Классификация, диагностика и лечение повреждений коленного сустава
Различают следующие варианты повреждений коленного сустава:
"Г • повреждения менисков;
повреждения разгибательного аппарата (четырехглавой мышцы бедра, связки надколенника, переломы и вывихи надколенника);
повреждения капсульно-связочного аппарата (фиброзной капсулы сустава, крестообразных и коллатеральных связок);
внутрисуставные переломы бедренной и большеберцовой костей.
Гемартроз коленного сустава
Гемартроз — скопление крови в полости сустава. Причиной гемартроза может быть повреждение любого компонента сустава (внутрисуставной перелом, разрыв мениска, крестообразных связок и др.). Если какие- либо повреждения определить не удается, а механизмом травмы является прямой удар, говорят об ушибе коленного сустава («гемартроз» — это название симптома, и в качестве самостоятельного диагноза не может употребляться), хотя кровотечение в полость сустава может быть вызвано только повреждением (возможно, небольшим надрывом) тканей. Строго говоря, диагноз «ушиб, гемартроз коленного сустава» говорит лишь о том, что мы не можем выявить область и характер повреждения.
Кровь в полости коленного сустава, даже в небольшом количестве, вызывает раздражение синовиальной оболочки и образование выпота — травматический синовит. Скопившаяся жидкость в полости сустава не только заполняет завороты и растягивает синовиальную капсулу, увеличивая давление в суставе и вызывая этим сильную боль, но может привести к гипертрофии и фиброзному перерождению синовиальной оболочки.
Диагностика. Наличие жидкости в полости коленного сустава определяют по измен е н и ю фо.р'мы..,сустава (сглаженность контуров, увеличение окружности, выбухание верхнего заворота), ограничению движений (наиболее характерна сгибательная контрактура), а также с и мптома «баллотирования» на дкТленн' икаГвю^^^шииВоль- ного на спине с выпрямленной ногой сжимают ладонью одной руки верхний заворот, а пальцами другой руки слегка надавливают на надколенник в переднезаднем направлении; при этом надколенник, располагающийся на поверхности скопившейся жидкости, погружается вглубь, ударяясь о подлежащие мыщелки бедра, а при прекращении давления поднимается вверх.
Большое значение (как лечебное, так и диагностическое) имеет пунк- ция коленного сустава. Манипуляцию выполняют под местным обезболиванием, наилучшая точка ввода иглы — У'наружного края верхнего I [Олюс^ГГадколе) п [йкУ(рисГЗ"0.2). В пунктате мбгут сбдёржэться кровь (гемартроз), синовиальная жидкость (сановит), гной (артрит). Если в пунк- татеГсодержится смесь крови и синовиальной жидкости, то давность травмы, скорее всего, превышает сутки. Капельки жира в пунктате могут го-
329
Рис. 30.2. Пункция коленного сустава: а — точки введения иглы; б — техника пункции
ворить о внутрисуставном переломе (не являясь, однако, достоверным его признаком!). При наличии в суставе мутной синовиальной жидкости с хлопьями целесообразно направить пунктат на лабораторное и микробиологическое исследование. В конце процедуры в полость сустава при острой травме с целью обезболивания вводят 10,0 мл 2 % раствора новокаина.
Радиологическая диагностика. В ряде случаев достоверные клинические признаки внутрисуставных переломов отсутствуют, поэтому обязательно выполняют рентгенограмму коленного сустава в двух стандартных проекциях — переднезадней и боковой. Со
временные методы диагностики (у л ь - т р а з в у к о в о е и с с л с д о в ан и е, магнитно-резонансная томография) позволяют в ряде случаев уточнить характер травмы; чаще всего при гемартрозе дополнительно выявляют повреждения менисков и крестообразных связок.
Наиболее точно состояние внутрисуставных структур позволяет оценить а р т р о с к о п и я коленного сустава (рисГЗО.З)Г '
Догоспитальная помощь ограничивается наложением транспортных иммобилизирующих цщн. Категорически не рекомендуется выполнять пункцию коленного (как и любого другого) сустава вне стационара из-за опасности инфекционных осложнений.
Лечение. Удаление крови из коленного сустава снижает внутрисуставное давление, уменьшает боль. Целесообразно при проведении пункции промыть сустав через пункционную иглу раствором новокаина. Наиболее полноценное отмывание сустава от крови возможно с помощью артроскопии, которая в данной ситуации имеет еще и важнейшее диагностическое значение. Затем применяется иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты или бесшарнирного ортеза на 2 нед (при отсутствии указаний на другие по-
Рис. 30.3. Артроскопическая диагностика повреждений коленного сустава:
а — повреждение внутреннего мениска (лоскутный разрыв); б — повреждение передней крестообразной связки; в — дефект хрящевой поверхности бедренной кости (хондромаляция)
330
а
б
Рис. 30.4. Повязки при гемартрозе коленного сустава:
а — ватно-марлевое кольцо; б — пневматическая повязка с дозированной компрессией
по JI. Л. Силину
вреждения) с ограничением нагрузки на ногу в течение 4 — 5 сут. На передней поверхности коленного сустава фиксируют ватно-марлевое кольцо с отверстием в области надколенника, которое играет роль давящей повязки и препятствует повторному скоплению крови в суставе (рис. 30.4, а). Вместо него можно использовать пневматическую повязку с дозированной компрессией по методу JI.JI. Силина (рис. 30.4, б). При повторном скоплении жидкости в суставе пункцию повторяют.
Лечебная гимнастика в фиксирующей повязке: изометрическое напряжение мышц бедраи голени, активные движения в тазобедренном суставе. Физиотерапевтические тепловые процедуры на коленный сустав в первые дни после травмы нежелательны, так как могут способствовать продолжению кровотечения в сустав.
Осложнения. При неудаленном значительном количестве крови в суставе развивается рубцово-спаечный процесс, который может привести к ограничению подвижности, хроническому синовиту, болевому синдрому. Важно помнить также о высокой вероятности внутрисуставных повреждений, которые необходимо своевременно диагностировать. При пункции суста
ва следует строго соблюдать правила асептики и антисептики во избежание инфекционных осложнений.
Повреждения менисков коленного сустава
Повреждения менисков — наиболее частый вид травмы коленного сустава. В 80—90 % случаев повреждается внутренний мениск, а в 10 — 20% — наружный, что связано с анатомическим строением менисков: внутренний мениск почти неподвижен. Однако повреждение наружного мениска значительно больше отражается на последующей стабильности коленного сустава.
Механизм повреждения менисков может быть как прящдм, так и непря- мым_, но в большинстве случаевТлё1 ниски повреждаются щри непрямощ) травме — быстром повороте на месте, ударе ногой по мячу при игре в футбол, прыжках, танцах вприсядку, падении на ногу. Наиболее часто встречаются ротационный механизм (резкий разворот туловища при фиксированной ноге, а также при согнутом положении коленного сустава: подворот голени кнаружи повреждает внутренний мениск, а подворот кнутри — наружный мениск) и раздав-
331
Рис. 30.5. Наиболее типичные варианты повреждений (разрывов) менисков коленного сустава (по классификации ГУНЦИТО):
а — продольный; б — лоскутный; в — паракап- сулярный; г — поперечный (радиальный); д — горизонтальный; е — по типу «ручки лейки»
ливающий механизм (прыжок с высоты на прямые ноги, резкое разгибание в коленном суставе из положения «сидя на корточках»). Чем больше согнут сустав в момент нанесения травмы, тем больше кзади может быть расположена зона его разрыва.
Классификация повреждений менисков основана на локализации и форме разрывов. Одна из наиболее распространенных классификаций предложена Центральным институтом травматологии и ортопедии (ГУНЦИТО) им. Н. Н. Приорова (рис. 30.5). Принципиально различать локализацию разрыва в паракапсулярной (кровоснабжаемой) зоне, когда при определенных условиях иногда возможно рубцевание повреждения, и в аваскулярной зоне, когда заживление невозможно.
Диагностика. Непосредственно после травмы диагноз повреждения мениска клинически в ряде случаев поставить не удается из-за наличия гемартроза и болевого синдрома. Правильный диагноз ставят в «хрониче
ском периоде» (через несколько недель, а то и месяцев), когда суставной хрящ уже оказывается в значительной степени разрушен из-за продолжающейся функциональной нагрузки на фоне возникшей дискон- груэнтности суставных поверхностей. Ранняя диагностика возможна при выполнении ультразвукового исследования или МРТ, а также с помощью диагностической артроскопии в «остром» периоде.
Оторванная часть мениска может смещаться в полости коленного сустава и ущемляться между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, вызывая с и м п- том j<6локады» (упругое сопротивление при попытках движений, чаще всего — ограничение полного разгибания). При этом травмируется гиалиновый хрящ сустава, что может привести к его дегенеративным изменениям (хондромаляция) вплоть до полного разрушения иногда на значительной площади. В то же время «блокада» сустава не может считаться достоверным признаком повреждения мениска (например, ограничение движений, особенно в остром периоде, может быть вызвано болевым синдромом — «болевой блок»).
После пункции сустава, удаления жидкости и введения в полость сустава 20 мл 2 % раствора новокаина «блокада» может исчезнуть (или оторванный фрагмент мениска переместился на материнское ложе, или снят вызывающий блокаду болевой синдром).
В коленном суставе можно определить скопление или крови (гемартроз), или синовиальной жидкости (посттравматический синовит как реакция синовиальной оболочки на травму и возникшую дисконгруэнт- ность суставных поверхностей).
Клиническая диагностика повреждений менисков основана на косвен
332
ных симптомах, из которых наиболее вероятным является периодически возникающая «блокада» сустава, не вызванная какой-либо повторной травмой (во время ходьбы, приседания, повороте корпуса). Такие «блокады» могут быть весьма стойкими, а могут самостоятельно устраняться пациентом после нескольких попыток болезненных движений (сгибание, вращение) в суставе, что сопровождается отчетливым щелчком. Наиболее характерны рецидивирующие «блокады» для повреждения внутреннего мениска.
Другие, наиболее характерные симптомы:
периодически повторяющиеся боли в коленном суставе, особенно при нагрузке, чувство неуверенности при ходьбе, прыжках, симптом «лестниц ы» (спускаться по лестнице труднее, чем подниматься);
хронический синовит (периодически появляется выпот в суставе);
симптом «щ е л ч к а» — при движениях в коленном суставе голень как бы «перекатывается» со щелчком
через препятствие в области мениска, чаще — наружного;
•локальная болезненность по проекции суставной ще- л и соответственно прикреплению мениска к суставной капсуле;
симптом Байкова («разгибания») — суставную щель согнутого на 90° коленного сустава зажимают между I и II пальцами, одновременно другой рукой разгибая голень: при этом боли появляются (или усиливаются) в проекции поврежденного мениска (рис. 30.6, а);
симптом Шт е й м а н а—Бужа р д а — усиление болей по проекции соответствующей суставной щели при пассивной ротации кнаружи (внутренний мениск) или кнутри (наружный мениск) согнутей под углом 90° нижней конечности в коленном суставе (рис. 30.6, б);
симптом «к-адг-о-щд*» П е- рельмана — появление болей при активных ротационных движениях голени и стопы, имитирующих надевание калоши;
симптом «турецкой посадки» — при попытке присесть на
 перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |
Скачать 8.9 Mb.