Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Радиологическое исследование. Для уточнения характера повреждения необходима рентгенография в двух проекциях, однако выполнение рентгенограммы в прямой проекции затруднено в связи с тем, что при разгибатель- ном переломе невозможно разогнуть руку в локтевом суставе. Иногда приходится прибегать к сравнительным рентгенограммам здорового локтевого сустава. Догоспитальная помощь. Для транспортной иммобилизации используют лестничные шины, при их отсутствии — бинтовую повязку типа Дезо. Попытки устранения деформации без установления точного диагноза недопустимы. Обезболивание — общими анальгетиками. Лечение. Внесуставные надмыщелковые переломы (тип А). Гипсовую повязку от основания пальцев до плечевого сустава накладывают при надмыщелковых переломах (13-А2) без смещения: рука согнута в локтевом суставе до 90— 100°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией. Срок иммобилизации 3—4 нед. После снятия гипсовой повязки начинают разработку движений в локтевом суставе. При смещении отломков необходима репозиция, которая может быть достигнута одномоментно (закрытая ручная репозиция), с помощью скелетного вытяжения или компрессион- но-дистракционных аппаратов. Одномоментную ручную репозицию проводят под наркозом или проводниковой анестезией. При разгибатель- ных переломах осуществляют тракцию по оси дистального отломка, смещая нижний фрагмент кпереди и кнаружи. Не прекращая тяги по оси, предплечье пронируют (для раслабления пронаторов) и сгибают до угла 60 — 70°. Далее устраняют отклонение и ротацию дистального отломка. Конеч- 272 Рис. 26.14. Этапы одномоментной ручной репозиции надмыщелкового разгибательного перелома плечевой кости: 1 — тракция; 2 — пронация; 3 — сгибание в локтевом суставе; 4 — манипуляции на дистальном отломке для достижения окончательной репозиции ность фиксируют в положении сгибания в локтевом суставе, предплечье — незначительной пронации (рис. 26.14). При сгибательных переломах осуществляют тракцию по оси плеча, разгибая руку в локтевом суставе до угла 120—130°. При этом врач фиксирует плечо и смещает дистальный отломок кзади и кнутри. В этом положении накладывают гипсовую повязку на 3 —
Часто гипсовая повязка недостаточна для удержания отломков. Жюде предложил после ручной репозиции чрескожно фиксировать нижний отломок спицей с наложением гипсовой повязки на I мес, после чего удалить спицу. Метод скелетного вытяжения. Спица проводится за локтевой отросток. Больного укладывают на спину, плечо направляют вертикально вверх. В этом направлении по оси плеча осуществляют тягу через систему блоков, укрепленных в балканской раме, предплечье при этом уложено в специальном гамаке. При необходимости осуществляют боковые тяги с помощью мягких петель (см. рис. 26.7) или дополнительно проведенных спиц. Во время репозиции необходимо все время убеждаться в отсутствии периферических неврологических и сосудистых расстройств и рентгенологически контролировать положение отломков. При достигнутой репозиции через 3 нед можно наложить торакобрахиальную гипсовую повязку (предплечье в положении сгибания до 90° и умеренной пронации, кисть в положении разгибания до 20°, плечо отведено до 60° и согнуто до 30°). После затвердения повязки спицу удаляют. Срок иммобилизации — до 1 мес с последующей разработкой движений в локтевом суставе. Оперативное лечение показано при неудачной репозиции или вторичном смещении отломков в гипсовой повязке. Отрывные переломы мыщелков (13- А1) со смещением, как правило, нуждаются в оперативном вмешательстве. При небольшом костном фрагменте его удаляют, а прикрепленные к нему мышцы и сухожилия подшивают трансос- сально; более объемный фрагмент фиксируют на материнское ложе трансос- сальными швами или спонгиозным винтом (рис. 26.15, а). Для остеосинтеза переломов 13-А2 и 13-A3 наиболее оптимальна моделируемая накостная пластина (рис. 26.15, б). Возможна также репозиция и фиксация с помощью 273 Рис. 26.15. Остеосинтез внесуставных переломов плечевой кости (тип А): а — спонгиозными шурупами; б — моделируемой пластиной компрессионно-дистракционных аппаратов разных модификаций. Неполные внутрисуставные переломы (тип В). Гипсовую повязку накладывают при переломах без смещения на I мес. При наличии смещения показана репозиция. Рис. 26.16. Остеосинтез внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости (тип С): а — пластинами и шурупами; б — спицестержневым аппаратом Одномоментная ручная репозиция. Осуществляют тракцию по оси за разогнутое в локтевом суставе предплечье, которое приводят при переломе наружного мыщелка (13-В1) и отводят при переломе внутреннего мыщелка (13-В2). Давлением на отломок его низводят и при сдавлении локтевого сустава с боков прижимают к своему ложу. Для надежности репонирован- ный отломок можно чрескожно фиксировать спицами (одной или несколькими). После репозиции накладывают гипсовую повязку на такие же сроки, как и при лечении переломов без смешения. Оперативное лечение показано при безуспешной репозиции или вторичном смещении отломков. Остеосинтез выполняют спицами или спонгиозными винтами (чрескожно или после открытой репозиции), моделируемыми пластинами или (реже) компрессион- но-дистракционными аппаратами. Полные внутрисуставные переломы (тип С). Суставная поверхность при таких переломах разрушена, и без ее точного восстановления не удастся добиться сохранения функции сустава. Закрытая репозиция, как правило, не удается. Методом выбора является оперативное лечение. Залог успеха — стабильный (обязательно иметь возможность ранних движений в локтевом суставе после операции!) погружной остеосинтез при точном сопоставлении костных фрагментов (особенно — суставной поверхности). Для этого используются спицы, спонгиоз- ные шурупы, моделируемые пластины и их комбинации (рис. 26.16, а). Достаточно хорошей репозиции и стабильной фиксации удается добиться с помощью спице-стержневых аппаратов с шарнирным соединением в области локтевого сустава и спицами с упорными площадками для репозиции костных отломков (рис. 26.16, б). 274 Осложнения. Изменение оси конечности, особенно в виде варусной деформации (cubitus varus), — результат недостаточной репозиции костных отломков. Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза плечевой кости сопровождаются значительным отеком, сдавлением сосудисто-нервных образований, что чревато развитием ишемических нарушений (контрактуры Фолькмана). При внутрисуставных переломах, особенно типа С, у взрослых даже при идеальной репозиции часто остается некоторое ограничение объема движений в локтевом суставе. Поэтому очень важно начать раннюю разработку движений. Из других осложнений переломов этой локализации отметим возникновение гетеротопических оссификатов, которые могут ограничить или полностью блокировать движения в локтевом суставе. Массаж и физиотерапевтическое лечение считаются одними из причин этого осложнения. Глава 27 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Переломы костей предплечья составляют от 11,5 до 30,5 % общего числа закрытых повреждений и относятся к тяжелым и сложным переломам. Анатомо-биомеханические особенности. Сочленения лучевой и локтевой костей, образующих предплечье, в дистальном и проксимальном отделах входят в состав соответственно лучезапястного и локтевого суставов. На протяжении эти кости соединены межкостной мембраной, натяжением которой обусловлено сближающее смещение костей при переломе диафиза, чего не бывает при переломах диафизов других сегментов. Сложности устранения этой деформации часто являются причиной показаний к оперативному лечению. Рис. 27.1. Мышцы предплечья, обусловливающие смещение отломков при переломах на разных уровнях: 1 — двуглавая мышца плеча; 2 — короткий супинатор; 3 и 4 — круглый и квадратный про- наторы; уровни переломов костей предплечья в верхней (I), средней (II), нижней (III) третях Прочной связью между близко расположенными костями объясняется и то, что перелом одной из них со смещением под углом или по длине приводит к перелому или вывиху другой. 275
* Другая кость или интактна, или сломана. 276 в сз В1 С1 С2 СЗ ложных концах, площадь их соприкосновения в лучепястном и локтевом суставах разная. Проксимальный эпифиз локтевой кости с выступающим сзади локтевым, а спереди венечным отростком широко охватывает сочленяющийся с ним блок плечевой кости. Широкий дистальный эпифиз лучевой кости за- Рис. 27.2. Типы переломов костей предплечья по УКП нимает основную площадь сочленения предплечья в лучезапястном суставе.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |