Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Механизм закрытых повреждений. Закрытые повреждения, как правило, возникают при резком напряжении мышцы; при прямом ударе сухожилия двуглавой мышцы повреждаются редко. Чаще встречаются разрывы сухожилия длинной головки. При этом у молодых людей сухожилие разрывается у места прикрепления к надсустав- ной бугристости лопатки, а у пожилых разрыв наступает на фоне дегенерации сухожилия в области межбугор- ковой борозды плеча. Значительно реже происходят разрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы. Диагностика. Подкожный разрыв сухожилия характеризуется внезапным возникновением резкой боли в момент повреждения. В течение первых двух суток появляется кровоподтек на коже. Активное сгибание предплечья возможно, хотя вначале весьма болезненно. Сократившаяся мышца смещается в сторону сохранившегося прикрепления к кости и определяется под кожей в виде опухолевидного выбухания (рис. 20.10). При разрыве сухожилия длинной головки в нижней половине плеча определяют опухолевидное образование, а тотчас над ним — запа- дение. При разрыве дистального сухожилия, наоборот, опухолевидное образование обнаруживают в верхней половине плеча, а сразу под ним — западение. Деформация выявляется более четко при активном сгибании предплечья с сопротивлением. Радиологическое исследование. Оно направлено в основном на исключение сопутствующих повреждений кости (рентгенография). Клинический диагноз, как правило, не вызывает сомнений. В неочевидных случаях возможна МРТ. Лечение. Лечение разрывов сухожилий двуглавой мышцы плеча, как 197 Рис. 20.10. Деформация при разрыве сухожилия длинной головки (о) и дистального сухожилия (б) двуглавой мышцы плеча правило, оперативное. При повреждении сухожилия длинной головки наиболее простой метод операции — подшивание его к кости в области меж- бугорковой борозды плеча. При лечении молодых пациентов более оправданна фиксация поврежденного сухожилия к акромиальному отростку лопатки по методу И.Н.Лаврова (рис. 20.11). После операции необходима иммобилизация повязкой Дезо на 4 нед, а затем Рис. 20. И. Этапы оперативной фиксации сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча к акромиальному отростку лопатки по методу И.Н.Лаврова: а — доступ: б — подтягивание сухожилия; в — фиксация сухожилия еще на 2 нед — косыночной. В случаях разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы концы его сшивают узловыми швами или центральный отрезок сухожилия подшивают к лучевой кости. После операции проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой от плечевого до лучезапястного сустава в положении сгибания предплечья до 90° в течение 4— 6 нед. ш У больных пожилого возраста с небольшой физической активностью иногда можно отказаться от оперативного лечения, что приведет к снижению силы руки. В этих случаях проводят иммобилизацию верхней конечности косыночной повязкой до стихания острых болей (на 1,5 — 2 нед) с курсом физиотерапии и разрешением ранней функциональной нагрузки.
Повреждения сухожилий сгибателей пальцев, как правило, открытые. Их причиной становятся резаные раны. Проксимальный конец сухожилия под тягой мышцы всегда смещается в сторону ладони. Расположение дистального отрезка сухожилия зависит от положения пальца в момент травмы. Если палец был разогнут, то дистальный конец сухожилия расположен в ране. Если в момент повреждения палец был согнут, то при выпрямлении пальца фрагмент сухожилия смещается дистально. Степень нарушения функции пальца зависит от того, какое сухожилие повреждено. При повреждении только глубокого сгибателя пальца отсутствует активное сгибание концевой фаланги, а сгибание средней фаланги сохранено за счет поверхностного сгибателя. Повреждение обоих сгибателей приводит к отсутствию активного сгибания как концевой, так и средней фаланг. Сгибание основной фаланги возможно за счет червеобразных и межкостных мышц. При повреждении только поверхностного сгибателя сгибание концевой и средней фаланги происходит за счет глубокого сгибателя пальца. Лечение разрыва сгибателей пальцев только оперативное. Восстановле ние сгибателя пальцев в пределах сухожильного влагалища, называемого «мертвой зоной», требует особенно тщательной техники. Разрезы на ладонной поверхности пальца допустимы только в поперечном направлении. Поиски проксимального конца сухожилия проводят из разреза по ладонной складке. Затем с помощью проводника выводят его по сухожильному влагалищу в рану пальца. Характер оперативного вмешательства зависит от уровня и характера разрыва сухожилия. При повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальца вблизи прикрепления к концевой фаланге его сшивание нецелесообразно. Дистальный отрезок сухожилия удаляют, а центральный пришивают к ногтевой фаланге. Изолированные повреждения глубокого сгибателя пальца в ряде случаев можно не восстанавливать. В этих случаях производят артродез дистального межфалангового сустава или тенодез — фиксацию дистального отрезка сухожилия к кости средней фаланги в положении сгибания концевой фаланги. При повреждении сухожилий обоих сгибателей в пределах сухожильного влагалища пальца сухожилие поверхностного сгибателя удаляют, а глубокого — сшивают (это не относится к локализации повреждений в области ладони, запястья и предплечья, когда оба сухожилия повреждены). После операции сшивания сухожилий сгибателей пальцев накладывают тыльную лонгету до локтя в положении умеренного сгибания пальцев. Пассивные движения начинают не ранее чем через 7 сут после операции, активные — через 3 нед. Если применялся блокирующий шов, его следует удалить перед началом активных движений. Повреждения сухожилий разгибателей пальцев могут 199 быть как открытыми, так и закрытыми. Закрытое повреждение может произойти во время осевой нагрузки на палец (например, при игре в волейбол) или ударе по тылу пальца. При разрыве сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава или полном разрыве на уровне проксимального межфалангового сустава появляется молоткообразная деформация пальца (рис. 20.12, а). Фаланга пальца дистальнее повреждения согнута, активное ее разгибание невозможно, пассивное — сохранено. Повреждение средней порции разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава приводит к тому, что латеральные порции сухожилия смещаются на боковые поверхности пальца. Сустав «пролезает» между ними, как в пуговчатую петлю. В результате на уровне средней фаланги разгибатель работает как сгибатель, продолжая разгибать концевую фалангу. При этом средняя фаланга согнута, а концевая разогнута. Развившаяся деформация получила названия «симп Рис. 20.12. Повреждения сухожилий разгибателей пальиев: а — молоткообразная деформация при разрыве сухожилий разгибателя пальца на уровне дистального межфалангового сустава; б — деформация типа «бутоньерки» (двойная контрактура Вайнштейна) при разрыве средней порции разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава; в — шина Розова том пуговчатой петли», «бутоньерки» или двойной контрактуры Вайнштейна (рис. 20.12, б). Попытка активно разогнуть среднюю фалангу приводит только к усугублению деформации. В ранние сроки повреждения сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава проводят консервативное лечение. На палец накладывают гипсовую повязку в положении максимального разгибания концевой фаланги или используют шину Розова (рис. 20.12, в). Гипсовую повязку или шину целесообразно сочетать с чрескожной фиксацией спицей, проходящей из концевой фаланги через проксимальный сустав и среднюю фалангу. Иммобилизация длится 3—4 нед. Затем спицу удаляют и начинают разработку активных движений в суставе. В том случае, когда используют гипсовую повязку или шину без чрескожной фиксации спицей, срок иммобилизации удлиняют до 6 — 8 нед. Полные разрывы сухожилия на уровне проксимального межфалангового сустава лечат аналогичным обра 200 зом с той только разницей, что проводят иммобилизацию всего пальца фиксирующей шиной или гипсовой повязкой. При разрыве средней порции сухожилия на уровне проксимального межфалангового сустава иммобилизацию проводят шиной в положении пальца типа «лебединой шеи», когда средняя фаланга максимально разогнута, а дистальная — согнута. При безуспешности консервативной терапии и в поздние сроки закрытых повреждений используют оперативное лечение — пластику сухожильного апоневротического растяжения местными тканями с трансарти- кулярной фиксацией спицей. Открытые повреждения сухожилия сшивают восьмиобразным удаляемым Рис. 20.13. 8-образный удаляемый шов разгибателя пальца швом (рис. 20.13) или накладывают неудаляемые адаптирующие швы. Затем проводят трансартикулярную фиксацию спицей или (и) накладывают фиксирующую шину или гипсовую повязку на 6 — 8 нед. Глава 21 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЫВИХОВ Вывих — полное смещение (разобщение) суставных концов костей, при котором утрачивается соприкосновение суставных концов в области сочленения. Неполное разобщение суставных концов называется подвывихом. Различают врожденные и приобретенные вывихи. Среди последних выделяют патологические (в результате заболевания) и травматические вывихи. В настоящей главе рассматриваются только травматические вывихи. Травматический вывих наступает вследствие механического повреждения и сопровождается, как правило, разрывом суставной капсулы и связок. Травматические вывихи составляют 1,5 — 3 % от общего количества всех видов травм опорно-двигательной системы и обычно наблюдаются в среднем возрасте, чаще у мужчин. Частота вывихов в отдельных суставах зависит от анатомического строения сустава, прочности суставной сумки и связочного аппарата, мощности мускулатуры, окружающей сустав, характера и объема движения в суставе. Суставы верхних конечностей повреждаются в 7 — 8 раз чаше, чем нижних. Вывихи являются тяжелым видом травм, нередко требующим стационарного лечения. Механизм повреждения. Возникают вывихи в большинстве случаев вследствие непрямой травмы (падение с упором на разогнутую или согнутую конечность). Вывих возможен также вследствие резкого внезапного сокращения мышц, например при бросании камня, резком движении во время плавания. Анатомо-физиологические особенности. При вывихе не только травмиру 201 ются расположенные вблизи сустава мышцы, но изменяются их длина и направление волокон, что вызывает выраженное рефлекторное сокращение одних групп мышц и растяжение других. Очень быстро после вывиха развивается мышечная ретракция, обусловливающая прочную фиксацию вывихнутой кости в порочном положении. Чем больше времени прошло после вывиха, тем сокращение мышц более устойчиво и менее обратимо. Если вывих вовремя не вправлен, то в результате воспалительного процесса и последствий кровоизлияния суставная впадина заполняется рубцовой тканью, и бескровное вправление вывиха становится невозможным. В отдаленные сроки при невправленном вывихе иногда постепенно образуется новый сустав со своими осями движения. Классификация. Вывихнутой принято считать дистальную часть конечности, однако существуют исключения: вывих акромиального конца ключицы, вывихи позвонков. Эти вывихи именуются по проксимально расположенной части. Травматические вывихи могут быть:
ных суставов, нервных стволов) и неосложненные. ! Диагностика (общие принципы). Алгоритм диагностики вывиха включает выявление следующих признаков в представленной последовательности:
Дифференциальную диагностику проводят с ушибом мяг Рис. 21.1. Алгоритм лечения вывихов в суставах конечностей ких тканей, повреждением связок, переломами внутри и вне сустава. При повреждении связок возможны все пассивные движения, и лишь при одном каком-либо движении ощущается боль в суставе, вызываемая напряжением надорванной связки. При переломах, в отличие от вывихов, наблюдают не фиксацию конечности в неправильном положении, а подвижность в необычном месте (в месте перелома пассивные движения возможны в разных направлениях). Исключение составляют переломы в сочетании с вывихом, при которых за счет характерной для переломов патологической подвижности не выявляется типичный для вывиха симптом «пружинящего сопротивления» в суставе. В этих случаях правильный диагноз может быть поставлен при рентгенологическом исследовании. Радиологическое исследование. Рентгенологическое исследование в двух стандартных проекциях при подозрении на вывих является абсолютно необходимым: оно позволяет уточнить диагноз, установить точное положение суставных концов, исключить или выявить наличие сопутствующего перелома или отрыва костной ткани. Магнитно-резонансная томография позволяет уточнить объем и характер мягкотканных повреждений. Догоспитальная помощь заключается в обезболивании анальгетиками и иммобилизации травмированной конечности в том вынужденном положении, в котором она находится. Попытки вправления вывиха до окончательного установления диагноза недопустимы и могут привести к усугублению повреждения. Больного доставляют в травмпункт или стационар в зависимости от локализации вывиха и тяжести повреждения. * Вывихи в крупных суставах вправляют под наркозом или регональной анестезии, в мелких — под местной анестезией. 203 Лечение. Лечение при травматических вывихах сводится к как можно более раннему вправлению под местным или общим (для крупных суставов) обезболиванием, удержанию вправленных суставных концов путем иммобилизации конечности и последующему реабилитационному лечению, направленному на восстановление функции. Необходимость раннего вправления вывихов диктуется тем, что по мере увеличения времени, прошедшего с момента вывиха, нарастает контрактура мышц, удерживающая конечность в порочном положении. Чем больше времени проходит с момента травмы, тем труднее вправить вывих. При застарелых и невпра- вимых вывихах показано хирургическое лечение — открытое вправление вывиха. У пожилых пациентов с невправимым неосложненным вывихом (например, при вывихе плеча) иногда следует отказаться от открыто го вправления, если при этом ожидается худший функциональный результат, чем при оперативном лечении. При открытых вывихах, кроме вправления, проводится хирургическая обработка раны с обязательным ушиванием капсулы сустава и последующей иммобилизацией. При осложненных вывихах проводят лечение осложнений в зависимости от их вида. При привычных вывихах показано оперативное лечение, направленное на укрепле  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |