Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Сопутствующие повреждения при переломах костей таза. Анатомическая близость к костным структурам таза создает предпосылки для повреждений тазовых органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки). Эти повреждения тазовых органов могут быть как открытыми (чаще при огнестрельных ранениях), так и закрытыми. В последнем случае они являются результатом закрытой травмы живота или обусловлены смещением костей таза при переломе. Своевременное выявление повреждений тазовых органов представляет определенные трудности из- за выраженности болевого синдрома и шока, обусловленного повреждением костей таза. Особенно важно направленное обследование больных с переломами таза с учетом возможности повреждений, являющихся типич ными при данной травме. Так, например, повреждения мочевого пузыря и уретры встречаются при переломах переднего полукольца таза, особенно при двусторонних переломах лобковых и седалищных костей, когда повреждается уретра. Помимо клинического обследования, нижние мочевые пути должны быть исследованы рентгенографически: сначала методом ретроградной урографии, а затем, если патологии не выявлено, экскреторной цистоурографии. Осложнения. В остром периоде травмы осложнения связаны с шоком, острой кровопотерей, сопутствующими повреждениями внутренних органов. Характерны также такие осложнения как эмболия легочной артерии или жировая эмболия. В отдаленном периоде отсутствие полноценной репозиции при расхождении симфиза, ротационных и вертикальных смещениях компонентов тазового кольца приводят к выраженным статодинамическим и неврологическим нарушениям со стойким болевым синдромом, нарушением походки, развитием посттравматических деформирующих артрозов. Повреждения крестца могут привести к недержанию кала и мочи, импотенции. Нарушение конфигурации тазового кольца у женщин может явиться серьезным препятствием для последующих родов. Глава 35 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Повреждения позвоночника составляют до 17 % всех травм опорно-двигательной системы. Анатомо-физиологические особенности. В позвоночнике различают шейный, грудной, поясничный отделы, крестец и копчик. Верхнешейный отдел позвоночника из-за особенностей анатомического строения рассматривают как краниовертебральный переход. В процессе роста и развития позвоночника формируются шейный и 398 поясничный лордозы, грудной и крестцово-копчиковый кифозы, превращающие позвоночник в «пружинящую систему», противостоящую вертикальным нагрузкам. Позвонок состоит из тела, дуги, двух ножек, остистого, двух поперечных и четырех суставных отростков. В разных отделах позвоночника позвонки имеют свои особенности строения. Так, первый шейный позвонок имеет две дуги вместо тела, соединяющиеся латеральными массами. Все шейные позвонки имеют в поперечных отростках отверстия для позвоночных артерий. Между дугой, телом и ножками позвонков находятся позвонковые отверстия, из которых формируется позвоночный канал. Между телами позвонков находятся межпозвонковые диски, состоящие из фиброзного кольца и пульпозного ядра. Связочный аппарат представлен передней и задней продольными, над- и межостистыми связками, желтыми, межпоперечными связками и капсулой межпозвонковых (дугоотро- стчатых) суставов. Два позвонка с межпозвонковым диском и связочным аппаратом представляют позвоночный сегмент. В позвоночном канале расположен спинной мозг и корешки «конского хвоста». Спинной мозг окружен твердой, паутинной и мягкой оболочками и фиксирован в позвоночном канале корешками и клетчаткой. В ду- ральном мешке он как бы «подвешен» на зубчатых связках. Между мягкой и паутинной оболочками находится суб- арахноидальное пространство, содержащее 120— 140 мл спинномозговой жидкости. Различают шейный (С] 8), грудной (Th112), поясничный (L,_.), крестцовый (S,_5) и копчиковый (Со13) отделы спинного мозга. Верхние шейные сегменты спинного мозга находятся на уровне соответ ствующих позвонков, нижние шейные и верхние грудные находятся на один позвонок выше, чем тела позвонков, в среднем грудном отделе разница равна двум, в нижнем грудном — трем позвонкам. Поясничные сегменты соответствуют телам 10 — 11 грудных позвонков, крестцовые и копчиковые — Th12—Lr Три нижних крестцовых (S3_5) и копчиковые сегменты составляют конус спинного мозга. Классификация. Повреждения позвонков подразделяют, согласно анатомии позвоночника, на переломы шейных, грудных, поясничных позвонков, крестца и копчика. Различают н е о с л о ж ненные и осложненные повреждения. Не-_ осложненными называют такие повреждения самих позвонков и связоч- ного^аппар.ата, при которых не происходит повреждения спинного мозга и его корешков. Осложненными считают все повреждения, которые сопровождаются неврологическими расстройствами любой степени выраженности. Различают также стабильные и нестабильные повреждения. '"Ставилъйыми называют повреждения, не сопровождающиеся повреждением задних и средних опорных структур. К стабильным переломам относят краевые перелрмы тел позвонков, перелом замыкательной пластинки, кл и и о в и д нуюксГмпресс и кг тела" позвонка со снижением высоты менее чем на половину (рис. 35.Т, а,б). Нестабильные повреждения сопровождаются разрушением задних и (или) средних опорных структур. Это наиболее тяжелые травмы, при которых возможно смещение позвонков со сдавлением или анатомическим повреждением спинного мозга или его корешков. Нестабильными являются вывихи и переломовывихи позвонков 399 а г д Рис. 35.1. Переломы позвонков: — с компрессией менее 1/} высоты тела; б — краевой (стабильные); в — с компрессией более У3 высоты тела; г — переломовывих (нестабильный); д — «взрывной» (рис. 35.1, в,г), клиновидная деформация позвонка более чем на половину его высоты, флексионно-ротационные переломы. «Взрыщытмер&шмы возникают при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника. При этом ломаются замыкательные пластинки позвонка, фрагменты прилежащих дисков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри на несколько фрагментов. Такие переломы занимают промежуточное место между стабильными и нестабильными (рис. 35.1, д). Международная классификация УКП AO/ASIF разделяет переломы позвонков на: тип А — повреждение тела позвонка с компрессией, титу R^— повреждение переднего и'заднего комплексов с растяжением; тип С — повреждение переднего и заднего комплексов с ротацией. Шейный отдел позвоночника имеет более сложное анатомическое строение, поэтому переломы I и II шейных позвонков имеют отдельные классификации в зависимости от локализации повреждений, а повреждения нижнешейных сегментов, являющи- 400 а б в г Рис. 35.2. Типы переломов позвонков по УКП: а — компрессионный (тип А); б — шперфлексионный (тип В); в — гиперэкстензионный (тип В); г — ротационный (тип С) б Рис. 35.3. Механизм травмы при переломах позвоночника: а — шейного отдела; б — поясничного отдела 401 еся нестабильными, классифицируют, как тип С (рис. 35.2). Механизм травмы. Повреждения тел позвонков чаще возникают при непрямом механизме^равмы: осевая нагруз- ка'Хпадение с высоты на ноги или на ягодицы), резкое или чрезмерное сгибание, разгибание или скручивание позвоночника. Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки. Например, при «хлыстовом» механизме травмы сочетается резкое сгибание и последующее разгибание шейного отдела позвоночника при лобовом столкновении или резком торможении автомобиля (рис. 35.3).
повреждения тел позвонков Диагностика. Основная жалоба в ранние сроки после травмы — брль в месте повреждения. Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, сопутствующих повреждений, общего состояния больного. Часто травма позвоночника (например, при падении с высоты на ноги) сочетается с переломами пяточных костей и костей голеностопного сустава, в этом случае боль от переломов костей конечности более выражена, что может привести к поздней диагностике повреждения позвоночника. То же относится и к травме других органов, доминирующих в болевом синдроме. В этих случаях правильной постановке диагноза способствуют изучение анамнеза, знание механизма повреждений и тщательное клиническое обследование. Наличие кровоподтека и ссадин на теле больного позволяет уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. При переломах и, тем более, при переломовывихах позвонков, особенно шейных, больные находятся в вынужденном положении. При осмотре спины следует прежде всего обращать внимание на изменение физиологической кривизны позвоночника. Истинный, горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза или увеличенный кифоз наблюдается довольно часто. В ряде случаев возможна и сколиотическая деформация. У пациентов с хорошо развитой мускулатурой может определяться «симптом вожжей» — напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. Необходимо помнить, что во время осмотра пациента его нужно как можно меньше заставлять двигаться и если он лежит на носилках, то пальпацию остистых отростков можно проводить, подсунув под больного руку. Кроме болезненности при пальпации, можно отметить выступание кзади или западение остистого отростка сломанного позвонка, и увеличение межости- стых промежутков на уровне повреждения. При переломе поясничных позвонков возможны боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это наличием забрю- шинной гематомы, образующейся в результате перелома. Раздражение за- б р ю ш и н но и ге мато мо й солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола приводит к возникновению псевдоабдоминалъного синдрома, проявляющегося клиникой «острого живота», которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится выполнять диагностическую лапароскопию или лапаротомию. Чтобы дифференцировать перелом тела поясничного позвонка от повреждения мягких тканей спины и перелома поперечных отростков, следует 402 провести палъпашш .остистых. отпо- стков во время поднимания прямых ног лежа на спине (симптом Силина). При ушибе, растяжении связок или переломе поперечных отростков боли не усиливаются, тогда как при переломе тел позвонков, остистых отростков или дуг резко возрастают. Указанный симптом имеет особенное значение при диагностике переломов позвонков в поздние сроки после травмы, когда все остальные симптомы бывают нечеткими. Осевая нагрузка на позвоночник в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливания на голову вызывает болезненность в зоне повреждения. Проверка этого симптома допустима только в положении больного лежа. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение объема движений, особенно в вертикальном положении, недопустимы. Радиологическое исследование. Обследование начинают с о б з о р н ы х рентгенограмм в двух проёкцй1 ях: переднезадней и боковой, при этом в центре рентгенограммы должна находиться предполагаемая область повреждения, определенная клинически. Знание наиболее типичных мест повреждений диктует необходимость рентгенологического обследования всей зоны грудо-поясничного перехода (при подозрении на травму поясничного отдела позвоночника) и шейногрудного перехода при подозрении на травму шейного отдела (в последнем случае для визуализации на пленке нижних шейных позвонков во время выполнения рентгенограммы руки пациента сильно оттягивают вниз, опуская надплечья и плечевые суставы). После оценки рентгенограмм при необходимости делают дополнитель- но прицельные снимки, томограммы, рентгенограммы в косых проекциях, позволяющие более детально выявлять патологические изменения как тела позвонка, так и задних его отделов (дуг, суставных и остистых отростков). Наиболее постоянным рентгенологическим признаком перелома тела позвонка является его клиновидная деформация, которая видна на рентгенограмме в боковой проекции (рис. 35.4). Ком пьютерная томогр а - Ф и я ( КТУ позволяет не только уточнить характер перелома и смещения фрагментов позвонка относительно позвоночного канала, но и выявить повреждения сложных для рентгенологической диагностики отделов позвоночника (верхнешейные позвонки, перелом зуба второго шейного позвонка, повреждения краниовертебрально- го перехода и др.). Использование КТ позволяет оценить стабильность повреждения, точно определить сроки сращения позвонков и лечебную тактику. Магнитно-резонансная то- мод'ра ф и я (МРТ) незаменима для определения соотношения фрагментов сломанного позвонка и содержимого позвоночного канала — спинного мозга и его корешков. Это позволяет не только вовремя поставить Рис. 35.4. Компрессионный перелом позвонка (рентгенограмма) Рис. 35.5. МРТ при компрессионном переломе Th12 позвонка показания к оперативному лечению, но и прогнозировать течение болезни. Так, первично неосложненный перелом позвонка может привести в дальнейшем, в результате развития рубцов и костной «мозоли», к вторичной миело- или радикулопатии и стать осложненным (рис. 35.5). МРТ позволяет уточнить также сопутствующее перелому повреждение межпозвонкового диска и выявить причину радикулопатии при неосложненном переломе. Догоспитальная помощь. При оказании первой помощи пострадавшему с подозрением на перелом позвоночника следует помнить, что движения позвоночника, особенно его сгибание, могут привести к усугублению повреждений, смещению позвонков, травме спинного мозга или его корешков. Такие пострадавшие должны транспор- Рис. 35.6. Транспортировка больного с травмой шейного отдела позвоночника тироваться на специальных носилках со щитом, ортопедическим матрацем или на подручных конструкциях, исключающих сгибание позвоночника. При отсутствии специальных приспособлений можно транспортировать пациента в положении на животе. Шейный отдел должен быть фиксирован специальным ортезом (рис. 35.6). Лечение переломов нижнегрудных и поясничных позвонков. Из многочисленных методов консервативного лечения переломов позвонков наибольшее распространение получили: функциональный метод, одномоментная репозиция с последующим наложением корсета; постепенная репозиция с последующим наложением корсета. Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии (не более У3 высоты тела позвонка) и отсутствии сдавления содержимого позвоночного канала. Этот метод детально разработан В. В.Гори- невской и Е. Ф. Древинг. Проводят иммобилизацию перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника (рис. 35.7). С первых же дней больной должен заниматься ЛФК, направленной на создание полноценного «мышечного корсета». Расправление сломанного позвонка при таком лечении не происходит. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется компенсаторным искривлением его смежных участков. Срок постельного режима 1,5 — 2 мес. Корсет обычно не накладывают, после активизации больного возможно использование полуже- сткого поддерживающего ортеза. Через 404 Рис. 35.7. Вытяжение на наклонной плоскости 4—6 мес решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с вертикальной нагрузкой, должна быть исключена в течение первого года после травмы. Одномоментная репозиция с наложением корсета показана при значительной (около половины высоты) клиновидной компрессии тела позвонка. Расправление (реклинацию) сломанного позвонка проводят форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензион- ного корсета или ортеза до консолидации перелома (рис. 35.8). Манипуляцию выполняют под местной анестезией для того, чтобы выявить возможные неврологические расстройства во время репозиции. Наиболее простым является метод анестезии по Белеру (в межостистый промежуток над сломанным позвонком на глубину 2—4 см вводят 20 мл 0,5 % раствора новокаина). Местную анестезию дополняют введением анальгетиков. Репозицию проводят на специальном ортопедическом столе. Экстензию позвоночника обеспечивают изменением кривизны пружинящих пластин под пациен том. Поверх пластин накладывают корсет, затем пластины удаляют. Репозицию можно также проводить на столах разной высоты (метод Ватсона— Джонса — Белера) или подтягиванием пациента вверх за ноги в положении на животе (метод Дэвиса). Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномоментной репозиции и рентгенологического контроля. Основная цель наложения корсета — фиксировать достигнутое положение при разгибании позвоночника, препятствуя его сгибанию. Поэтому такой корсет называют экстензи- онным. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в зоне максимального лордоза. Необходимо стремиться к тому, чтобы тело оставалось по возможности открытым. Это облегчит воздействие на область спины физиотерапевтических и гигиенических процедур, сделает возможным массаж спины и не стеснит дыхание. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума (рис. 35.9). Этот корсет отличается от аналогичных экстензионных корсетов тем, что 405 туры гипсового бинта проводят по линиям силовой нагрузки на корсет, чем достигается минимальный расход материала, остается открытой значительная часть туловища, уменьшается масса корсета. С первых дней проводят физиотерапию, массаж, ЛФК. Ходить в корсете разрешают с 3-й недели после репозиции, сидеть — значительно позже, через 1,5 — 2 мес (в положении сидя нагрузка на передние отделы позвоночника максимальна). Снимают корсет через 4—6 мес. В дальнейшем назначают ношение съемного ортеза. Трудоспособность восстанавливается через 1 год после перелома. Метод постепенной репозиции имеет те же показания, что и одномоментная репозиция. Рекли- нацию проводят в постели на жестком щите. В течение 1 — 2 нед постепенно увеличивают разгибание позвоночника с помощью металлического реклинатора или пневмореклинатора конструкции Г. С. Юмашева с соавт. (рис. 35.10). Пневмореклинатор переносится больными легче, чем другие конструкции. Одновременно с рекли- нацией проводят занятия ЛФК, массаж и физиотерапию. На 15 —20-е сутки накладывают экстензионный корсет. Дальнейшее лечение такое же, как и при одномоментной репозиции. Оперативное лечение. Даже небольшая компрессия тела позвонка, которую обычно лечат консервативно, со временем увеличивается, особенно при значительной физической нагрузке во время работы, спортивных за- б Рис. 35.8. Репозиция компрессионного перелома позвонка на ортопедическом столе (а), на разновысоких столах (б) 406 Рис. 35.9. Наложение экстензионного корсета по методу Юмашева—Силина— Таламбума:'* а — точки опоры; б—е — этапы наложения корсета (цифрами показана очередность туров гипсового бинта) Рис. 35.10. Репозиция компрессионного перелома позвонка на металлическом реклинаторе (а), пневмореклинаторе Юмашева (б) 407 нятий и др. Это приводит к увеличению смещения фрагментов тела позвонка в позвоночный канал и к развитию вторичной миело- или радику- лопатии, а то и к более тяжелым неврологическим осложнениям. С появлением более точных методов диагностики повреждения позвоночника (КТ и МРТ) показания к оперативному лечению были расширены. Во второй половине XX в. одним из основных методов фиксации позвоночника была фиксация пластинами за остистые отростки позвонков (рис. 35.11, а). Однако эти пластины блокировали позвоночник на уровне пяти позвонков, что отрицательно сказывалось на биомеханике позвоночника, а также могли смещаться при нагрузке. Фиксация за дужки позвон ков конструкциями типа Харрингтона (рис. 35.11, б) достаточно травматична, создает опасность повреждения корешков спинного мозга и также не исключает возможности миграции имплантата. Прототипом современных фиксаторов явилась методика Рой- Камилла (рис. 35.11, в), позволяющая стабильно фиксировать позвоночник за тела позвонков, также исключающая движения сразу в нескольких позвоночных сегментах. Одним из первых методов фиксации, блокирующим позвоночник на уровне всего двух позвоночных сегментов, был метод Юмашева—Силина (рис. 35.11, г). Принципы малоинвазивной хирургии при проведении операции позволяли поднимать пациентов через 4—6 сут на ноги. В настоящее Рис. 35.11. Фиксация переломов позвонков: а — пластинами; б — фиксатором Харрингтона; в — по Рой-Камиллу; г — по методу Юмашева—Силина 408 время эту методику используют как дополнение к другим методам фиксации для восстановления межостистых связок. Транспедикулярная фиксация позвоночника. В настоящее время это — самый распространенный способ фиксации среднегрудных (от шестого грудного и ниже) и поясничных позвонков, позволяющий не выключать из движения много позвоночных сегментов, но обеспечивающий высокую стабильность. Через ножки позвонков с интраоперационным рентгенконтро- лем выше и ниже сломанного позвонка вводят винты в тела позвонков. Специальными инструментами осуществляют тракцию по оси позвоночника и реклинацию позвонка (рис. 35.12). Метод позволяет исправить и боковую деформацию. После репозиции можно заполнить образовавшуюся пустоту в сломанном позвонке аутокостной крошкой или алломатериалом (цементом, керамикой и др.). Постельный режим проводят до снятия швов (12 сут), а затем пациента активизируют до шести недель в легком съемном корсете, который он надевает во время ходьбы или сидения. С 7-й недели показано плавание. При отсутствии осложнений трудоспособность восстанавливается уже через 6 нед. Лечение переломов средне- и верхнегрудных позвонков. Несмотря на то что грудной отдел позвоночника фиксирован реберным каркасом грудной клетки, при нестабильных переломах (типов В и С) смещение сломанного позвонка прогрессирует, приводя к зна- г б е Рис. 35.12. Репозиция и транспедикулярная фиксация перелома I поясничного позвонка: а — перелом до репозиции; б — проведение винтов через ножки позвонка; в — реклинация; г — дистракиия; д — перелом после репозиции и фиксации; е — конструкция USS для транспедику- лярной фиксации, установленная на муляже 409 Рис. 35.13. Спинодержатель (а) и ортез (б) для фиксации позвоночника позвонков: а — с помощью петли Глиссона; б, в — за теменные бугры чительной кифотической деформации. Это состояние, кроме значительного косметического дефекта (горб), приводит в дальнейшем к стенозу позвоночного канала и развитию неврологических расстройств. Стабильные переломы грудных позвонков (типа А) чаще лечат консервативно, используя для фиксации позвоночника спинодержатель (рис. 35.13), позволяющий быстро активизировать пациента. При нестабильных переломах до уровня Th6 используют транспедикулярные фиксаторы, а выше Th6 — крючковые системы, фиксирующие позвонки за дуги. Активизируют больного после снятия швов Рис. 35.15. Внешняя фиксация шейного отдела позвоночника: а — торакокраниальной повязкой; б — тракционным ортезом; в — жестким ортезом; г ■ жестким ортезом полу-  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |