Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
23.3. Вывихи надколенника Вывихи надколенника чаще всего встречаются на фоне дисплазии коленного сустава. При нормальных взаимоотношениях в суставе вывихи надколенника встречаются редко (до 0,5% всех вывихов) и только под воздействием значительной травмирующей силы. Анатомо-биомеханические особенности. Надколенник — сесамовидная кость, сочленяющаяся с межмыщел- ковым углублением бедренной кости. Вертикальный гребень суставной поверхности делит надколенник на две неравные части — большую (наружную), более скошенную и меньшую (внутреннюю). Суставная поверхность межмыщелкового углубления соответствует суставной поверхности надколенника. Вверху надколенник связан с четырехглавой мышцей, внизу — с собственной связкой надколенника, составляя вместе с ними разгибатель- ный аппарат коленного сустава. С боков надколенник фиксирован поддерживающими связками, более прочными снаружи. Наружные поддерживающие связки укреплены еще более за счет сухожилия мышцы, напрягающей широкую фасцию. Наибольшая стабильность надколенника возникает при сгибании голени до угла 140° и более. При выпрямленной ноге надколенник можно легко сместить в вертикальном и горизонтальном направлениях, особенно кнаружи. Скошенность наружной суставной поверхности пателло-феморального сустава, слабость внутренних поддерживающих связок надколенника, легкий вальгус в коленном суставе в норме и связанная с этим наружная составляющая усилия при напряжении разгибателей голени создают предпосылки для более частого наружного вывиха надколенника. Значение этих предпосылок резко увеличивается при дисплазии, приводящей к латеропозиции надколенника. Основные элементы этой аномалии: гипоплазия (недоразвитие) наружного мыщелка бедра; сглаженность межмыщелкового углубления и соответствующей суставной поверхности надколенника; латеральное смещение прикрепления связки надколенника к большеберцовой кости; вальгусная деформация коленного сустава; гипоплазия и высокое стояние над- ко ленника; слабость внутренней широкой мышцы. Именно такая дисплазия является наиболее частой причиной не только первичных (травматических), но и привычных вывихов надколенника.
Классификация. Различают три вида травматического вывиха надколенника: •боковой вывих — наружный и внутренний (надколенник смещается в латеральную или медиальную сторону) — значительно чаще отмечают наружный вывих, ана- томо-физиологические предпосылки которого описаны выше;
236 жильного растяжения четырехглавой мышцы или собственной связки надколенник поворачивается вокруг горизонтальной оси свободным концом кзади и внедряется в суставную щель). Диагностика. Болевой синдром резко выражен. При боковых вывихах нога слегка согнута в колене, при торсионных — выпрямлена. Движения отсутствуют или резко ограничены. Надколенник или смещен в сторону, или ребро его пальпируется на передней поверхности сустава. Четырехглавая мышца резко напряжена. Сустав увеличен в поперечном (при боковом вывихе) или переднезаднем (при торсионном вывихе) направлении. Симптоматика вертикального вывиха обусловлена разрывом сухожилия четырехглавой мышцы бедра и подробно изложена в главах, посвященных повреждениям мышц и сухожилий. Радиологическое исследование. Несмотря на очевидность клинического диагноза, рентгенография в стандартных проекциях обязательна, так как позволяет подтвердить диагноз и исключить костные повреждения. Догоспитальная помощь сводится к шинированию конечности до ягодичной складки и введению анальгетиков. Лечение. Вертикальный вывих с внедрением надколенника в суставную щель лечат только оперативным методом, восстанавливая разгибательный аппарат голени. В остальных случаях проводят закрытое вправление надколенника под наркозом или местной анестезией. При выраженном гемартрозе предварительно пунктируют коленный сустав. Для расслабления четырехглавой мышцы прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе. Обычно надколенник легко вправляют, захватывая его через кожу за боковые поверхности и, в зависимости от вида вывиха, перемещая к средней линии или поворачивая вокруг продольной оси суставной поверхностью к суставу. Гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава накладывают на 3 нед. Следует помнить, что при боковых вывихах всегда повреждаются капсула сустава и боковые поддерживающие связки надколенника, что создает предпосылки в дальнейшем для рецидивов вывиха.
Привычным называют повторный (более двух раз) вывих надколенника, который может возникнуть иногда даже после незначительной травмы. Как правило, это наружный вывих. Привычный вывих часто развивается после первичного на фоне дис- пластических изменений —- латеропо- зиции наколенника. Для уточнения диагноза, кроме рентгенограмм в стандартных проекциях, показана рентгенография пателло-феморального сустава в аксиальной проекции (рис. 23.6). Оперативное лечение привычного вывиха надколенника показано при частых вывихах (3 и более раз в год), причиняющих значительные неудобства и снижающих активность пациентов. Кроме того, операция показана у молодых растущих субъектов с вы- а б Рис. 23.6. Схема рентгенографии бедренно-пателлярного сустава в аксиальной проекции: а — нормальные взаимоотношения в суставе; б — бедренно-пателлярный сустав при латеро- позиции 237 раженной латеропозицией надколенника с целью коррекции и профилактики дальнейшей деформации. При привычном вывихе без выраженной латеропозиции хорошие ре- зультатыдает артроскопичеекая операция — парапателлярное рассечение наружных поддерживающих связок надколенника с одновременным укреплением (сшиванием в виде дупликатуры) внутренних поддерживающих связок и ушиванием дефекта капсулы сустава (шов Ямамото). Получили распространение и «открытые» операции на мягких тканях, основная цель которых — сместить медиально направление тяги мышц при сокращении разгибатель ного аппарата голени: операция Кро- гиуса — выкроенный лоскут из медиального отдела капсулы коленного сустава вместе с мышечной порцией перемещают на наружную сторону; операция Икономова — медиализация места прикрепления части собственной связки надколенника); операция Мов- шовича — изменение направления тяги приводящих мышц бедра за счет создания дополнительной лавсановой связки (рис. 23.7). При латеропозиции надколенника с резко выраженными костными изменениями прибегают к операциям на костях — разным вариантам остеотомий. Эти операции преследуют цель исправления вальгусной де Рис. 23.7. Операции при вывихах надколенника: а — Крогиуса; б — Икономова ; в — ретроад- дукторная лавсанопластика по Мовшовичу формации, увеличения межмыщелкового углубления бедра и создания костного выступа на наружном мыщелке, препятствующего латеральному смещению надколенника. После операции по поводу привычного вывиха надколенника показана иммобилизация коленного сустава гипсовым тутором на 4—-6 нед или шарнирным ортезом (что позволяет начать ранние движения в коленном суставе). В постиммобилизационном периоде — ЛФК, ФТЛ, массаж, электростимуляция четырехглавой мышцы. Особое внимание уделяют наращиванию силы ее внутренней порции (m.vastus me- dialis). Полный объем движений и трудоспособность восстанавливаются к концу 2-го — началу 3-го месяца.
Подтаранный вывих стопы встречается сравнительно редко и происходит одновременно в двух суставах: таранно-пяточном и таранно-ладьевидном. Классификация. Выделяют боковые, передние, задние вывихи и сочетание переднезаднего и бокового смещения. Чаще всего встречается внутренний или задневнутренний вывих, при котором стопа смещается соответственно кнутри или кзади и кнутри. Механизм травмы, как правило, непрямой и требует значительного усилия. Диагностика. Выражена деформация в подтаранной области. При внутреннем вывихе стопа резко сдвинута кнутри, находится в положении супинации и варуса. На тыле стопы четко пальпируется головка таранной кости. Кнутри от нее определяется сместившаяся ладьевидная кость. При задневнутреннем вывихе, кроме того, име ется укорочение переднего отдела стопы и «удлинение» пятки. Функция стопы полностью нарушена. Пальпатор- но определяется разлитая болезненность. Диагноз обычно затруднений не вызывает и подтверждается рентгенологически. Радиологическая диагностика. Рентгенография в двух стандартных проекциях позволяет не только подтвердить диагноз, но и исключить наличие переломов. Догоспитальная помощь заключается в транспортной иммобилизации и скорейшей доставке пострадавшего в стационар. Попытки вправления вывиха не должны осуществляться без адекватной анестезии, даже под наркозом они не всегда бывают успешны, а дополнительная травматизация при попытках вправления может привести к выраженным трофическим расстройствам и прогрессивному нарастанию отека. Лечение. Подтаранный вывих необходимо как можно раньше вправить (быстро нарастает отек) под наркозом, спинномозговой или проводниковой анестезией. Задневнутренний вывих вправляют следующим образом. Голень сгибают в коленном суставе до 90°. Стопу фиксируют за пятку и передний отдел, придавая ей положение крайнего приведения, супинации и эквинуса. Затем выполняют тракцию и прямое надавливание изнутри кнаружи при пронации и отведении стопы. Помощник оказывает противодавление, фиксируя нижний отдел голени. При безуспешности закрытой репозиции показана экстренная операция — открытое вправление. После вправления вывиха проводят иммобилизацию гипсовой повязкой до коленного сустава на 3 — 4 нед с последующим функциональным лечением. Полную нагрузку на ногу разрешают через 6 — 8 нед. 239 23.4.2. Вывихи в суставе Шопара Сустав Шопара образован проксимальным и дистальным рядами костей предплюсны. Встречается довольно редко. Вывих наступает в таранно- ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах (рис. 23.8). Смещение дистального отдела наступает к тылу и кнаружи или кнутри. Чаще встречается тыльно-внутренний вывих. Механизм травмы — форсированная отводящая или приводящая ротация переднего отдела стопы. Диагностика. Отмечается резкая боль в стопе. Определяются отек, деформация на уровне сустава за счет выступания ладьевидной кости, чаще на тыльно-внутренней поверхности. Выражена локальная болезненность, стопа неопороспособна. Радиологическая диагностика. Рентгенография в двух стандартных проекциях позволяет подтвердить диагноз и исключить переломы костей. Догоспитальная помощь. Накладывают заднюю шину от пальцев до верхней трети голени. Вводят анальгетики. Лечение. Вывих вправляют по экстренным показаниям под наркозом, Рис. 23.8. Смещение костей при тыльновнутреннем вывихе в суставе Шопара спинномозговой или проводниковой анестезией. Один из помощников фиксирует нижнюю треть голени и пятку. Другой выполняет тракиию за передний отдел стопы. Хирург устраняет вначале боковое смещение, надавливая на передний отдел предплюсны снутри, а на пятку снаружи. Затем корректируют тыльноподошвенное смещение. Для этого надавливают на выступающую к тылу ладьевидную кость, осуществляя противодавление на задний отдел подошвы. Так вправляют тыльно-внутренний вывих. Отличие вправления крайне редко встречающегося тыльно-наружного вывиха в том, что передний отдел стопы смещают в противоположном направлении. После вправления на 8 —10 нед накладывают гипсовую повязку от пальцев до верхней трети голени в нейтральном положении стопы. Рентгенологический контроль после вправления обязателен. В постиммобилизационном периоде — ЛФК, ФТЛ, ношение супинаторов не менее года. При невправленных вывихах лечение оперативное — открытое вправление с трансартикулярной фиксацией спицами, которые удаляют через 2—3 нед, продолжая иммобилизацию гипсовой повязкой. В остальном лечение не отличается от консервативного.
Вывих происходит в области сочленения дистального ряда костей предплюсны с плюсневыми костями и обычно сочетается с переломами сочленяющихся костей. Классификация. Вывих называют полным, когда вывихнуты все плюс невые кости. Вывихи могут быть тыльными, подошвенными, боковыми и дивергирующими (с расхождением плюсневых костей в разные стороны). Чаще всего встречаются тыльно-наружные вывихи, сочетающиеся с переломом основания II плюсневой кости (рис. 23.9). Механизм травмы прямой или непрямой, чаще — при падении на передний отдел стопы. Диагностика. После травмы появляются боль, отечность, невозможность опоры на передний отдел стопы. Движения пальцев затруднены. Характерная деформация при тыльно-наружном вывихе — варусное искривление и укорочение переднего отдела стопы. При пальпации на тыле стопы определяются выступающие основания вывихнутых плюсневых костей. Радиологическая диагностика. Рентгенография в двух стандартных проекциях помогает установить окончательный диагноз, определить наличие переломов. Догоспитальная помощь. Транспортная иммобилизация задней шиной от пальцев стопы до верхней трети голени. Лечение. Вывих вправляют под наркозом или регионарной анестезией. Закрытое вправление осуществляют давлением на основания сместившихся плюсневых костей при одновременной тракции за соответствующий палец стопы. Если вывих не вправляется, приходится прибегать к открытому вправлению с трансартикулярной фиксацией спицами по неотложным показаниям. После вправления накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 8 нед. Постепенно возрастающую нагрузку на ногу разрешают к концу первого месяца. В постиммобилизационном периоде — ЛФК, ФТЛ, ношение супинаторов не менее года. Рис. 23.9. Смещение костей при тыльнонаружном вывихе в суставе Лисфранка При застарелых вывихах обычно прибегают к артродезу или рекомендуют ношение ортопедической обуви.
Чаще всего встречается вывих I пальца в тыльную сторону. Вывихнутый палец укорочен, длинная ось его деформирована в зависимости от боковых смещений. При пальпации определяют локальную болезненность и выступающий край сместившегося сегмента. На рентгенограммах в двух проекциях выявляют детали повреждения. Лечение. Вправление проводят под общей или местной анестезией. При смещении вывихнутого сегмента в тыльную сторону следует несколько усилить деформацию увеличением тыльного сгибания и, надавливая на основание вывихнутого сегмента, сдвинуть его в дистальном направлении и согнуть в подошвенную сторону. При безуспешности закрытого вправления показано хирургическое вмешательство: открытое вправление и трансартикулярная фиксация спи- , цей. Гипсовую повязку накладывают до нижней трети голени на 2 нед. 241 Глава 24 КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ Классификация переломов костей помогает систематизировать признаки повреждений, возможные варианты смещения отломков, осложнения, подходы к лечению и прогнозы его исходов. Плоскость излома. При оценке плоскости излома и ее отношению к оси диафиза выделяют (рис. 24.1):
ния ее непрерывности (вариантом краевого является отрывной перелом, при котором фрагмент кости отрывается вместе с прикрепляющимся к нему сухожилием или связкой в результате их напряжения); • дырчатый перелом возникает при резком локальном воздействии значительной силы (чаше — при огнестрельном ранении). Смещение отломков. Первичное смещение отломков обуслов- л е нсГ/ie йств и с м травмирующей силы. Вслед за первичным может наступить смсидснис, зависяидсе оттяги окружающих мышц: по ширине, под углом, ротационное, по длине (рис. 24.2). Смешение отломков по ширине приводит к нарушению интрамедул- лярного кровообращенияТ Выделяют: (tf(ffулёвую)- степень — отсутствие смещения,\Д степень^- смещение не более У, диаметра кости,(П степень^ смещение более ’/ диаметра, но с со- xpanej [ием-щонтакта костных отломков, (ill степень) смещение на всю ширину кости с полным нарушением интрамедуллярного кровообращения (рис. 24.3). Смещение под углом легко диагностировать по деформации оси сегмен- пс о::::с 4 8 Рис. 24.1. Классификация переломов по плоскости излома: 1 — поперечный; 2 — косой; 3 — винтообразный; 4 — оскольчатый; 5 — многооскольчатый; 6 - краевой; 7 — отрывной; 8 — дырчатый 242 1 2 3 4 5 Рис. 24.2. Варианты смещения отломков: 1 — по ширине; 2 — под углом; 3 — ротационное; 4 — по длине; 5 — вколочеиие та и легче всего устранить тракциеи по оси с угловой девиацией. Ротационные смещения диагностировать сложнее других, они более характерны для винтообразных переломов, хотя часто встречаются и при другой плоскости излома. Смещение по длине возможно с расхождением отломков с образованием диастаза и с захождением отломков. Последний вид смещения встречается чаще. Смещение по длине поперечного перелома с захождением отломков возможно только при III степени смещения. При косом и винтообразном переломах возможно смещение по длине без полного смещения по ширине. В последнем случае смещение по длине всегда сочетается с ротационным смещением. Смещение с расхождением отломков возможно при отрыве фрагмента кости со связкой или сухожилием (при переломе локтевого отростка, надколенника, лодыжки, бугристости большеберцовой кости и т.д.). Возможны также ятрогенные причины расхождения отломков по длине в результате избыточной тракции в процессе лечения. Формальным вариантом смещения по длине является вколочение трабекулярной кости. Вколоченные переломы возможны только там, где выражена губчатая кость (например, тела позвонков, метафизы и эпифизы длинных костей). Вколоченные переломы наиболее благоприятны для ре- паративной регенерации кости. Если угловое смещение при вколоченном переломе не приводит к функциональным нарушениям, то расколачивание его противопоказано и должно приравниваться к осложнениям. Локализация перелома. В пределах трубчатой кости выделяют переломы диафиза, метафиза и эпифиза. Наиболее точное восстановление анатомии нужно проводить при переломе суставной поверхности. По возможности закрытого сопоставления отломков (репозиции) различают репонируемые и нерепонируемые переломы. Причиной невозможности репозиции чаще все- J Рис. 24.3. Тяжесть смещения по ширине: а — I степень (до половины ширины); б — II степень (> 0,5 ширины, но с сохранением контакта отломков); в — III степень (по всей ширине) 243 го является(интерпозиций — попада- ние между отломками ткани, мешаю- щей их сопоставлению. Причиной ин- терпозиции может быть любая ткань (мышца, фасция, надкостница, хрящ и даже костный осколок, который может попасть между основными от- ломками в виде «распорки»). По устойчивости к вто- ричному смещению выделяют стабильные и нестабильные переломы. '\Стабильный. пcpcj 1 ом не имеет тенден- ции к смещению изначально или пос- ле репозиции. Наиболее стабилен вко- лоченный п ср с л о м. [Яе с т а бил ы ше} пе- реломы после репозициИТГмеют тен- Тип Группа Подгруппа Шкала тяжести 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Рис. 24.4. Буквенно-цифровое кодирование диагноза переломов длинных костей денцию к вторичному смещению. Примерами нестабильных переломов могут быть переломовывих основания I пястной кости (Беннета), винтообразный перелом диафизов костей голени. Стабильность перелома во многом определяет тактику лечения (необходимость скелетного вытяжения, выбор варианта остеосинтеза и т.д.). По месту приложения травмирующей силы выделяют прямой и непрямой механизмы травмы. При^ряляш механизмеро вреждение возникает в" Месте воздействия травмирующего агента, при Непрямом механизм^ — в стороне от него. Отрывные переломы должны быть отнесены кГнёпрямому механизму травмы. Отдельно выделяют стрессовые (маршевые, усталостные) переломы, которые происходят в результате постепенной перестройки кости под влиянием длительной неадекватной нагрузки, повторных давлений или многократных прямых травм. По затронутости кожных покровов выделяют закрытые и открытые переломы. При закрытых переломах кожные покровы интактны. При открытых переломах кожные покровы повреждены. Открытые переломы разделяют на проникающие (область перелома сообгца- ется сложной раной) и непроникающие (кожная рана локализуется в том же сегменте, но непосредственно не связана с зоной перелома). Кроме того, выделяют первично открытые переломы (кожа повреждается снаружи травмирующим агентом) и вторично открытые щерел омы (кожа повреждается изнутри костным отломком). Универсальная классификация переломов (УКП) AO/ASIF. Свести все разнообразие переломов в единую исчерпывающую классификацию - весьма сложная задача. Существует ряд классификаций переломов, претендующих 244 на универсальность, среди которых наибольшей популярностью в Европе пользуется Универсальная классификация переломов (УКП), предложенная М. Мюллером в 1983 г. и к настоящему времени в усовершенствованном виде рекомендуемая к широкому употреблению Ассоциацией AO/ASIF. В России УКП AO/ASIF получает все большее распространение. Для каждой локализации классификация предусматривает три типа переломов, для каждого типа, обозначаемого буквами, — три группы переломов; для каждой группы — три подгруппы (рис. 24.4). Локализация перелома предусматривает обозначение сломанной кости и ее сегмента цифрами. Каждая кость или группа костей имеет свое цифровое обозначение (рис. 24.5). В этой главе мы рассмотрим только классификацию переломов длинных костей. Плечевая кость обозначается цифрой 7; кости предплечья («лучевая/локтевая») — 2\ бедренная кость — 3; кости голени («большеберцовая/малоберцовая») — 4. Каждая длинная кость имеет три сегмента, также обозначенных цифрами: проксимальный метаэпифиз — 1; диафиз — 2; дистальный метаэпифиз — 3. Исключение составляют лодыжки, которые классифицируют как
Согласно УКП, зона метаэпифизов ограничивается квадратом, сторона которого равна наиболее широкой части эпифиза. Исключение составляют проксимальный сегмент бедра — 3.1, который ограничен нижним краем малого вертела, и лодыжки —- 4.4 — (рис. 24.6). Для каждого сегмента кости предусмотрено три типа переломов, обозначаемых по возрастанию тяжести буквами «А», «В» и «С» (рис. 24.7). Типы диафизарных переломов (сегмент 2) различают по возможности контакта основных фрагментов перелома: • тип А (простой) — контакт между двумя отломками возможен более чем на 90 %: это циркулярный перелом без осколков (мелкими осколками можно пренебречь, если они занимают менее 10 % окружности перелома); Рис. 24.5. Цифровое обозначение костей по УКП: 7 — плечо; 2 — кости предплечья; 3 — бедренная кость; 4 — кости голени; 5 — позвоночник: 6 — таз; 7 — кисть; 8 — стопа. (Остальные кости классифицируются под цифрой 9: надколенник — 91.1; ключица — 91.2; лопатка — 91.3; нижняя челюсть — 92; кости лица и черепа — 93) 245 Локтевая/ Большеберцовая/ Плечо лучевая Бедро малоберцовая 1  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |