзади при типичном развороте дистального фрагмента бедра из-за сокращения икроножной мышцы (рис. 30.13) создает опасность сдавления или повреждения подколенного сосудисто-нервного пучка. При переломах проксимального отдела малоберцовой кости вероятно повреждение малоберцового нерва. Механизм повреждений сводится к следующим видам: прямой удар, падение на согнутое колено (прямой механизм) и падение с высоты на прямые ноги или с боковым подво- ротом голени (непрямой механизм). Классификация. Согласно УКП AO/ASIF, выделяют следующие группы переломов. Дистальный метаэпифиз бедра — 33 (рис. 30.14): А — внесуставные переломы: простые (А1), клиновидные (А2) и сложные многооскольчатые (АЗ); В — внутрисуставные неполные (часть суставной поверхности не повреждена): латерального мыщелка (В1), медиального мыщелка (В2) и фронтальные переломы (ВЗ); С — внутрисуставные полные (вся суставная поверхность представлена костными фрагментами): простой Т- или Y-образный (С1), клиновидный (С2) и многооскольчатый (СЗ). Проксимальный отдел голени (большеберцовая и малоберцовая кости) — 41 (рис. 30.15): А — внесуставные переломы: отрывные (А1) — головки малоберцовой кости А1.1, бугристости большеберцовой кости А1.2, межмыщелкового возвышения большеберцовой кости А1.3; простые (А2); клиновидные и сложные (АЗ); В — внутрисуставные неполные: клиновидные (раскалывание) — (В1), импрессионные (вдавление) — (В2), клиновидно-импрессионные (ВЗ); 346 V’/ С — внутрисуставные полные: в сочетании с простым метаэпифизар- ным (С1), в сочетании с оскольчатым метаэпифизарным (С2), многоосколь- чатый (СЗ). Диагностика. Сразу после травмы / возникают боли, которые носят ло- кальный характер, отек, ограничение движений в коленном суставе. При переломах мыщелков со смещением или импрессии возможна деформация /. оси нижней конечности. Важно опре- делить состояние кровоснабжения и иннервации дистальных отделов ко- нечности (наиболее вероятны по- вреждения подколенной артерии и малоберцового нерва), в сомнитель- ных случаях выполняют ангиографию. Изменение абсолютной длины конеч- ности может отсутствовать или быть незначительным. Часто имеют место сопутствующие повреждения менис- ков и связок коленного сустава, од- нако их выявление в остром периоде затруднительно. При внутрисуставных повреждениях определяется гемар- троз, в пунктате — примесь капелек жира. Радиологическое исследование. Рентгенограммы в двух стандартных проекциях в большинстве случаев помогают установить окончательный диагноз. При переломах без смещения в сомнительных случаях исследование дополняют компьютерной томографией, а при отсутствии такой возможности рентгенограммы повторяют через 4—5 дней (для выявления зоны резорбции костной ткани в месте возможного перелома). Догоспитальная помощь заключается в шинировании нижней конечности от ягодичной складки до пальцев стопы и общей анальгетической терапии. Недопустимы попытки устранения деформации из-за опасности дополнительных повреждений смещаемыми костными отломками. С1 С2 СЗ Рис. 30.15. Переломы проксимального отдела голени (пояснения в тексте) Лечение. Для достижения хороших результатов необходимо соблюдать общие принципы лечения около- и внутрисуставных переломов области коленного сустава.
347 ких тканей (особенно — четырехглавой мышцы при переломах дистального отдела бедра тйпа «А») может привести к развитию стойких контрактур.
Лечение внесуставных переломов дистального отдела бедренной кости (тип 33-А). Консервативная репозиция на скелетном вытяжении редко бывает удачной, но даже после ее достижения дальнейшее консервативное лечение связано с необходимостью длительной иммобилизации (до двух месяцев и более), что неблагоприятно для последующего восстановления функции сустава. Поэтому методом выбора является оперативное лечение. Оптимальным для данной группы переломов (когда мыщелки бедра не повреждены) является остеосинтез Г-образной балкой, пластиной с угловой стабильностью или системой DCS. Такой вариант остеосинтеза позволяет начать движения в коленном суставе уже через 2 — 3 дня после операции, а при фиксации DCS — разрешить дозированную нагрузку на оперированную ногу через 7—10 дней. Лечение внутрисуставных неполных переломов дистального отдела бедренной кости (тип 33-В). При переломах мыщелков бедра без смещения возможно консервативное лечение с фиксацией гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции (максимальное отклонение в сторону, противоположную сломанному мыщелку) и сгибанием в коленном суставе на 5° с последующей разработкой движений в шарнирном,-бртезе .(через 3 — 4 нед). Однако, если нарушена конгруэнтность суставных поверхностей и закрытой репозиции достигнуть не удается, необходимо оперативное лечение. Обычно достаточно фиксации сломанного фрагмента спонгиозными стягивающими винтами. Лечение внутрисуставных полных переломов дистального отдела бедренной кости (тип 33-С). Эти переломы нестабильны, даже при начальном отсутствии смещения (что бывает редко) оно возможно впоследствии, несмотря на внешнюю иммобилизацию. При переломах со смещением оперативное 348 лечение абсолютно показано. Возможно щ>именениёд|)иксаторов DCS, специальных пластин, дополнительно — спонгиозных винтов (рис. 30.16). Лечение переломов проксимального отдела костей голени (41 -А). Перелом головки и шейки малоберцовой кости (41-А1) без смещения не сопровождается выраженным болевым синдромом. Лечение консервативное в гипсовой повязке или ортезе в течение 3 — 4 нед с разрешением дозированной нагрузки на ногу через 7—10 сут. Следует помнить о возможности травмы (ушиба, сдавления, разрыва) расположенного рядом малоберцового нерва, при повреждении которого характер лечения определяется именно этой патологией. Перелом бугристости большеберцовой кости (41 —А2) является отрыта ным. При этой травме повреждается разгибательный аппарат коленного сустава, и костный отломок подтягивается вверх прикрепленной к нему связкой надколенника. При переломе без смещения лечение в гипсовой повязке от середины бедра до пальцев стопы в течение 6 нед. При переломе со смещением лечение только оперативное — низведение и фиксация отломка вместе со связкой надколенника к материнскому ложу лавсановыми или проволочными швами с последующей внешней иммобилизацией до 6 нед. При большом костном фрагменте возможно использование шурупа. Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (41-АЗ). При этом переломе травмируется суставной хрящ большеберцовой кости, возможно смещение костного фрагмента из- за тяги прикрепленной к нему передней крестообразной связки (ПКС). В ряде случаев происходит разрыв ПКС (полный или частичный). Консервативное лечение в гипсовой повязке может привести к развитию передней нестабильности коленного сустава за счет смещения фрагмента межмыщелкового возвышения и несостоятельности ПКС. При крупном костном фрагменте выполняют его репозицию и фиксацию винтом, при мелкоосколь- чатом переломе — удаление костных фрагментов с подшиванием ПКС к большеберцовой кости, при разрывах ПКС — ее реконструкцию или протезирование. Артроскопия помогает как своевременно поставить точный диагноз (прежде всего относительно состояния ПКС), так и выполнить основные этапы указанных операций. Лечение внутрисуставных неполных переломов проксимального отдела большеберцовой кости (41-В). Важной Рис. 30.16. Варианты остеосинтеза при переломах дистального отдела бедренной кости (М. Е. Мюллер): а — остеосинтез перелома ЗЗ-АЗ системой DCS; б — остеосинтез перелома 33-В1 спонгиозными шурупами; в — остеосинтез перелома ЗЗ-СЗ мыщелковой опорной пластиной 349 задачей nrni внутрисуставных перело- гмайгт!роксимального отдела большеберцовой кости является восстановление не только конгруэнтности суставных поверхностей, но и оси тибиаль- ного плато, плоскость которого должна быть перпендикулярна диафизу. Консервативное лечение заключается в наложении на 6 нед гипсовой разрезной повязки от ягодичной складки до пальцев стопы в положении гиперкоррекции (максимальное отклонение голени в сторону, противоположную перелому, выполняет репонирующую задачу за счет лигаментотаксиса — натяжения прикрепленной к костному отломку коллатеральной связки). Вариант консервативного лечения — репозиция на скелетном вытяжении с применением боковых тяг и последующим наложением гипсовой повязки. Однако достичь репозиции (даже при переломах с раскалыванием «41-В1») и удержать костный отломок удается не всегда. При импрессионных переломах, когда происходит вдавление губчатой кости мыщелка (В2 и ВЗ), закрытая репозиция невозможна. Методом выбора является оперативное лечение. При ктновиднъСх переломах (41-В1) фиксируют мыщелок спонгиозными шурупами или (для более надежного предотвращения дистального смещения фрагмента) опорной пластиной. При импрессионных переломах (41-В2) необходимо «приподнять» зону импрессии и выровнять суставную поверхность тибиального плато, в результате чего в метаэпифи- зарной зоне образуется костный дефект, который заполняют костным губчатым аутотрансплантатом и фиксируют одним или двумя спонгиозными шурупами. При клиновидно-импрес- сионных переломах (41-ВЗ) также «приподнимают» костные отломки с зоной импрессии, заполняют костный дефект губчатым аутотрансплантатом и выполняют фиксацию Т- или L-образ- ной пластиной (рис. 30.17). Во всех случаях оперативного вмешательства для этой группы переломов существенную помощь оказывает инт- раоперационная артроскопия, позволяющая точно контролировать качество выполнения главной задачи операции (восстановления конгруэнтности суставной поверхности тибиального плато), не прибегая к артротомии. Помимо этого, если при ревизии сустава выявляют сопутствующие внутрисуставные повреждения (менисков, связок), выполняется и артроскопическое хирургическое вмешательство. Рис. 30.17. Варианты остеосинтеза при переломах проксимального конца большеберцовой кости 41-В (М.Е.Мюллер): а — остеосинтез перелома 41-В1 стягивающим и опорным шурупами; б — остеосинтез импрес- сионного перелома 41-В2 спонгиозным винтом с введением костного аутотрансплантата; в — остеосинтез перелома 41-ВЗ мыщелковой опорной пластиной 350 Лечение внутрисуставных полных переломов проксимального отдела большеберцовой кости (41-С). Отличие в лечебной тактике для этой группы переломов заключается в том, что с учетом повреждения обоих мыщелков попытки закрытой репозиции с помощью лигаментотаксиса исключаются. Попытки выполнить закрытую репозицию на вытяжении или в гипсовой повязке, как правило, обречены на неудачу, так как «приблизительное» восстановление суставных поверхностей не может считаться удовлетворительным. Гипсовая повязка или скелетное вытяжение могут быть применены как самостоятельный способ лечения лишь при переломах без смещения, а как вспомогательный (для временной иммобилизации) — в процессе предоперационной подготовки. Лечение только оперативное, его, принципы аналогичны группе переломов 41-В с отличием лишь в объеме и тяжести повреждений. Тибиальное пла то подлежит максимально точному восстановлению с использованием спон- гиозных шурупов, опорных пластин (при необходимости устанавливаемых с двух сторон), костной пластики образовавшихся дефектов. При переломах типа 41-С1 (не сопровождающихся импрессией кости) возможно сопоставление мыщелков большеберцовой кости встречными спицами с упорными площадками, натянутыми в скобе или кольце аппарата Илизарова. При многооскольчатых переломах типа 41-СЗ после восстановления тибиаль- ного плато возможна дополнительная фиксация аппаратом, «перемыкающим» коленный сустав (рис. 30.18). Ар- троскопия здесь также находит применение, однако при переломах этой группы, как правило, приходится вскрывать сустав, и визуализация внутрисуставных структур происходит «напрямую». Несмотря на возможности погружного остеосинтеза, нельзя умалять роль аппаратов внеочаговой фиксации, на  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |