Радиологическое исследование. При
переломах со смещением достаточно выполнить рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. При вколоченных и так называемых «стрессовых» переломах могут возникнуть опреде-
Рис. 29.5. Симптомы медиальных и латеральных переломов проксимального отдела
бедра:
а — механизм травмы — нагрузка на большой вертел; б — локализация болей в паху и области большого вертела; в — нога ротирована кнаружи; г — болезненность при нагрузке по оси бедра и на большой вертел; д — линия Шумахера на стороне перелома проходит ниже пупка; е — относительное укорочение ноги на 2—3 см
313
ленные сложности интерпретации рентгенограмм. Диагностике могут помочь функциональные рентгенограммы (прямая проекция) в положении приведения и отведения ноги, рентгенограммы в динамике через 10 —14 сут (после наступления резорбции костной ткани в зоне перелома), компьютерная томография или МРТ с объемной реконструкцией.
Алгоритм диагностики латеральных (вертельных) и медиальных (шеечных) переломов приведен на рис. 29.6.
Догоспитальная помощь. Лечение на догоспитальном этапе должно включать обезболивание и иммобилизацию без шинирования.
От местной анестезии перелома на этом этапе следует отказаться из-за недостаточно стерильных условий и невыраженное™ болевого синдрома.
Обезболивания достигают пер- оральным или парентеральным введением анальгетиков. Под колено под- кладывают валик с тем, чтобы ограничить наружную ротацию ноги. В таком положении больных транспортируют на носилках.
Лечение. В стационаре проводят местную анестезию перелома, подводя к нему 20,0 мл 2 % раствора новокаина или лидокаина. При шеечных переломах анестетик вводят в полость сустава, пунктируя его из точки на сере
Рис. 29.6. Алгоритм диагностики переломов вертельной зоны и шейки бедра
314
дине линии, проведенной от большого вертела к границе внутренней и средней трети пупартовой связки на два поперечных пальца снаружи от бедренной артерии (рис. 29.7).
Лечение вертельных переломов типа А. Течение вертельных переломов из-за хорошего кровоснабжения и большой плоскости соприкосновения отломков гораздо более благоприятное, чем переломов шейки бедра.
При лечении вертельных переломов не возникает трудностей, с которыми сталкиваются при переломах шейки бедра. Вертельные переломы хорошо срастаются за 2,5—3,5 мес; ложных суставов, как правило, не образуется.
Однако и здесь следует помнить, что у пациентов старческого возраста методы лечения, связанные с длительным постельным режимом, неприемлемы из-за угрозы развития пролежней, застойной пневмонии и тромбоэмболии. Поэтому лечение вертельных переломов может быть как консервативным, так и оперативным.
У молодых пациентов при переломе без смещения лечение иногда можно проводить в кокситной гипсовой повязке, накладываемой на 2,5 —3,5 мес. Нагрузку на ногу разрешают через 1,5 — 2 мес.
В большинстве случаев, особенно при переломе со смещением, целесообразнее применять постоянное скелетное вытяжение за бугристость боль- шеберцорюй кости или7рёже, за мыщелки бедра на шине Белера (груз 6 — 1!Гкг).
При лечении скелетным вытяжением нужно соблюдать правило: чем больше варусная деформация в области вертельного перелома, тем большее отведение необходимо придать конечности на вытяжении. Если варусная деформация отсутствует, вытяжение конечности проводят без от-
Рис. 29.7. Пункция тазобедренного сустава:
— спереди из точки, расположенной на середине линии, соединяющей большой вертел с границей внутренней трети пупартовой связки;
— снаружи из точки над большим вертелом
ведения. Скелетное вытяжение прекращают через 6 — 8 нед. Дальнейшее ведение больных может быть функциональным (ходьба на костылях с дозированной нагрузкой на ногу).
Функциональное лечение осуществляют на специальной шине либо на стандартной шине Белера. Проводят пассивную, а затем и активную разработку движений в коленном и тазобедренном суставах. Разрешают ходьбу на костылях с дозированной нагрузкой на ногу, полная нагрузка на ногу — через
— 3 мес. Преимущество функционального ведения в том, что к моменту консолидации перелома движения в суставах восстанавливаются в полном объеме, а атрофия мышц конечности выражена в меньшей степени, чем в случаях применения гипсовой повязки.
Лечение больных пожилого и старческого возраста с использованием скелетного вытяжения может привести к развитию осложнений, обусловленных вынужденным положением и гиподинамией. Для таки х_п ац и ен то в следует предщo'iесть оперативные методы лечения, а при высокой степени
315
операционного риска — функциональное лечение без скелетного вытяжения и репозиции перелома. При этом методе пострадавшего укладывают в постель, под колено подкладывают валик для ограничения наружной ротации ноги.
С первых дней больных присаживают в кровати и обучают ходьбе на костылях, не ограничивая нагрузку на ногу. Несмотря на ранние движения, вертельный перелом срастается. Сращение наступает в положении смещения, что приводит к укорочению конечности и ее наружной ротации. Однако благодаря активной тактике, ранней активизации удается значительно снизить летальность у больных пожилого и старческого возраста.
Оперативное лечение при вертельных переломах в большинстве случаев сводится к репозиции перелома и укреплению по наружной поверхности бедренной кости имплантата, часть которого проникает через перелом в шейку бедра.
При простых чрезвертельных переломах (тип А1) чаще используют лопастной гвоздь с накладкой, пластину, изогнутую под углом 130° или динамический винт с диафизарной накладкой — DHS (рис. 29.8, а, б). По-
Рис. 29.8. Варианты остеосинтеза вертельных переломов (31-А):
а — угловая пластина 130°; б — DHS; в — пластина, изогнутая под углом 95°
следний фиксатор отличается тем, что винт может скользить вниз и кнаружи по муфте диафизарной накладки, благодаря чему усиливается компрессия между отломками и предупреждается прорезывание винта через головку при осевой нагрузке на ногу. Пластину (накладку) во всех случаях фиксируют к диафизу бедра винтами.
При нестабильных переломах — чрезвертельном оскольчатом (А2) и межвертельном (АЗ) можно выполнить остеосинтез пластиной, изогнутой под углом 95° (рис. 29.8, в).
Наименее травматичный и весьма стабильный остеосинтез простых чрез- и межвертельных переломов достигается с помощью проксимального ин- трамедуллярного штифта с блокированием (PFN), который вводят через короткий разрез в надвертельной области.
После всех перечисленных операций дополнительную внешнюю иммобилизацию конечности гипсовой повязкой не проводят.
В послеоперационном периоде необходима профилактика осложнений (пневмония, пролежни, тромбоэмболия и др.). Через 2—3 дня больные начинают ходить с помощью костылей. Трудоспособность при вертельных переломах восстанавливается через 3 — 6 мес.
Лечение вколоченных (вальгусных) переломов шейки бедра типа В1. Вколоченные переломы шейки бедра срастаются лучше, чем невколоченные. «Рас- колзливанце» перелома (нарушение сцепления отломков) считают осложнением, его нельзя допускать. Такти- ка лечения во многом определяется направлением плоскости перелома.
Вертикальный вальгусный перелом (III группа по Паувелсу) имеет большую тенденцию к «расколачиванию», поэтому целесообразно его оператив
316
ное лечение: закрытый остеосинтез шейки бедра.
При II группе вколоченных переломов (угол плоскости перелома к горизонтали 30 — 50°) перелом имеет меньшую тенденцию к «расколачива- нию», поэтому лечение можно проводить не только оперативными, но и консервативными методами. В последнем случае осуществляют профилактику «расколачивания» перелома и асептического некроза головки бедра. Для этого молодым пациентам накладывают укороченную (до коленного сустава) тазобедренную гипсовую повязку на 3—4 мес и разрешают ходить при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу; пожилым — проводят иммобилизацию конечности на шине Белера; накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости малым (так называемым «дисциплинарным») грузом (2—3 кг). Применение большого груза противопоказано, так как может привести к «расколачиванию» перелома. С первых же дней проводят ЛФК. Через
— 2 мес вытяжение снимают. Больным разрешают ходить при помощи костылей без опоры на больную ногу. Дозированную нагрузку на ногу допускают через 3—4 мес после травмы. Для профилактики асептического некроза головки бедра полную нагрузку на ногу не разрешают до 6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 6 — 8 мес.
При горизонтальной плоскости перелома (I группа по Паувелсу) тенденция к расколачиванию отломков минимальна. Поэтому у адекватных пациентов можно отказаться от дисциплинарного скелетного вытяжения и иммобилизации гипсовой повязкой. Больных в остром периоде укладывают в постель с валиком под колено. Через неделю разрешают ходьбу с костылями без опоры на ногу. Дальней
шее лечение проводят так же, как и пациентов II группы после снятия вытяжения.
Лечение трансцервикальных (чресшеечных) переломов — тип В2. Летальность среди больных пожилого возраста с переломами шейки бедра до настоящего времени достигала 20 %. Условия для сращения неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации. Костное сращение перелома наступает через 6 — 8 мес. В то же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Длительное лечение на скелетном вытяжении и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используют.
Рассчитывать на сращение трансцервикального перелома можно только после операции остеосинтеза.
Консервативное лечение возможно только при противопоказании к операции и никогда не приводит к полному восстановлению функции конечности.
Чем позже выполняют остеосинтез и чем дольше сохраняется смещение отломков, тем больше нарушается кровоснабжение головки и тем чаще развивается ее асептический некроз. Поэтому, если операцию проводят не в первые сутки, то накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости и репонируют перелом, придавая ноге отведение 20° и внутреннюю ротацию 40 — 50°.
317
Остеосинтез проводят открытым или закрытым способом. Открытый остеосинтез (с вскрытием тазобедренного сустава) более травматичен и чаще приводит к асептическому некрозу головки бедра. Он показан только при невозможности закрытой репозиции у молодых пациентов. У лиц пожилого и старческого возраста в подобных случаях следует предпочесть эндопротезирование головки бедра.
Закрытый остеосинтез шейки бедра выполняют из бокового доступа, обнажая снаружи подвертельную область бедренной кости. Наибольшие сложности — выбор направления введения фиксатора от основания большого вертела в шейку бедра — разрешаются рентгенологическим контролем. В ряде случаев используют специальные направители и маркеры.
Если угол между линией перелома и горизонталью не превышает 30° (I группа по Паувелсу), то можно проводить остеосинтез компрессирующими винтами (рис. 29.9, а). При II (угол 30— 50°) и III (угол > 50°) группах целесообразнее сочетать остеосинтез компрессирующим винтом и угловой пластиной (рис. 29.9, б), а также системой DHS.
У пациентов молодого и среднего возраста при переломах III группы (угол больше 50°) лучшие результаты дает операция, при которой линия перелома переводится в горизонтальное положение. Это достигается остеосинтезом с валъгизирующей межвер- телъной медиализирующей остеотомией (рис. 29.8 в). Для фиксации могут быть использованы пластина Троцен- ко—Нуждина, компрессирующие винты, угловые пластины.
Рис. 29.9. Методы остеосинтеза трансцервикальных переломов в зависимости от
группы перелома по Паувелсу: а — остеосинтез компрессирующими винтами гвоздем при I группе (угол < 30°); б — остеосинтез компрессирующим винтом и угловой пластиной при II группе (угол 30—50°); в — вальгизирую- щая остеотомия и остеосинтез при III группе (угол > 50°)
318
Рис. 29.10. Методы лечения переломов шейки бедренной кости (31-В) при отсутствии общих противопоказаний к операции*
С первых же дней после операции показано активное ведение больных (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В течение 3—5 дней больные начинают ходить на костылях без опоры на больную ногу. С целью профилактики асептического некроза головки бедра нагрузку на больную ногу не разрешают до 6 — 8 мес после операции. Трудоспособность пациентов, оперированных закрытым методом, восстанавливается через 7—18 мес. Фиксатор у лиц пожилого и старческого возраста удаляют только в случаях его миграции, у более молодых — после полной консолидации перелома: обычно не раньше чем через 1,5 — 2 года после операции.
Невозможность полной разгрузки сломанной ноги в течение 6 — 8 мес у ослабленных больных старческого возраста (они не могут научиться ходить на костылях) определяет показание к замене сустава на эндопротез.
Варианты лечения переломов шейки бедренной кости представлены на рис. 29.10.
Лечение субкапитальных невколоченных переломов типа ВЗ. Наиболее сложную группу представляют больные с субкапиталь- ными невколоченными переломами. Трудности фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктуют необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Даже при правильном послеоперационном ведении больных с субкапитальным переломом асептический некроз головки бедра наблюдается более чем в 20 % случаев.
Поэтому у пожилых больных с суб- капитальными переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену сустава эндопротезом. Эндопротезирование сустава у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимущество его — возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3—4 нед), а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в кости — через 3—4 сут
* При общих противопоказаниях проводится ранняя активизация (мобилизация) больных без надежды на сращение перелома у всех, кроме переломов 31-В1.
319
после операции, что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.
У пациентов старше 70 лет головку и шейку бедра замещают гемиэндопротезом, выполняя однополюсное эндопротезирование. Наиболее просты однополюсные эндопротезы, при которых движение происходит между имплантатом и вертлужной впадиной (например, гемипротез Мура—ЦИТО — рис. 29.11, а). Более щадящим для вертлужной впадины и, стало быть, лучшим является биполярный эндопротез. После биполярного эндопротезирования движения в основном происходят в шарнире самого эндопротеза (рис. 29.11, б). При этом вертлужная впадина «изнашивается» (разрушается) значительно медленнее.
У пациентов моложе 70 лет и у физически активных лиц старше этого возраста предпочтение должно отдаваться тотальному эндопротезированию, при котором замещают весь сустав. Тотальный эндопротез состоит из вертлужного и бедренного компонентов (рис. 29.11, в).
В случаях, когда планируют эндопротезирование, естественно, нет необходимости в сохранении жизнеспо-
а б в
Рис. 29.11. Эндопротезы тазобедренного сустава:
а — однополюсный Мура — ЦИТО; б — биполярный; в — тотальный
собности головки бедра. Поэтому в предоперационном периоде репозицию перелома не выполняют и скелетное вытяжение не накладывают. Если операцию проводят не в первые сутки, то больного активизируют в постели, обучают ходьбе в манеже, на костылях. После операции разрешают ходьбу на костылях с дозированной нагрузкой на ногу со второго — пятого дня. Проводят лечение остеопороза. Вопрос о полной нагрузке на ногу решают с третьего месяца.
Все больные после эндопротезирования должны находиться на диспансерном наблюдении.
У молодых людей, когда сохранность кровоснабжения головки подтверждена объективно (например, ра- диоизотопным методом) эндопротезированию следует предпочесть остеосинтез с межвертельной остеотомией и медиализацией бедра.
Консервативное лечение внутрисуставных варусных переломов шейки бедра типа В2 и ВЗ возможно только когда оперативное вмешательство противопоказано из-за тяжелого состояния больного или нецелесообразно, так как больной до травмы уже не ходил.
Цель этого метода — спасение жизни пациента при неизбежном отказе от надежды на сращение перелома, сущность — в названии — «метод ранней мобилизации». После анестезии перелома больного укладывают в постель с валиком в подколенную область. Скелетное вытяжение не проводят. С первых дней больных активизируют в кровати. Пациенты занимаются дыхательной гимнастикой, поворачиваются на бок, сидят с опущенными ногами. В течение первой недели начинают ходить в манеже, на костылях. Больным назначают анальгетики. Проводят профилактику тромбоэмболии, лечат сопутствующие заболевания.
320
Рис. 29.12. Алгоритм лечения вертельных и шеечных переломов
Сращения перелома при таком методе лечения не наступает. Больные до конца дней вынуждены пользоваться костылями, манежем или передвигаться в кресле.
Алгоритм выбора лечебной тактики при вертельных и шеечных переломах (31-А и 31-В) приведен на рис. 29.12.
Осложнения. Внесуставные (вертельные) переломы практически всегда срастаются, однако при функциональном лечении или несоблюдении сроков разгрузки травмированной конечности это сращение может произойти с укорочением и деформацией. Поздними осложнениями внутрисуставных (шеечных) переломов являются длительное несращение, ложные суставы шейки бедра, асептический некроз головки бедра, посттрав- матический артроз тазобедренного су
става. При ложном суставе шейки бедра и жизнеспособной головке возможно добиться сращения, выполнив операцию остеосинтеза с медиализирующей межвертельной остеотомией по Мак- Мурею. Однако в большинстве случаев ложных суставов и асептическом некрозе головки бедра показано однополюсное эндопротезирование пациентов старше 70 лет и тотальное эндопротезирование у более молодых.
Переломы головки бедра (31-С)
Диагностика. При сопутствующем вывихе бедра, переломе таза или шейки бедра клиническая картина определяется именно этими повреждениями. При изолированных переломах головки бедра боли в паху в покое
11 Кавалерский
321
Догоспитальный этап
|
|
Анальгетики, транспортировка лежа с валиком под колено
|
|
Госпитальный этап
|
|
тип перелома
|
тактика
|
|
С1
|
Без смещения
|
Консервативное лечение
|
|
Один фрагмент со смещением
|
Остеосинтез
|
|
Многооскольчатый
|
Эндопротезирование
|
С2
|
Вдавление
|
Разгрузка сустава, эндопротезирование
|
СЗ
|
В сочетании с переломом шейки
|
Эндопротезирование
|
выражены нерезко и усиливаются лишь при попытке движений. Болезненность выявляется при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, а также при ротации. Опорность конечности нарушена.
Радиологическое исследование. Для выявления перелома обычно достаточно рентгенографии в стандартных проекциях, однако для более точного представления об объеме повреждения, количества и характера смещения отломков производят КТ или МРТ с трехмерной реконструкцией головки бедра.
Догоспитальная помощь включает введение анальгетиков и транспортировку пострадавшего в положении лежа на спине с валиком под колено.
Лечение. В стационаре после внутрисуставной анестезии 20,0 мл 2 % раствора новокаина или лидокаина накладывают скелетное вытяжение для разгрузки сустава при расколотых переломах типа С1 без смещения, а также в случаях небольшой импрессии при переломах типа С2 с последующим ограничением нагрузки на ногу до 4—6 мес. При крупном отломке в зоне опорной поверхности головки со смещением возможна его оперативная фиксация к ложу специальным винтом. При многооскольчатых перело
мах, значительной импрессии (С2) и переломе головки в сочетании с переломом шейки бедра (СЗ), когда развитие асептического некроза неотвратимо, выполняют эндопротезирование гемиэндопротезом у стариков или тотальным эндопротезом у лиц более молодого возраста (табл. 29.2).
Осложнения. Переломы 31-С дают наибольшее число асептических некрозов головки бедра и развития выраженного посттравматического деформирующего артроза. Методом лечения этих осложнений является эндопротезирование (однополюсное или тотальное) тазобедренного сустава.
Изолированные переломы вертелов бедренной кости
Перелом большого вертела
Механизм повреждения, как правило, прямой. В некоторых случаях возможны отрывные переломы при резком сокращении ягодичных мышц. При переломах со смещением вертел смещается вверх кзади и кнаружи из- за тракции малой и средней ягодичных мышц.
Больные с переломом большого вертела обычно сохраняют способность к ходьбе. Боль, чаще умеренная,
322
локализуется в области большого вертела. Объективно определяют припухлость и болезненность в его области. Отведение ограничено и болезненно. Пассивные движения, особенно ротационные, вызывают резкое усиление болей в области перелома. Интерпретация рентгенограмм в переднезадней проекции не вызывает затруднений.
На догоспитальном этапе необходимости обезболивания перелома обычно не возникает. В дальнейшем показаны введение в область перелома 20 мл 2 % раствора новокаина и иммобилизация стандартной шиной Бел- лера сроком на две — три недели. При переломах со смещением ногу на шине укладывают в положение отведения и наружной ротации. Иногда проводят накожное или скелетное фиксирующее вытяжение (грузом 2—4 кг). При переломе с большим смещением прибегают к хирургическому вмешательству. Вертел фиксируют к его ложу шурупом, костным штифтом или проволокой. Трудоспособность восстанавливается к 1,5 мес.
Перелом малого вертела
По механизму это отрывной перелом, возникающий при резком разгибании или сгибании бедра и напряжении подвздошно-поясничной мышцы.
Отмечается боль, иногда резко выраженная, на внутренней поверхности бедра в верхней трети. Боль уменьшается в положении сгибания бедра до прямого угла. Пальпация области малого вертела болезненна. При анализе рентгенограмм необходимо отличать перелом от зоны роста у основания малого вертела. В сомнительных случаях для сравнения делают рентгенограммы здоровой стороны.
Догоспитальная помощь сводится к следующему: для уменьшения болей ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах, при резком болевом
синдроме и необходимости дальней транспортировки пострадавшего в область перелома вводят 20 мл 2 % раствора новокаина. Транспортируют больных на носилках. Ногу укладывают на шину в положении небольшого отведения и сгибания в тазобедренном и коленном суставах на 10—12 сут. К 3-й неделе ногу постепенно выводят в разогнутое положение, и больному разрешают ходить.
Переломы диафиза бедра (32)
Перелом диафиза бедра — тяжелое повреждение. Даже закрытые переломы часто сопровождаются шоком и значительной кровопотерей в области перелома.
Анатомо-физиологические особенности. Диафиз бедра окружен мощным мышечным массивом и отличается прекрасным кровоснабжением, что определяет, с одной стороны, значительное внутритканое кровотечение при переломе, а с другой — хорошую способность к заживлению.
Реализация доминирующего мышечного напряжения приводит к тому, что при переломе диафиза в верхней трети под действием мышц, прикрепляющихся к вертелам, проксимальный отломок сгибается, отводится и ротируется кнаружи, а дистальный смещается кнутри и вверх под тягой приводящих мышц (рис. 29.13, о). При этом чем выше перелом, тем больше смещение проксимального отломка кнаружи. Уравновешивающее действие мышечных антагонистов при переломе бедра в средней трети вызывает смещение отломков по длине и ширине без выраженной деформации оси (рис. 29.13, б).
Для перелома диафиза в нижней трети типично смешение дистального отломка кзади, вследствие сокраще-
323
а
б
в
Рис. 29.13. Типичное смещение отломков бедренной кости при переломе диафиза в верхней трети {а), средней трети (б) и нижней трети (в)
ния икроножной мышцы. При этом может повреждаться подколенная артерия. Проксимальный отломок под действием приводящих мышц смещается кнутри (рис. 29.13, в).
Классификация. Диафизарные переломы бедра, как и другие переломы длинных костей, делят на три типа: А — простой перелом, В — клиновидный перелом и С — сложный перелом (рис. 29.14). По локализации выделяют подвертельные переломы, а также переломы в верхней, средней и нижней трети диафиза с описанным выше типичным смещением.
 перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |
Скачать 8.9 Mb.