Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Анатомо-биомеханические особенности. Локтевой сустав.образован дис 219 тальной суставной поверхностью плечевой кости, проксимальными суставными поверхностями локтевой и лучевой костей и может рассматриваться как три сустава, заключенные в общую капсулу. Сгибательно-разгиба- тельные движения обеспечиваются движением костей предплечья относительно плечевой кости, ротационные движения — вращением головки лучевой кости относительно локтевой и плечевой костей. Переднезаднее смещение предплечья ограничено костными выступами: спереди венечным отростком локтевой кости, сзади — локтевым отростком, поэтому при заднем вывихе предплечья возможен перелом венечного отростка, а при переднем — локтевого отростка. Боковая стабилизация сустава обеспечивается локтевой и лучевой коллатеральными связками. Головка лучевой кости подвижно фиксирована к локтевой кости Рис. 22.17. Вывихи предплечья: а — задний; 6 — передний кольцевидной связкой. Важными для диагностики наружными костными ориентирами являются точка вершины локтевого отростка и обоих над- мыщелков плечевой кости. При разогнутом предплечьи все три точки лежат на одной прямой — линия Г готе р а, а при сгибании до 90° образуют равносторонний треугольник Гю т е р а (см. гл. 3). Классификация. Наиболее часто встречаются вывихи обеих костей предплечья. Изолированные вывихи лучевой кости у взрослых редки. Более типичные варианты вывихов лучевой кости (изолированные вывихи у детей и сочетание вывиха с переломом верхней трети локтевой кости у взрослых) будут рассмотрены в соответствующих главах. По направлению вывиха обеих костей предплечья выделяют задние и передние вывихи (рис. 22.17). В 90 % случаев всех вывихов обеих костей предплечья констатируют задний вывих. Передние вывихи предплечья встречаются реже, однако при них значительно чаще повреждаются сосуды и нервы. Механизм возникновения заднего вывиха — падение на выпрямленную руку при переразгибании в локтевом суставе. Передний вывих происходит при ударе по согнутому локтю и смещении локтевого отростка кпереди. Диагностика. Сразу после повреждения наступает резкая боль в области сустава и невозможность активных движений предплечья. Область сустава увеличена в объеме, болезненна. Конечность находится в вынужденном положении. В случаях заднего вывиха предплечье согнуто до угла 90 — 45°, при осмотре спереди — укорочено по сравнению со здоровой стороной. Локтевой отросток выступает кзади более чем обычно, расположен выше и 220 кзади линии надмыщелков (линии Гютера). В локтевом сгибе пальпируется эпифиз плеча. При переднем вывихе предплечье разогнуто, при осмотре оно кажется удлиненным, а плечо укороченным. Локтевой отросток на задней поверхности сустава не определяется. Иногда удается пропаль- пировать на плечевой кости ямку локтевого отростка. Сопутствующими являются повреждению периферических нервов (особенно локтевого) и плечевой артерии. Эти повреждения чаще встречаются при передних вывихах. Поэтому тщательная оценка периферического кровообращения и неврологических нарушений необходима как до, так и после вправления вывиха. Задний вывих предплечья часто сочетается с переломом венечного отростка. Переднему вывиху может сопутствовать отрыв сухожилия трехглавой мышцы. Радиологическое исследование необходимо как до, так и после вправления вывиха. Рентгенография в прямой и боковой проекциях обычно достаточна для точной диагностики, позволяя констатировать вывих и его устранение, а также выявить сопутствующие костные повреждения. Догоспитальная помощь. Попытки вправления вывиха допустимы только после рентгенологического исследования. Транспортную иммобилизацию при заднем вывихе осуществляют ко- сыночной повязкой, при переднем — лестничной шиной или подручными средствами в положении выпрямленной руки. Лечение. Вправление вывиха должно проводиться по экстренным показаниям из-за угрозы повреждения периферических нервов и сосудов. Предпочтительный вид обезболивания при вправлении — наркоз с целью максимального расслабления мышц. Для вправления заднего вывиха предплечья больного укладывают на спину. Рука отведена в плечевом и разогнута или слегка согнута в локтевом суставе. Следует избегать пе- реразгибания предплечья. Хирург накладывает большие пальцы на локтевой отросток, надавливая на плечо больного спереди назад и одновременно проталкивая локтевой отросток вперед. В этот момент помощник осуществляет тягу по длине и сгибание предплечья (рис. 22.18). После вправления локтевой сустав иммобилизируют задней гипсовой лонгетой на 7 сут в положении сгибания под острым углом (или под прямым углом, если избыточное сгибание вызвало расстройство периферического кровообращения). Назначают ЛФК (сначала — в щадящем режиме, более активно — с 10-го дня). Трудоспособность восстанавливается через 20 — 30 сут. Вправление переднего вывиха предплечья начинают из положения выпрямленной руки. Помощник, проводя тракцию по длине конечности за кисть и предплечье, медленно его сгибает, тогда как хирург, поместив большие пальцы на выступающий на тыльной стороне суставной конец плечевой кости, поднима- Рис. 22.18. Вправление заднего вывиха предплечья 221 Рис. 22.19. Вправление переднего вывиха предплечья ет его кпереди и проксимально, одновременно продвигая остальными пальцами предплечье назад и дисталь- но. До и после вправления вывиха необходим рентгенологический контроль. Применяют и видоизмененную методику (рис. 22.19). После вправления помощник разгибает предплечье до тупого угла. В этом положении конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном предплечьи на 10—12 сут. Дальнейшее лечение такое же, как при заднем вывихе. При неудаче ручного вправления можно осуществлять вправление оперативным методом, но только в том случае, если вокруг сустава нет осси- фикации; при наличии ее (при не- вправленном вывихе оссификация наступает уже через 2 нед) лучше производить артродез или артропластику локтевого сустава. Изолированный вывих лучевой костив ряде случаев не удается вправить (из-за интерпозиции разорванной кольцевидной связкой), а после вправления — удержать. В таких случаях показано оперативное лечение: при невправимом вывихе — открытое вправление с пластикой кольцевидной связки, при рецидивирующем вывихе возможна чрескожная фиксация головки лучевой кости к локтевой спицами на 3 нед. Осложнения могут быть связаны с повреждением сосудов и нервов, а также неправильным лечением после вправления вывиха. Длительная (свыше 3 нед) иммобилизация локтевого сустава приводит к стойким его контрактурам. Особенно неблагоприятно назначение тепловых (физиотерапевтических) процедур, приводящих к ускоренной оссификации и грубым ограничениям подвижности в локтевом суставе. Назначение тепловых физиотерапевтических процедур при повреждении локтевого сустава категорически недопустимо.
Вывих костей запястья составляет около 2 % всех травматических вывихов. Наиболее часто встречаются пе- рилунарный вывих кисти и вывих полулунной кости. 222 Перилунарный (дорсальный) вывих кисти возникает в результате непрямого механизма травмы — падения с прямой (вытянутой) рукой на ладонную поверхность кисти, находящуюся в положении тыльного сгибания. При этом вывихе полулунная кость остается на своем месте по отношению к лучевой кости, тогда как другие кости запястья вместе с кистью смещаются к тылу и кверху. Этот вывих часто трактуют как «повреждение связочного аппарата». Отмечают боли в лучезапястном суставе, при осмотре — разлитую припухлость и штыкообразную деформацию в области лучезапястного сустава, полусогнутое положение пальцев. Пальпаторная болезненность более выражена на тыле кисти, где прощупываются смещенные к тылу кости запястья. Функция лучезапястного сустава ограничена с пружинистым сопротивлением в суставе при попытках движений. Решающее значение в диагностике вывиха имеет рентгенография в двух проекциях (вывих лучше заметен на боковой рентгенограмме). Вправление свежих (до 10 сут) пе- рилунарных вывихов кисти больших трудностей не представляет и осуществляется сильной, медленной и плавной тракцией по оси предплечья с противотягой за плечо при адекватном обезболивании области повреждения (наркоз, проводниковая или внутри- костная анестезия). Достигнув достаточного растяжения сустава и устранив смещение по длине, хирург большими пальцами надавливает на тыл кисти в дистальном и ладонном направлениях, а остальными пальцами с ладонной поверхности отдавливает предплечье в противоположном направлении. При вправлении вывиха ощущается щелчок, после вправления кисть сгибают до 135 —140°, накладывают тыльную гипсовую лонгету от головок пястных костей до локтевого сустава и после высыхания повязки прекращают тракцию. Через 2 нед заменяют гипс для выведения кисти в функционально выгодное (среднефизиологическое) положение еще на 2— 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 — 3 мес. При невозможности закрытого вправления проводят дистракцию с помощью компрессион- но-дистракционного аппарата или выполняют открытое вправление. Вывих полулунной кости чаще возникает в результате нагрузки на кисть, находящуюся в положении максимального тыльного сгибания. Полулунная кость под воздействием головчатой и лучевой костей «выдавливается» кпереди с разрывом задней лу- чеполулунной связки и связок, соединяющих полулунную кость с другими костями запястья. Полулунная кость может развернуться на 90°, а головчатая — установиться напротив лучевой. Определяют разлитую припухлость в области лучезапястного сустава, полусогнутое положение пальцев (особенно выражено сгибание III пальца), I палец несколько отведен. Локальная пальпаторная болезненность особенно выражена на ладонной поверхности в проекции полулунной кости. На ладонной поверхности дистальнее линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, пальпируется вывихнутая кость, на тыльной — определяется западение. Движения пальцев и кисти резко ограничены из-за болей, активное разгибание кисти невозможно, пассивное — вызывает резкую боль в области ладонной поверхности запястья, после чего пальцы принимают прежнее полусогнутое положение. При надавливании на полулунную кость спереди назад возникает так называемый «симптом разгибания III пальца» вследствие уменьшения напряжения сухожилия 223 Рис. 22.20. Взаимоотношение головчатой (3), полулунной (2) и лучевой (7) костей на боковой рентгенограмме (в норме (схема) середина поперечников всех костей лежит на одной прямой) сгибателя этого пальца. Вывихнутая полулунная кость может вызвать компрессию срединного, а иногда и локтевого нерва с соответствующей неврологической симптоматикой. Для диагностики вывиха более информативна рентгенограмма в боковой проекции, при этом ориентируются на линию, проведенную от середины поперечника головчатой кости до середины поперечника лучевой. В норме эта линия делит полулунную кость пополам, смещение полулунной кос- Рис. 22.21. Вправление вывиха полулунной кости щл ти по отношению к этой линии свидетельствует о подвывихе или вывихе (рис. 22.20). Лечение. К вправлению вывиха полулунной кости необходимо приступить немедленно под проводниковой, внутрикостной анестезией или, лучше, под наркозом. При вправлении осуществляют сильное и постепенное вытяжение кисти по оси с противотя- гой за плечо и согнутым под 90° предплечьем. Хирург, не прекращая вытяжения, обеими руками медленно производит разгибание кисти. В момент наибольшего разгибания, нащупав I пальцем на ладонной поверхности кисти верхушку вывихнутой полулунной кости, хирург надавливает на нее, а правой рукой в этот момент быстро переводит кисть в положение ладонного сгибания до 45° (рис. 22.21). Нередко вправление сопровождается легким щелчком. Вправление полулунной кости характеризуется исчезновением выступа над проекцией кости, разгибанием пальцев кисти, возможностью осуществления их пассивных движений в полном объеме. После этого кисть фиксируют в положении ладонного сгибания разрезной или двух- лонгетной гипсовой повязкой от головок пястных костей до верхней трети предплечья. При невозможности закрытого вправления проводят хирургическое вмешательство (открытое вправление) по срочным показаниям. После операции накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до локтя. Через 2 нед повязку начинают периодически снимать для разработки активных движений в лучезапястном суставе. Общий срок иммобилизации — 4 нед после операции.
Механизм вывихов пальцев кисти основан на резком переразгибании пальца или фаланги в соответствующем суставе. При этом дистальный сегмент смещается в тыльную сторону. Ладонное смещение встречается реже и наступает при прямом механизме травмы — нагрузке на согнутый палец или фалангу. Вывих может произойти в дистальном межфаланго- вом суставе — вывих концевой фаланги, в проксимальном суставе — вывих средней фаланги, в пястно-фаланговом суставе — вывих основной фаланги или вывих пальца. Вывих I пальца является наиболее частым повреждением и встречается преимущественно у мужчин. Различают полный вывих и подвывих 1 пальца. При полном вывихе основная фаланга смещается к тылу, реже — в ладонную сторону, а головка пястной кости, разрывая капсулу сустава и метакарпальные связки, смещается в ладонную сторону. Сесамовидные кости смещаются к тылу вместе с основной фалангой, а сухожилие длинного сгибателя пальца «соскальзывает» с головки пястной кости в локтевую сторону. Сухожилие и сесамовидные кости могут ущемляться между пястной костью и основной фалангой, затрудняя вправление. Между основной фалангой и пястной костью образуется угол, открытый в тыльно-лучевую сторону. Такой вывих называется тыльным вывихом I пальца (рис. 22.22). Отмечают боль и резкое ограничение движений I пальца, который пе- реразогнут в пястно-фаланговом сочленении, концевая фаланга его согнута. При неполном вывихе деформация выражена меньше, при полном — основная фаланга с пястной костью образуют прямой угол. Область тенара выбухает; при пальпации здесь определяется выступающая головка пястной кости, а на тыле — сместившееся основание I пальца. Активные движения отсутствуют, попытка пассивных Рис. 22.22. Тыльный вывих I пальца кисти движений в пястно-фаланговом суставе вызывает резкое усиление болей. Определяют симптом пружинящего сопротивления. При подвывихе возможно только пассивное разгибание ногтевой фаланги. Для ладонного смещения I пальца характерна штыкообразная деформация. На тыльной стороне пальпируется выступающая головка пястной кости, а на ладонной —• основание I пальца. При вправлении полного вывиха необходим наркоз с хорошей мышечной релаксацией. Помощник фиксирует кисть в положении полупронации. В случаях тыльного вывиха хирург одной рукой фиксирует предплечье в области лучезапястного сустава, упираясь I пальцем в основание вывихнутой фаланги, другой — захватывает I палец больного и на фоне плавной, но мощной тракции медленно и постепенно усиливает переразгибание пальца до образования острого угла между пальцем и пястной костью. Тем самым устраняется возможное ущемление сесамовидных костей. Хирург I пальцем, упирающимся также в основание I фаланги, все время стремится сдвинуть палец в дистальном направлении по отношению к пястной кости, производя встречное давление 8 Кащлерский 225 на ее головку другими пальцами. Только после ясного ощущения «соскальзывания» основания фаланги на суставную поверхность головки пястной кости хирург быстро разгибает концевую фалангу и сгибает палец. Это положение фиксируют гипсовой повязкой от середины концевой фаланги до верхней трети предплечья на 3—4 нед. Иногда вправление вывиха не удается из-за мягкотканной (сухожилия, связки, капсула) или костной (сесамовид- ная кость) интерпозиции. В этих случаях прибегают к хирургическому вправлению. Дальнейшее лечение проводится, как и после закрытого вправления. При вправлении вывиха I пальца в ладонную сторону проводят трак- цию по оси за согнутый палец. После устранения смещения по длине осуществляют встречное давление на выступающие концы костей, вправляя вывих. Дальнейшее лечение такое же, как при тыльном вывихе. Гл а ВЫВИХИ В СУСТАВАХ
Вывихи в тазобедренном суставе (вывихи бедра) составляют около 5 % всех вывихов. Они образуются под действием большого травмирующего усилия и отмечаются, как правило, у физически развитых людей в возрасте от 20 до 50 лет. Анатомо-биомеханические особенности. Тазобедренный сустав шаровидный. Внутри него расположена круглая связка, идущая от головки бедренной кости ко дну вертлужной впадины. В связке проходят сосуды, питающие головку бедра. Хрящевой лимб дополняет конгруэнтность суставных поверхностей и, кроме того, является Вывихи фаланг пальцев в межфаланговых суставах возникают в тыльную, ладонную и боковые стороны. Чаще встречаются вывихи к тылу, реже — в ладонную сторону. Диагностика вывиха основывается на типичном анамнезе, характерной деформации, ограничении функции, пружинящей неподвижности и данных рентгенографии. Вправления вывиха достигают вытягиванием (тракцией) за вывихнутую фалангу. При тыльном смещении фалангу сначала разгибают (при ладонном — сгибают) и после устранения смещения по длине — сгибают (при ладонном — разгибают). Фиксацию в течение 3 нед осуществляют гипсовой лонгетой или цирку- лярно наложенным лейкопластырем. При неудавшейся попытке вывих вправляют с помощью компрессион- но-дистракционного аппарата или открытым способом. в а 23 НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ амортизатором нагрузки по оси бедра. В тазобедренном суставе возможны: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротация. При максимальной внутренней ротации бедра, особенно во время его сгибания, создаются предпосылки для заднего вывиха головки. При этом смещающаяся головка может сломать край вертлужной впадины. Во время максимальной наружной ротации в суставе создаются условия для переднего вывиха. В нейтральном положении бедра осевая нагрузка на него может привести к центральному вывиху бедра — смещению головки в сторону полости таза в результате перелома дна вертлужной впадины (это поврежде ние рассмотрено в гл. 34 — «Переломы костей таза»). Вывих бедра всегда сопровождается разрывом круглой связки с питающей головку артерией. Проходящие по шейке бедра сосуды сдавливаются ущемляющими головку и шейку краями разорванной капсулы и мышцами, что приводит к еще большему нарушению кровоснабжения головки бедра. Чем дольше не вправлен вывих бедра, тем тяжелее ишемия головки бедренной кости и тем более вероятен ее асептический некроз. Классификация. По смещению головки в сагиттальной плоскости выделяют задние и передние (встречаются не чаще, чем в 12% случаев) вывихи. В зависимости от смещения головки бедра при задних или передних вывихах кверху или книзу различают:
Вывихи бедра могут сопровождаться переломами края вертлужной впадины, головки и шейки бедра'. В 12 % случаев при заднем вывихе бедра происходит повреждение (сдавление) седалищного нерва. Механизм возникновения вывихов бедра — непрямое значительное насилие. Задние вывихи при этом возникают обычно при резкой ротации и приведении бедра в положение сгибания: головка бедренной кости разрывает при этом задний отдел капсулы и смещается кзади (вверх или вниз) от вертлужной впадины. Резкий удар по колену в направлении тазобедренного сустава при согнутой в коленном и тазобедренном суставах ноге — типич ный механизм задних вывихов бедра при дорожно-транспортных авариях. Механизм возникновения передних вывихов бедра — фиксированное отведение ноги с ее наружной ротацией. Головка или шейка бедра при этом упирается в край вертлужной впадины и по правилу рычага первого рода вывихивается через разрыв капсулы кпереди. Если при этом бедро было согнуто, то возникает передненижний (запирательный) вывих. Если же оно было выпрямлено или переразогну- то — передневерхний (лонный) вывих. Диагностика. Вывих бедра сопровождается сильными болями, отсутствием активных движений в тазобедренном суставе, невозможностью встать на ногу после повреждения. Характерно вынужденное положение ноги, которое зависит от вида вывиха. При задних вывихах нога согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована кнутри. Деформация больше выражена при задненижнем (седалищном) вывихе, особенно это касается сгибания бедра (рис. 23.1, а, б). При передних вывихах нога отведена и ротирована кнаружи (рис. 23.1, в, г). При передненижнем (запирательном) вывихе бедро резко согнуто, больше выражена наружная ротация. При передневерхнем (лонном) вывихе бедро разогнуто. Попытка пассивных движений в тазобедренном суставе вызывает усиление болей. Определяется симптом «пружинящего сопротивления». Сгибательная деформация в тазобедренном суставе сопровождается вынужденным положением сгибания в коленном суставе. При нижних вывихах (седалищный и запирательный) это сгибание выражено в большей степени, чем при подвздошном вывихе. Лонный вывих, при котором бедро разогнуто, как правило, не сопровождается сгибанием голени. 227 б Рис. 23.1. Вывихи бедра: а — задневерхний подвздошный; б — задненижний (седалищный); в — передневерхний лонный; г — передненижний запирательный и положения ноги при этом При подвздошном вывихе головка бедра пальпаторно определяется в области ягодицы. Вершина большого вертела расположена выше линии Розера—Нелатона, соединяющей седалищный бугор с передневерхней остью. Определяется относительное укорочение бедра. При седалищном вывихе головка бедра пальпируется кзади и ниже вертлужной впадины. Определить пальпаторно положение головки проще всего по ее смещению во время пассивных ротационных движений бедра. При запирательном вывихе головка бедра определяется в виде выбухания в области запирательного отверстия. При обоих задних и при передненижнем (запирательном) вывихах можно определить отсутствие головки в вертлужной впадине следующим приемом. Надавливают пальцами симметрично на точки, расположенные снаружи бедренной артерии ниже паховой складки. На стороне вывиха палец погружается глубже, чем на здоровой стороне. При лонном вывихе пропальпи- ровать западение в области вертлужной впадины не удается. Напротив, в этой зоне определяют выбухание. Головка пальпируется под паховой складкой. Относительное укорочение бедра выявляется так же отчетливо, как и при подвздошном вывихе. 228 При передних вывихах возможно сдавление сосудов бедра, приводящее к нарушению дистального кровообращения, которое проявляется цианозом и ослаблением пульса на артериях стопы. При задних вывихах возможно повреждение седалищного нерва. Поэтому неврологическое обследование таких пациентов обязательно. Диагностический алгоритм при вывихах бедра представлен на рис. 23.2. Рис. 23.2. Алгоритм диагностики вывихов бедра 229  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |