Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
О 2 И Рис. 24.6. Сегменты длинных костей и их цифровое обозначение по УКП: 1 — проксимальный; 2 — диафизарный; 3 — дистальный; 4 — лодыжечный Рис. 24.7. Типы диафизарных переломов (сегмент 2) по УКП: А — простой; В — клиновидный; С — сложный Рис. 24.8. Типы метаэпифизарных переломов по УКП: А — околосуставной; В — неполный внутрисуставной; С — полный внутрисуставной
тип С (сложный) — оскольчатый или многооскольчатый перелом, при котором контакт между основными отломками возможен только через промежуточные фрагменты. Типы метаэпифизарных переломов (сегменты L и 3) определяют на ос- нове характера-перелома суставной поверхности и утраты ее связи с диафи- зом (рис. 24.8):
При этом, согласно УКП, термины «внутрисуставной» и «внесуставной» перелом не идентичны понятиям «внут- рикапсулярный» и «внекапсулярный». Под «внутрисуставным переломом» УКП подразумевает перелом части кости, покрытой суставным хрящом. Исключения из приведенной характеристики типов переломов составляют сегменты 1.1 (проксимальный отдел плечевой кости), 3.1 (проксимальный отдел бедра) и 4.4 (маллеолярный сегмент большеберцовой/малоберцовой костей), где тип перелома определяют на основе других признаков, в соответствии с анатомическими особенностями данных сегментов. Эти исключения будут разобраны в соответствующих главах. Деление каждого типа перелома на группы и подгруппы при необ 246 ходимости также будет рассмотрено в специальных главах, посвященных конкретным повреждениям. Классификация тяжести повреждений мягких тканей при переломах. УКП предусмотрены отдельные классификационные шкалы для повреждения кожных покровов (обозначение «1C»), мышц («МТ»), сосудов и нервов — («NV»). Каждое из этих повреждений определяют шкалой из пяти степеней тяжести: 1-я степень соответствует норме, затем степень тяжести нарастает, и 5-я степень соответствует максимальному разрушению. Универсальная классификация переломов АО позволяет не только оценить тяжесть перелома, вариант лечения и его прогноз, но и благодаря разработанному кодированию диагноза с помощью компьютера подобрать необходимый имплантат и изучить результаты лечения. Недостатком этой классификации является ее ориентированность преимущественно на оперативные методы лечения. Поэтому при изложении в учебнике материала по диагностике и лечению разных переломов наряду с УКП AO/ASIF использованы и другие классификации. Глава 25 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НАДПЛЕЧЬЯ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Лопатка, ключица, плечевая кость, образуя между собой акромиально- ключичный, грудино-ключичный, лопаточно-плечевой суставы с прочным связочным аппаратом, являются основой плечевого пояса. Анатомически костная основа пояса верхней конечности представлена лопаткой и ключицей. Вместе со связочным аппаратом и окружающими мышцами плечевой пояс образует устойчивую связь через грудино-ключичный сустав с осевым скелетом и совместно с лопаточно-реберным синхондрозом является надежной опорой для функции всей руки и своеобразным амортизатором при резких движениях и внешних воздействиях при травме. Подвижная и хорошо укрытая мышечным массивом лопатка повреж дается сравнительно нечасто (1 — 2,5 % всех переломов опорно-двигательной системы). Повреждения менее защищенной и более жестко соединяющейся с грудной клеткой ключицы встречаются в 12 —18 % случаев.
Механизм травмы при переломах тела лопатки, как правило, прямой — повреждение возникает при ударе значительной силы и часто сочетается с переломами подлежащих ребер (II — VII), компрессионным переломом позвонков грудного отдела. Примерно такой же силы воздействие сверху вниз с точкой приложения над акромиальным или клювовидным отростками лопатки может сопровождаться их переломами. Воздействие на плечо спереди или сзади может привести к перелому в области шейки лопатки со смещением 247 отломков. Краевые переломы суставной впадинымогут быть обусловлены прямой (падение на наружную поверхность плеча) и непрямой травмой (падение на область согнутого локтевого сустава с передачей сильного удара через головку плечевой кости). Отрывной перелом верхушки клювовидного отросткаможет произойти при резком напряжении прикрепляющихся к нему мышц. Классификация. Различают переломы: тела лопатки, углов лопатки, акромиального и клювовидного отростков, ости шейки лопатки, грушевидной впадины (рис. 25.1). Диагностика. Проявления травмы обусловлены как характером повреждений лопатки, так и сопутствующими повреждениями: переломы ребер без повреждения легкого или осложненного ранением легкого с развитием пневмо- и (или) гемоторакса. Отмечают локальную болезненность, припухлость, ссадины и кро- Рис. 25.1. Переломы лопатки: I — анатомический; 2 — нижнего угла; 3 — верхнего угла; 4 — продольный тела; 5 — клювовидного отрезка; 6 — акромиального отростка воподтеки в месте предполагаемого повреждения. Необходимо учитывать также механизм травмы. Переломы нижнего, верхневнутреннего углов, продольные и поперечные переломы тела лопаткиобычно не сопровождаются существенным смещением отломков. Значительный мышечный массив, расположенный вокруг лопатки, в ряде случаев затрудняет проведение дифференциального диагноза между ушибом и переломом. При переломе в области шейки лопаткичасто возникает смещение суставной площадки вниз и кпереди. Плечевой отросток лопатки при этом выступает, клювовидный западает. От переднего вывиха плеча такой перелом отличает отсутствие пружинящего сопротивления при движениях в плечевом суставе. Пальпация задней поверхности лопатки и в подмышечной ямке бывает резко болезненной. Краевые переломы суставной впадины характеризуются резкими болями при движениях в плечевом суставе и сопровождаются скоплением крови в суставе (гемартроз). При переломе акромиального отросткаопределяют деформацию и резкую болезненность над местом перелома, усиление болей при напряжении дельтовидной мышцы. Радиологическое исследование. Клинические симптомы порой бывают скудны, наиболее точная информация о наличии повреждения и его характере может быть получена при рентгенологическом исследовании — обязательно выполняют рентгенографию в двух проекциях. Догоспитальная помощь. Поскольку точный диагноз без рентгенографии поставить затруднительно, проводят иммобилизацию повязкой (косыноч- ной или Дезо), после чего пострадавшего направляют в травматологический стационар. Обезболивание общими анальгетиками. 248 Лечение. Общим принципом в проведении лечения переломов лопатки является применение отводящих фиксирующих повязок (стандартные шины, торакобрахиальная гипсовая повязка). При переломах тела или угла лопатки конечность помещают на отводящую шинус углом отведения в плечевом суставе до 90° и сгибания в локтевом суставе до 30°, что способствует созданию расслабленного состояния для мышц плечевого пояса. Перед фиксацией плечевого пояса место перелома необходимо обезболить введением 20 —- 30 мл 1 % раствора новокаина. Лечение на отводящих шинах позволяет с первых дней начать ЛФК для кисти, лучезапястного и локтевого суставов. Трудоспособность больных с переломами лопатки без смещения отломков восстанавливается через 4—6 нед. Переломы тела лопатки без смещения, хорошо шинированные мышечным массивом, можно лечить в косыночной повязке,накладываемой на 3 — 4 нед. При переломах в области шейки лопатки со смешением проводят лечение скелетным вытяжением за локтевой отросток.Конечность располагают на отводящей шине ЦИТО. Необходимо строго следить за ее положением: плечо должно быть отведено на 90°, кзади от фронтальной плоскости на 10°, сгибание в локтевом суставе — до 90°. Сила тяги от 1,5 до 3,5 — 4 кг. Следует учесть, что скелетное вытяжение не исключает ручной репозиции. Срок фиксации на отводящей шине — до 4 нед, ЛФК проводят с первых дней для лучезапястного и локтевого суставов. Движения в плечевом суставе разрешают через 4 нед. Трудоспособность в среднем восстанавливается через 1,5 — 2 мес. При переломах акромиального отростка лопатки без смещения проводят лечение иммобилизацией на отводящей шине в течение 4—5 нед. При переломах со смещением показано оперативное лечение.
Переломы ключицы в среднем составляют около 15 — 18% среди других переломов опорно-двигательной системы. Анатомо-физиологические особенности. Ключица является важнейшим связующим звеном в плечевом поясе, прикрепляющим руку к осевому скелету. В средней трети ключица S-образно изогнута по оси. С лопаткой она образует акромиально-ключичный сустав и связана с ней прочными акромиально-ключичной и клювовидноключичной связками. Грудино-ключичный сустав, являясь точкой прикрепления ключицы к осевому скелету, укреплен грудино-ключичной и ключично-реберной связками. Вблизи от нижней поверхности средней трети ключицы проходят подключичные артерия и вена, а также подключичная часть плечевого сплетения. Механизм травмы чаще непрямой — падение на наружную поверхность плеча или вытянутую руку, резкое сдавление плечевых суставов с боков (силовая нагрузка через акромиальный отросток распространяется вдоль оси S-образно изогнутой ключицы, что приводит к перелому в месте наибольшего изгиба). При реже встречающемся прямоммеханизме (удар в область ключицы) возникают косые, косопоперечные переломы. Типичное смещение отломков чаще наблюдают при переломах в средней трети ключицы (центральный отломок в результате сокращения грудино-ключично-сосцевидной мышцы — кверху и кзади, а конец наружного отломка вместе с конечностью под 249 Рис. 25.2. Типичное смещение отломков при переломах: а — ключицы в средней трети; б — акромиального конца ключицы действием веса и тракции мышц смещается вниз и кпереди). Сместившиеся отломки, таким образом, располагаются под углом, открытым книзу и кпереди. Концы смещенных отломков могут повредить плевру, сосудисто-нервный пучок, а также кожные покровы. При переломах наружного конца ключицы периферический отломок может остаться связанным с акромиальным и клювовидным отростками лопатки, а сместившийся вверх центральный отломок может имитировать вывих акромиального конца ключицы. Рис. 25.3. Фиксация при переломах ключицы без смещения: а — кольцами Дельбе; б — 8-образной повязкой 250 Однако некоторые околосуставные и неполные внутрисуставные переломы наружного конца ключицы сопровождаются разрывом клювовидно-ключичной и верхней акромиально-ключичной связок (рис. 25.2).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |