Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| а 6 Рис. 30.6. Определение симптомов повреждений менисков: а — симптом Байкова; б— симптом Штеймана — Бухарда 333 корточки со скрещенными ногами («по-турецки») появляется болезненный валик по линии суставной щели (реактивное воспаление капсулы);
Радиологическое исследование. Рентгенограмма коленного сустава в двух стандартных проекциях при повреждении менисков не обнаруживает отклонения от нормы. Хрящевая ткань менисков не рентгенокон- трастна. Однако проведение этого исследования обязательно для исключения другой суставной патологии. Такие исследования как контрастная ар- трография, пневмоартрография в настоящее время практически полностью вытеснены существенно более информативными и неинвазивными ультразвуковым исследованием и магнитно-резонансной томографией. Эти методы исследования могут выявить и такую патологию как кистозное перерождение мениска (чаще — наружного), развивающееся в результате его постоянной микротравматизации. Однако при повреждении менисков ни один радиологический метод не является абсолютно точным, максимальная точность диагностики достигается лишь с помощью артроскопии. Догоспитальная помощь при «блокаде» сустава заключается в его иммобилизации без попыток устранения «блока», которые могут привести к дополнительным повреждениям как самого мениска, так и суставного хряща. Показана госпитализация в травматологический стационар. Лечение. В течение иногда достаточно длительного времени (особенно при ведении малоактивного образа жизни) пациент может не отмечать существенных нарушений функции сустава. Периодически возникающие боли при нагрузке, эпизодическое появление жидкости в суставе (хронический синовит) иногда ошибочно пытаются лечить с помощью противовоспалительной терапии, физиопроцедур. Однако такое лечение может иметь лишь кратковременный эффект (поврежденный мениск не только сам подвергается дегенеративным изменениям, но и разрушает хрящевую поверхность, поддерживая болевой синдром, способствуя быстрому прогрессированию деформирующего остеоартроза, мышечных атрофий и контрактур). При установленном диагнозе повреждения мениска лечение только оперативное. До широкого распространения ар- троскопических операций оперативное лечение заключалось в выполнении артротомии и менискэктомии (секторальная или тотальная резекция). К недостаткам такого вмешательства следует отнести его травматич- ность, необходимость длительной (до 3 — 4 нед) разгрузки оперированного сустава, а также затрудненность выполнения полноценной ревизии (что особенно важно при повреждении задних отделов мениска, одновременном повреждении обоих менисков, наличии сопутствующих повреждений кап 334 сулы, связок, хрящевых поверхностей). Артроскопические операции позволяют не только уточнить характер патологии, но и выполнить «точечное» вмешательство практически без повреждения жизнеспособных внутрисуставных структур. При свежих повреждениях мениска в паракапсулярной зоне в некоторых случаях зону разрыва скрепляют швами или специальными скобками, резецируются только нежизнеспособные фрагменты мениска. Попутно из сустава удаляют рубцовые ткани, хондромные тела, фрагменты поврежденного суставного хряща, выравнивают край резецированного мениска. Дозированную нагрузку после артроскопической менискэкто- мии разрешают через 3 — 5 сут, полную — через 7—10 сут. Оперативное лечение показано также и при кистозной дегенерации мениска, на фоне которой в большинстве случаев при артроскопии выявляют разрывы дегенерированной ткани. Атроскопия безусловно является методом выбора при лечении внутрисуставной патологии и, в частности, при повреждениях менисков коленного сустава. С появлением возможности сберегающих малоинвазивных операционных технологий пересмотрено отношение к лечению повреждений менисков, сопровождающихся «блоком» коленного сустава. При «блокаде» коленного сустава оптимальной тактикой является выполнение экстренной артроскопии без попыток предварительного «закрытого вправления» мениска. Ротационные, сгибательные и раз- гибательные движения в коленном суставе, используемые при «закрытом» устранении «блокады», могут нанес ти существенную дополнительную травму как ущемленному мениску, так и хрящевой поверхности сустава. Отсутствие возможности артроскопиче- ского вмешательства в ранние сроки диктует необходимость выполнения артротомии. Осложнения. Несвоевременное оперативное вмешательство при повреждениях менисков приводит к гибели суставного хряща, быстрому прогрессированию деформирующего остеоартроза, мышечным атрофиям, нарушению двигательной и опорной функции сустава. Неполноценное оперативное вмешательство (когда в суставе остались фрагменты поврежденного мениска) чревато теми же последствиями. Сопутствующие травме менисков мышечные атрофии и контрактуры требуют проведения комплекса лечебной физкультуры в послеоперационном периоде, без чего мышечная сила восстанавливается крайне медленно. Осложнения, связанные с самим арт- роскопическим вмешательством, крайне редки.
Диагностика и лечение повреждений других компонентов разгибательного аппарата коленного сустава (четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника) разобраны в гл. 19 («Повреждения мышц») и 20 («Повреждения сухожилий»). Механизм повреждения надколенника может быть прямым (падение на колено или удар по надколеннику), непрямым (резкое некоординированное сокращение четырехглавой мышцы) или смешанным. Прямой удар без сокращения четырехглавой мышцы чаще всего приводит к формированию оскольчатого перелома без значительного смещения костных фрагментов, 335 так как полного разрыва апоневротического растяжения и боковых поддерживающих связок не происходит. Если прямой удар по надколеннику не приводит к перелому, то вследствие резкого удара суставной поверхности надколенника о бедренный компонент сустава повреждается суставной хрящ (отрыв фрагментов, глубокие трещины хрящевой поверхности до кости, развитие посттравматических некротических изменений), что чаще всего не бывает своевременно диагностировано. Классификация. Различают поперечные (около 80 % всех переломов надколенника), оскольчатые, продольные (вертикальные), краевые, отрывные и трансхондральные (с повреждением только хрящевой поверхности) переломы (рис. 30.7). Переломы надколенника приводят к полному или частичному повреждению разгибательного аппарата коленного сустава и всегда являются внутрисуставными (за исключением отрывного перелома нижнего полюса). Диагностика переломов надколенника обычно не представляет большой трудности и основывается на следующих клинических признаках:
Рис. 30.7. Наиболее распространенные виды переломов надколенника: а — поперечный; б — оскольчатый; в — вертикальный; г — отрывной Многие пациенты при переломе надколенника в состоянии ходить, опираясь на травмированную ногу, ощущая при этом боль, чувство неустойчивости при опоре. Радиологическая диагностика. Для верификации диагноза обычно достаточно рентгенограмм, выполненных в двух стандартных проекциях. На стабильность разгибательного комплекса указывает отсутствие нарастания диастаза между отломками надколенника при сгибании в коленном суставе до 90°, однако при выполнении такого исследования возможно дополнительное повреждение поддерживающих структур. При подозрении на продольный (вертикальный) перелом иногда дополнительно выполняют рентгенограмму в аксиальной проекции. Трансхондральные повреждения (точнее, их последствия) в большинстве случаев выявляются уже в отдаленном периоде в виде свободных внутрисуставных хрящевых тел, хондромаляции суставной поверхности надколенника, па- телло-феморального артроза. Выявить в остром периоде трансхондральное повреждение можно, как правило, лишь с помощью артроскопии. Догоспитальная помощь. Пострадав- шему накладывают транспортные шины в положении разгибания в коленном суставе с фиксацией стопы и направляют в травматологический стационар. Лечение. Выбор лечебной тактики зависит от двух основных моментов: степени повреждения разгибательно- го аппарата-голени (слГ должен быть обязательно восстановлен) и смещения в области суставной поверхности надколенника (сохраняющаяся ступенеобразная деформация, даже при плотном сопоставлении и сращении костных отломков в дальнейшем приведет к прогрессированию посттрав- матического пателло-феморального артроза, болевому синдрому, ограничению подвижности). Консервативное лечение показано при продольных (вертикальных) а также поперечных или осколь- чатых переломах надколенника без повреждения разгибательного аппарата коленного сустава (т. е. с диастазом костных отломков не более чем на 2 — 3 мм) и без деформации суставной поверхности надколенника. При консервативном лечении выполняют пункцию коленного сустава (удаление крови, введение в сустав 20,0 мл 2 % раствора новокаина с целью обезболивания), накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава на 1 мес в положении небольшого (на 5°) сгибания в коленном суставе. Обязательно выполняют рентгеновский контроль после наложения гипсовой повязки. На 3-и сутки разрешают напряжение мышц бедра и движения в тазобедренном суставе, на 4 — 5-е — ходьбу с помощью костылей. Через 3 нед можно разрешить дозированную нагрузку на ногу при ходьбе на костылях. После снятия гипсовой иммобилизации — лечебная гимнастика (укрепление мышц, разработка движений в суставе), массаж. Трудоспособность восстанавливается через 6 — 8 нед после травмы. Оперативное лечение пока- зано при_повреждении поддерживающих связок надколенника (диастаз между отломками надколенника больше 3—5 мм). Главной целью операции является не только остеосинтез, но и восстановление сухожильно-связочного аппарата. При переломе надколенника со смещением операция выполняется в экстренном порядке. В отдельных случаях (многоосколь- чатые раздробленные переломы), ког- 337 Рис. 30.8. Виды остеосинтеза надколенника: а — стягивающей проволочной петлей; б — лавсановым швом да приходится удалить фрагмент или даже весь надколенник, поддерживающий аппарат должен быть обязательно восстановлен. При резекции фрагмента надколенника сухожилие фиксируют к оставшемуся фрагменту трансоссальным швом. Методом выбора при остеосинтезе надколенника является фиксация спицами и стягивающей проволочной петлей по методу Вебера (рис. 30.8), что позволяет начать ранние (через несколько дней) движения в оперированном суставе. Фиксация перелома надколенника полукисетными лавсановыми швами или проволокой менее стабильна, а, значит, и менее предпочтительна, так как требует внешней иммобилизации в течение 6 нед. Этот вариант фиксации применяют лишь при невозможности в случаях многофрагментарных переломов проведения опорных направляющих спиц. При всех методиках остеосинтеза надколенника восстановление поддерживающих связок надколенника является обязательным. При застарелых (свыше 1,5—2 мес) переломах надколенника со смещени ем основной проблемой становится низведение склерозированной четырехглавой мышцы с костным фрагментом надколенника или без него. Для этого иногда приходится выполнять миотомию с удлинением мышцы. Разорванные связки сшивают узловыми швами. Осложнения. Недостаточная фиксация отломков надколенника на операции может привести к вторичному смещению, неточная репозиция — к дисконгруэнтности суставных поверхностей и развитию пателло-фемораль- ного артроза. Крайне важен реабилитационный период, так как неоправданно длительная иммобилизация коленного сустава приводит к стойким контрактурам, а недостаточная — к вторичным смещениям.
При повреждениях капсульно-связочного аппарата определяющую роль играют разрывы коллатеральных (МКС и БКС) и крестообразных (ПКС и ЗКС) связок коленного сустава. Такие повреждения, как вывихи голени, надколенника, также сопровождающиеся повреждениями капсульно-связочных структур, рассмотрены в гл. 23 («Вывихи нижней конечности»). Механизм повреждений. Причиной разрывов капсульно-связочного аппарата коленного сустава являются травмы, связанные с двигательной активностью и повышенными нагрузками (часто — спортивными) на сустав: • резкое сгибание, отведение и наружная ротация голени при фиксированной стопе (горнолыжный спорт, хоккей, автоаварии) приводят к формированию «несчастливой триады» — соче 338 танию разрывов большеберцовой коллатеральной связки (БКС), внутреннего мениска и передней крестообразной связки (ПКС);
Классификация. Различают частичное (без изменения длины) или полное (с расхождением краев разрыва) повреждение каждой из связок коленного сустава. С появлением МРТ и особенно артроскопической диагностики стали встречаться такие более точные диагнозы как, например, «разрыв медиальной порции ПКС» или «подсиновиальный разрыв ПКС» (когда повреждение связки не сопровождается разрывом ее синовиальной оболочки). В практических целях удобно пользоваться классификацией, основанной на степени нестабильности коленно го сустава (С.П.Миронов с соавт.), согласно которой все виды нестабильности складываются из передней (anterior — «А»), задней (posterior — П), латеральной («Л») и медиальной («М») или их комбинаций (определяющих в том числе и ротационные варианты нестабильности). Сочетание этих вариантов дает следующие типы нестабильности коленного сустава:
Диагностика. В остром периоде травмы диагностика затруднена из-за боли, рефлекторного гипертонуса мышц, ограничения движений в суставе, гемартроза. Многие больные поступают в клинику уже с застарелыми повреждениями связок и хронической нестабильностью сустава разных видов. В остром периоде повреждение коллатеральных связок можно заподозрить по характерному механизму травмы, резкой болезненности, «хрусту» в момент травмы, невозможности последующей опоры на поврежденную конечность, а также по локальной болезненности и наличию кровоподтека в зоне их анатомического расположения. Проведение функциональных тестов для определения вида и степени нестабильности сустава затруднено из-за болевого синдрома и гемартроза. Следует помнить также и о возможном наличии внутрисуставных переломов, при 339
340 При повреждении ПКС отмечают положительный симптом «пе р е д н е- го выдвижного ящика» («А»), при повреждении ЗКС — симптом «заднего выдвижного ящика» («П»): ногу сгибают в коленном суставе до 120°, одной рукой фиксируют бедро, а другой охватывают голень и смещают ее кпереди или кзади (рис. 30.9, а, б). Смещение в пределах 5—10 мм расценивают как I степень (+), до 15 мм — как II степень (++), свыше 15 мм — III степень (+++). Для выявления повреждений ПКС патогномоничным признан тест JI ах м а н a (Lachman): из положения пациента на спине с распрямленными ногами коленный сустав слегка сгибают (на 15 — 20°) и смещают в переднезаднем направлении (рис. 30.9, в). Возможно инструментальное определение теста Лахмана с помощью специального прибора — артрометра, что позволяет получить точное значение величины смещения голени. Для проверки стабильности сустава во фронтальной плоскости опреде- Рис. 30.9- Определение симптомов повреждения связок коленного сустава: а — переднего выдвижного ящика (ПКС); б — заднего выдвижного ящика (ЗКС); в — тест Лахмана; г — аддукционный тест (МКС); д — абдукционный тест (БКС) 341 ляют симптомы избыточной боковой девиации голени в положении разгибания в коленном суставе: одной рукой фиксируют бедро, а другой отклоняют голень в медиальную или латеральную сторону (рис. 30.9, г, д). При повреждении БКС отмечают положительный абдукционный тест (вальгусная девиация «М»), а при повреждении МКС — положительный аддукционный тест (варусная девиация «Л»), Степень боковой нестабильности определяют на основании угла отклонения оси голени: при полном разрыве коллатеральной связки девиация превышает 20° (III степень). Радиологическое исследование. Рентгенограммы в стандартных проекциях иногда выявляют расширение медиальной или латеральной суставной щели коленного сустава, однако для получения объективной оценки необходимо выполнить сравнительные функциональные рентгенограммы с максимальной варусной и вальгусной нагрузкой на коленные суставы для объективизации повреждения коллатеральных связок (рис. 30.10) и переднезадней нагрузкой на коленные суставы в положении Lachman для крестообразных связок. В то же время рентгенография выявляет лишь косвенные признаки повреждений связок (нестабильность). Непосредственно определить область разрыва помогают ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. Догоспитальная помощь заключается в наложении транспортных шин. Не следует пытаться определить нестабильность в коленном суставе до того, как будет проведено рентгенологическое исследование — при наличии переломов проведение таких тестов вообще противопоказано. Лечение. Так как изолированные повреждения связок коленного сустава (особенно — крестообразных) встречаются редко, для определения лечебной тактики необходимо руководствоваться определением степени нестабильности сустава на основании проведенных функциональных тестов. Простая (медиальная или латеральная) нестабильность практически всегда является компенсированной, сложная — чаще субкомпенсированной (наиболее благоприятна антеромедиальная нестабильность — AM, наименее — постеролатеральная — ПЛ и постеромедиальная — ПМ), комбинированная — декомпенсированной. При условии целости пассивных стабилизаторов сустава (костных ком 342 понентов) и повреждении относительно пассивных (связки, мениски) важную роль в восстановлении функции сустава играют активные стабилизаторы (мышцы). Вместе с тем при повреждениях коленного сустава часто развивается мышечная гипотрофия, что может симулировать антеромеди- альную нестабильность I—II степени даже без повреждения связок. При занятиях лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц, активные стабилизаторы в состоянии компенсировать недостаточность крестообразных связок на «+», редко — на «++». Из этого и следует исходить при определении лечебной тактики: в результате лечения необходимо достичь компенсированной формы нестабильности. При повреждении коллатеральных связок в остром периоде иногда трудно поставить соответствующий диагноз, однако при консервативном лечении по поводу гемартроза (внешняя иммобилизация до 2 нед) у пациента гарантированно разовьется хроническая нестабильность. Консервативное лечение заключается в пункции (по показаниям) коленного сустава с наложением гипсового тутора на 6 нед в положении максимального отклонения голени в сторону поврежденной связки (уменьшая ее натяжение). Такое лечение эффективно при частичных разрывах, однако при полном повреждении БКС рубцовый регенерат в зоне разрыва образуется не во всех случаях, а при повреждении МКС вообще не образуется (ее концы можно сблизить только хирургическим путем). Неэффективны также попытки консервативного лечения разрывов БКС в отдаленные сроки (свыше 2— 3 нед) с момента травмы. Оперативное лечение должно про- водиться в первые 3 сут после травмы. В эти сроки при разрывах БКС возмож но наложение перкутанного погружного шва (рис. 30.11, а). В более поздние сроки, а также при повреждении МКС применяют «открытые» оперативные методики. БКС укрепляют фасцией или сухожилием близлежащей мышцы, а в отдаленные сроки выполняют аутопластику или эндопротезирование полимерной лентой (рис. 30.11, б, в). После операции обязательно наложение внешнего фикса- тораТ (гипсового тутора или шарнирного ортеза) на 6 нед, причем предпочтительнее — шарнирный ортез, так как он дает возможность разрешить ранние (через 3 нед) сгибательные движения в коленном суставе. Частые сочетания разрывов коллатеральных связок с внутрисуставными повреждениями (крестообразные связки, мениски) диктуют целесообразность выполнения перед началом консервативного или оперативного лечения артрос ко пи- ческой ревизии сустава. При повреждении крестообразных связок и субкомпенсирован- ной нестабильности (А+ или А++) в некоторых случаях возможно консервативное лечение (внешняя фиксация гипсовым тутором или ортезом до 6 нед с последующим укреплением активных стабилизаторов коленного сустава). Даже при полных разрывах ПКС пациенты, ведущие малоактивный образ жизни, порой бывают удовлетворены результатом консервативного лечения на фоне субкомпенсирован- ной нестабильности сустава. Пациентам с высокой физической активностью (особенно — спортсменам, лицам тяжелого физического труда) при полных разрывах крестообразных связок показано оперативное лечение. В свежих случаях и при отсутствии диастаза между фрагментами связки возможно ее восстановление сухожильным 343 в Рис. 30.11. Восстановление коллатеральных связок коленного сустава: а — перкутанный погружной шов; б — восстановление большеберцовой коллатеральной связки по Кемпбеллу; в — восстановление малоберцовой коллатеральной связки по Эдвардсу швом. Традиционно применялись и до сих пор не утратили значения «открытые» операции (доступ к суставу посредством артротомии) по восстановлению крестообразных связок с наложением швов (в свежих случаях при отсутствии диастаза) или пластикой связок с использованием аутотканей или искусственных материалов (рис. 30.12). Методик таких операций предложено много, все они имеют преимущества и недостатки. Сегодня наиболее эффективным и наименее травматичным является артроскопический метод операции, когда Тгослс^ёвизии и санации (удаление поврежденных фрагментов) полости коленного сустава аутотрансплантат или эндопротез связки заводят в сустав и фиксируют под контролем артроскопа, не выполняя артротомии. После операции необходимо восстановительное лечение: до 6 нед — шарнирный ортез, затем — лечебная физкультура (разработка движений в суставе и укрепление активных стабилизаторов). В реабилитационном периоде следует учесть, что постоянное ношение внешнего фиксатора на коленном суставе (жесткого или шарнирного ор- теза, наколенника из эластичной ткани, эластичных фиксирующих бинтов) не только выполняет защитную функцию, но и приводит к прогрессированию мышечных гипотрофий, ослабляя действие активных стабилизаторов коленного сустава. Поэтому использование внешних фиксирующих повязок необходимо сочетать с активными занятиями лечебной физкультурой в целях укрепления мышц бедра и голени. 344 Рис. 30.12. Этапы открытого восстановлениия передней крестообразной связки по Л.Л. Силину Осложнения. Неудовлетворительные результаты лечения связаны прежде всего с неполной или несвоевременной диагностикой повреждений и, как следствие, выбором неадекватной лечебной тактики. Проведение реабилитационного периода (разработка движений в суставе, укрепление активных стабилизаторов) следует расценивать как основной этап лечения. В лечении нестабильности коленного сустава удовлетворительный функциональный результат иногда возможен даже при дефектах операционной техники, но полностью исключен при дефектах проведения реабилитационного периода. Киста Беккера. Она располагается в подколенной области и представляет растяжение фиброзной капсулы и синовиальной оболочки сустава. Киста Беккера сообщается с полостью коленного сустава и может изменяться в размерах в зависимости от наполнения ее синовиальной жидкостью (при физической нагрузке объем кисты, как правило, увеличивается). Однако если диаметр отверстия, соединяющего кисту с полостью сустава, очень узкий, а содержимым кисты является мукофибрин или «рисовые тельца», то бывает трудно обнаружить, сообщается ли она с суставом. Киста Беккера более выделяется и напряжена при разогнутом коленном суставе и меньше контурируется, если коленный сустав согнут. Давление на верхний заворот над надколенником с одновременным сжатием подколенной области приводит к выбуханию кисты в области икроножной мышцы. Жалобы связаны в основном с чувством распирания при увеличении кисты, ноющими болями в подколенной области. При небольших размерах кисты жалобы могут полностью отсутствовать. Помимо клинического обследования, диагноз можно уточнить с помощью УЗИ и МРТ. Лечение только оперативное, однако при определении показаний к операции следует учитывать размеры кисты и характер жалоб пациента: абсолютных показаний к операции нет.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||