Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
ВЫВИХИ В СУСТАВАХ КЛЮЧИЦЫ И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Частота вывихов акромиального конца ключицы достигает 15 % всех вывихов. Он чаще встречается у мужчин в возрасте от 25 до 50 лет. Синоним повреждения — разрыв ключично-акромиального сочленения. Анатомо-биомеханические особенности. Соединение дистального конца ключицы с акромиальным отростком лопатки образует сустав, стабильность которого определяется акроми ально-ключично и ключично-клювовидной связками. Акромиально-ключичная связка окутывает сустав, ключично-клювовидная — располагается вне сустава и соединяет клювовидный отросток лопатки с дистальным концом ключицы в области ее бугорка в виде конической и трапецевидной порций связки (рис. 22.1). Движение в суставе происходит при отведении поднятой руки. Смещение в суставе возникает при разрыве одной или обеих упомянутых связок. 204 Классификация. По направлению смещения конца ключицы выделяют надакромиальные и подакромиальные вывихи ключицы. Последние встречаются очень редко. Поэтому в дальнейшем речь пойдет о над акромиальных вывихах, при которых дистальный конец ключицы смещается вверх. Различают вывих и подвывих (неполный вывих) акромиального конца ключицы (соответственно полный или частичный разрыв акромиально-ключичного сочленения). При разрыве только акромиально-ключичной связки развивается подвывих, а при разрыве еще и ключично-клювовидной связки — вывих. Механизм повреждения может быть прямым, когда нагрузка направлена сверху на акромиальный отросток. Вывих может наступить в результате действия снаружи на плечевой сустав при приведенном и ротированном кнутри плече. Этот механизм в начале XX в. определяли как «падение на бок при попытке залезть во фрачный карман». Кроме того, к вывиху может привести и нагрузка по оси отведенного плеча. Диагностика. Отмечается боль, обычно не сильная, в области акромиально-ключичного сочленения. Там же определяются отек, болезненность при пальпации, выстояние конца ключицы в сравнении со здоровой стороной (рис. 22.2). О повреждении сочленения свидетельствует и акроми- ально-ключичная проба, которую выполняют следующим образом. Плечо отводят на 90° и смещают локоть кпереди за среднюю линию, нагружая сочленение, что при наличии патологии приводит к усилению болей. Характерным для разрыва акромиально-ключичного сочленения является симптом «клавиши»: фиксируют приведенное плечо под локоть и надавливают на сместившийся вверх 2 Рис. 22.1. Расположение связок: 1 — акромиально-ключичной; 2 — ключичноклювовидной конец ключицы, который в таких случаях легко погружается. При прекращении давления дистальный конец ключицы вновь смещается вверх («клавиша»). Все эти симптомы при вывихе определяются более отчетливо, чем при подвывихе. Так, при полном вывихе акромиальный конец ключицы настолько смещается вверх, что можно пропальпировать его суставной конец. Этого нельзя сделать при подвывихе. При полном вывихе наступает такое разобщение ключицы и лопатки, что Рис. 22.2. Деформация надплечья при полном вывихе акромиального конца ключицы 205 движение последней может происходить без изменения положения ключицы. При подвывихе, когда ключица связана с лопаткой ключично-клювовидной связкой, движение лопатки приводит, как и в норме, к синхронному смещению дистального конца ключицы. При застарелых вывихах ряд симптомов может нивелироваться или, наоборот, будет выражен более отчетливо. Так, выступание акромиального конца ключицы может нарастать, а симптом «клавиши» не давать полного его погружения. Радиологическая диагностика. Для окончательной диагностики делают переднезадние рентгенограммы обоих надплечий. Более отчетливая картина может быть получена при функциональной рентгенографии. Функциональные рентгенограммы выполняют в положении стоя после того, как к обеим рукам фиксируют груз по 3 — 5 кг. Снимают оба надплечья, желательно — на одной рентгеновской пленке. О наличии подвывиха или вывиха свидетельствует смещение нижнего контура ключицы в области сочленения вверх по отношению к соответствующему контуру акромиального отростка (рис. 22.3, а). При смещении до половины толщины ключицы можно думать о подвывихе, при большем смещении — о вывихе. Для более достоверной оценки вывиха необходимо в сравнительном аспекте оценить расстояние от клювовидного отростка до ключицы (т.е. длину ключично-клювовидной связки). Увеличение этого расстояния в сравнении со здоровой стороной на 5 мм и более (рис. 22.3, б) свидетельствует о разрыве ключично-клювовидной связки, а значит — о полном вы Рис. 22.3. Функциональное рентгенологическое исследование: а — смещение нижнего контура ключицы вверх — вывих или подвывих; б — увеличение расстояния от клювовидного отростка до ключицы на 0,5 см и более — вывих; в — смещение менее 0,5 см — подвывих (схема) 206 вихе ключицы (полном разрыве сочленения). Догоспитальная помощь сводится к обезболиванию анальгетиками и иммобилизации косыночной повязкой. Лечение. Большинство авторов придерживаются той точки зрения, что подвывихи акромиального конца ключицы следует лечить консервативно, а полные вывихи — оперативно. Вправление свежего вывиха ключицы не представляет затруднений. Для этого после анастезии (в область ключично-акромиального сустава вводят 10,0 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина), верхнюю конечность фиксируют за локоть, слегка смещая приведенное плечо вверх и кзади. Одновременно надавливают на дистальный отдел ключицы вниз. Вывих вправлен. Сложнее удержать ключицу во вправленном состоянии. При консервативном лечении с этой целью на 4—6 нед накладывают шины и повязки, предусматривающие длительное давление на акромиальный конец ключицы. Одним из примеров такой фиксации может служить гипсовая торакобрахиальная повязка с винтовым пелотом по Шим- барецкому (рис. 22.4). Общим недостатком таких повязок является опасность Рис. 22.4. Торакобрахиальная повязка с компрессирующим винтом по Шимбарецкому образования пролежней в области давления на мягкие ткани, возможность рецидива вывиха из-за ослабления повязки, а также длительная фиксация грудной клетки с ограничением ее экскурсии. Оперативное лечение более комфортно для пациента и надежно в плане профилактики рецидива вывиха. Наиболее простой и малотравматичный метод операции заключается в перкутанной (чрескожной) трансарти- а в .в Рис. 22.5. Фиксация вывиха акромиального конца ключицы: а — трансартикулярно спицей при неполном вывихе; б — сочетание пластики ключично-клювовидной связки с трансартикулярной фиксацией при полном вывихе; в — фиксатором с «памятью формы» из никелида титана зт. кулярной фиксации спицами вправленного конца ключицы (рис. 22.5, а) с наложением повязки типа Дезо на 4— 6 нед (отпадает необходимость внеш него вертикального давления повязкой для удержания вправленного вывиха). В то же время при полном вывихе акромиального конца ключицы боль шинство авторов считают обязательным восстановление ключично-клювовидной связки (как правило, выполняют пластику синтетическим материалом или аутотканью). Дополнительно проводят пластику акромиально-ключичного сочленения или трансартику- лярную фиксацию ключицы металлическими спицами (рис. 22.5,6). После операции накладывают гипсовую повязку Дезо или отводящую шину на 4—6 нед. Более жесткой фиксации ключицы, не требующей дополнительной гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, достигают при использовании специальной конструкции из металла с «памятью форм ы» (никелид титана). Этот фиксатор после имплантации в зону ключично-клювовидной связки создает дополнительную вертикальную компрессию, «притягивая» ключицу к клювовидному отростку (рис. 22.5, в). Трудоспособность после вывиха акромиального конца ключицы восстанавливается через 7 — 8 нед. Алгоритм диагностики и лечения надакромиального вывиха ключицы приведен на рис. 22.6. Осложнения могут быть связаны с недостаточным сроком иммобилизации или дефектами операционной техники, когда наступает рецидив вывиха.
Вывих стернального конца ключицы или разрыв грудино-ключичного сочленения встречается в несколько раз реже вывихов акромиального конца ключицы. Анатомо-биомеханические особенности. Стабилизация сочленения обеспечивается грудино-ключичной и реберно-ключичной связками (рис. 22.7, а). а б в Рис. 22.7. Грудино-ключичное сочленение: а — в норме; б — при подвывихе; в — при вывихе стернального конца ключицы Подвижность в суставе осуществляется при движениях плеча и плечевого пояса. Классификация. По направлению смещения проксимального конца ключицы выделяют передний (пред- грудинный, антестернальный), при котором ключица смещается кпереди и вверх, и задний (загрудинный, ретростернальный), при котором ключица смещается кзади и вверх, вывихи. Подвывих развивается при разрыве грудино-ключичной и частичном разрыве реберно-ключичной связки, вывих — при полном разрыве обеих связок (рис. 22.7 б, в). Механизм травмы непрямой, чаще всего при действии силы, толкающей плечо вперед, или сближающем давлении во фронтальной области на плечевые суставы. Диагностика. Характерны следующие симптомы:
Хотя задние вывихи встречаются значительно реже передних, однако 209 около четверти из них сопровождаются осложнениями, обусловленными дорсальным смещением ключицы: пневмоторакс, сдавление или разрыв тканей, окклюзия подключичной артерии и вены, разрыв верхней полой вены. Радиологическая диагностика. Выполняют переднезаднюю рентгенографию грудино-ключичных сочленений при симметричной укладке. В сравнении со здоровой стороной тень стернального конца вывихнутой ключицы смещена вверх и медиально, заходя на суставную поверхность грудины. Более отчетливое представление о положении вывихнутого конца ключицы позволяет составить компьютерная томография. Догоспитальная помощь заключается в иммобилизации косыночной повязкой. Лечение. Вывихи вправляют в положении больного лежа на спине: передний — под местной анестезией, задний — под наркозом. Между лопаток укладывают валик. Руку отводят на 90° и проводят тракцию по оси. При переднем вывихе надавливают на стернальный конец ключицы в дорсальном направлении, при заднем вывихе смещают стернальный конец ключицы кпереди до вправления. Так же, как и при вывихах акромиального конца ключицы, основную трудность представляет удержание вывиха во вправленном положении. После вправления проводят иммобилизацию на 4—5 нед торакобрахиаль- ной повязкой или отводящей шиной с выведением плеча кпереди на 90° от фронтальной плоскости при переднем вывихе или смещением его кпереди при заднем вывихе. Более надежной фиксации достигают оперативным лечением (рис. 22.8) с последующей иммобилизацией повязкой Дезо на 4 — 5 нед.
в Рис. 22.8. Оперативные методы лечения вывиха стернального конца ключицы: а — трансоссальный шов; б — дополнительная фиксация за 1 ребро; в — дополнительная фиксация спицами Вывихи плеча составляют 50—60 % числа всех вывихов, из них около 60 — 70 % вывихов — у лиц в возрасте до 30 лет. Анатомо-биомеханические особенности. Поверхность суставной впадины лопатки в 3—4 раза меньше поверхности головки плеча, имеющей шаровидную форму. Несоответствие кривизны суставной поверхности лопатки нивелируется ее хрящевой губой. Капсула сустава обширна, особенно в нйжнем отделе, где она образует ридеровский карман, который расправляется при отведении руки. 210 Рубцевание его (чаще — вследствие организовавшихся посттравматических гематом) обусловливает контрактуры. Сосудисто-нервный пучок при отведении плеча приближается к головке, что может обусловить его сдавление и повреждение при вывихе. Толщина капсулы в разных отделах не одинакова. Максимальной прочности она достигает в верхнем отделе за счет мощного связочного аппарата, поэтому вывихов плеча вверх не бывает. Самым слабым является переднемедиальный отдел капсулы. Вывих плеча всегда сопровождается разрывом капсулы сустава. При этом возможен разрыв ротаторной (вращательной) манжеты плеча с полным или частичным повреждением сухожилий надлопаточной, малой круглой, подостной и над- остной мышц (подробно эта патология описана в гл. 19). Основным повреждением, возникающим при травматическом вывихе плеча, является отрыв хрящевой губы с капсульно-связочным комплексом от переднего края суставного отростка лопатки (повреждение Банк ар та). Кроме того, при травматических вывихах плеча происходит импрессия (вдавление) головки плечевой кости (повреждение Хилла — Сакса), нарастающее при повторных вывихах и приводящее к трофическим нарушениям, дисконгруэнтности суставных поверхностей, развитию посттравматическо- го деформирующего остеоартроза (рис. 22.9). В 10—40% наблюдений отмечают отрыв большого бугорка плечевой кости (чаще у пожилых), значительно реже — малого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися к ним сухожилиями мышц. Классификация. По направлению смещения головки плеча относительно суставной поверхности лопатки а б Рис, 22.9. Импрессия головки плечевой кости при повреждении Хилла—Сакса: а — вывих плеча; б — после вправления вывиха; 1 — суставная впадина лопатки; 2 — головка плечевой кости; 3 — импрессия головки различают передние, нижние и задние вывихи. В этой главе будут рассмотрены диагностика и лечение передних вывихов плеча как наиболее часто встречающихся (98 %). По степени смещения головки различают вывихи подклювовидный — большая часть головки расположена кнаружи от линии, опущенной вертикально от клювовидного отростка, внутри- клювовидный — более половины головки заходит за линию клювовидного отростка и подключичный — вся головка расположена медиальнее линии клювовидного отростка (рис. 22.10). Механизм травмы непрямой — чаще всего нагрузка по оси отведенного и ротированного кнаружи плеча. Диагностика. Пострадавших беспокоит боль в области сустава и отсутствие движений плеча, наступающие сразу после травмы. Положение больного вынужденное: надплечье на стороне повреждения опущено, голову больной держит склоненной в ту же сторону. Он старается создать покой конечности, бережно поддерживая ее здоровой рукой. Рука находится в положении небольшого отведения, согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной (рис. 22.11). Ось плеча, 211 а б в Рис. 22.10. Виды передних вывихов плеча: а — подклювовидный; б — внутриклювовидный; в — подключичный продолженная вверх, в норме проходит через акромиальный отросток лопатки, а при вывихе — через ключицу. Относительная длина плеча (расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка плеча) будет больше, чем на здоровой стороне, вследствие более низкого стояния головки плечевой кости. Нормальная округлость области плечевого сустава у дельтовидной мышцы при вывихе исчезает, на этом месте определяется неровная плоская поверхность (отсутствие головки в суставной впадине), над которой прощупывается свободный акромиальный отросток. У мускули- Рис. 22.11. Поза больного с передним вывихом плеча стых и тучных субъектов деформация надплечья и плечевого сустава нивелируется мягкими тканями. В этом случае ее выявляют при проверке симптома М а р к с а: с обеих сторон надавливают симметрично на оба надплечья и снаружи на плечевой сустав, при этом на поврежденной стороне дистальнее акромиального отростка палец углубляется больше, чем на здоровой стороне, что свидетельствует о вывихе плеча. Активные движения в суставе отсутствуют или резко затруднены. При попытке пассивных движений (поднять руку больного, привести или отвести ее) отмечают упругую фиксацию плеча — симптом «пружинящего сопротивления». Локтевой сустав невозможно привести к туловищу. При пальпации определяют разлитую болезненность в области сустава. Ротационные движения, вызываемые поворачиванием локтя кнаружи, передаются на головку плеча, которая прощупывается под клювовидной областью или в нижнем отделе подмышечной впадины. Мышцы, окружающие плечевой сустав, напряжены (особенно дельтовидная). Невправленные вывихи в поздние сроки сопровождаются рубцовым сморщиванием капсулы сустава, мно 212 гочисленными рубцовыми сращениями, потерей эластичности и силы мышц. Деформация сустава становится более выраженной после рассасывания кровоизлияния и наступающей гипотрофии мышц. Объем активных и пассивных движений увеличивается, острые боли исчезают. Однако отведение и поднимание руки при фиксированной лопатке невозможно. Смещенная головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение или сосуды. Вследствие этого возможны цианоз или бледность кожных покровов пальцев, снижение чувствительности, парестезии и др. Пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует. Нервный пучок оказывается поврежденным в 10 % случаев. Чаще всего повреждается подмышечный нерв (снижение чувствительности по наружной поверхности плеча). Возможно также повреждение срединного, локтевого и лучевого нервов. Поэтому неврологическое исследование конечности обязательно. Вывих плеча иногда сочетается с переломом хирургической шейки плеча (в основном — у пожилых пациентов на фоне остеопороза). При переломе плечо обычно укорочено и не отведено. В этих случаях при попытке приведения и отведения плеча отсутствует характерное для вывиха пружинящее сопротивление. При движении плеча определяется крепитация. Значительно труднее диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом его шейки, который до наступления вторичного смещения почти не проявляется клинически. Своевременная диагностика перелома до вправления очень важна, так как при вправлении может произойти разъединение вколоченного перелома. Сопутствующий перелом большого бугорка клинически обычно не выявляется. Радиологические исследование. Рентгенологическое исследование в двух проекциях позволяет не только подтвердить наличие и характер вывиха, но и выявить сопутствующие переломы, что принципиально влияет на тактику лечения. Стандартной является переднезадняя рентгенограмма. В сомнительных случаях выполняют дополнительно рентгенограмму лопатки в строго боковой проекции. УЗИ и МРТ позволяют выявить характер патологии мягких тканей (разрыв ротаторной манжеты, повреждение Бан- карта). Догоспитальная помощь включает иммобилизацию косыночной повязкой и анальгетики. Лечение. После вправления свежих неосложненных вывихов лечение может проводиться амбулаторно. Больные с невправимыми и осложненными вывихами подлежат стационарному лечению. При свежем вывихе в плечевом суставе начинают с его вправления в порядке оказания неотложной помощи. Общим принципом, который необходимо соблюдать при вправлении вывиха, является его минимальная травматичность во избежание дополнительных повреждений капсульносвязочного аппарата при вправлении. Для этого необходимо достигнуть максимальной релаксации мышц, находящихся при острой травме в состоянии болевой контрактуры. Поэтому вправление вывихов выполняют под наркозом, и только в отдельных случаях — под проводниковой или местной анестезией. Введение новокаина в плечевой сустав не может обеспечить адекватной анестезии при вправлении вывиха. Для закрытого вправления вывихов плеча предложено мно 213 го способов, самыми распространенными из которых являются следующие. Способ Гиппократа—Купера. Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и, захватив его кисть, помешает в подмышечную впадину больного пятку своей ноги, которой надавливает на головку плечевой кости, одновременно осуществляя вытяжение по оси конечности. В связи с травматичностью этот способ применяется редко. Способ Кохера применяют при передних вывихах у лиц молодого возраста (при остеопорозе существует опасность перелома шейки плечевой кос ти при вправлении). Он состоит из четырех последовательно проводимых этапов (рис. 22.12). Больного укладывают на стол на спину, чтобы вывихнутая рука выходила за край стола.
й этап (рис. 22.12, б). Не ослабляя вытяжение по оси плеча и прижимая локоть к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех г Рис. 22.12. Этапы {а—г) вправления вывиха плеча по Кохеру (см. текст) пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха: при этом слышен щелчок.
й этап (рис. 22.12, г). Предплечье используют как рычаг, резко осуществляя ротацию плеча внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье укладывают на грудь. Если вправление не произошло, следует тщательно, без спешки повторить все этапы, не допуская грубых и резких движений. Способ Джанелидзе (рис. 22.13). Пострадавшего укладывают на стол на бок больной стороной так, чтобы край стола приходился на подмышечную ямку, а вывихнутая рука свободно свисала вниз. Голову укладывают на подставной столик. В таком положении больной должен находиться 10 — 20 мин, чтобы произошло расслабление мышц плечевого пояса. Затем хирург становится впереди больного, захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье и плавно надавливает на него ближе к локтю, сочетая давление с небольшими вращательными движениями в плечевом суставе. При этом происходит вправление вывиха. Способ Чаклина (рис. 22.14). Больной лежит на спине. Врач потягивает приведенное плечо по длине, оттесняя кнаружи головку плеча второй рукой, введенной в подмышечную Рис. 22.13. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе ямку. Из всех перечисленных способ Чаклина наименее травматичен и особенно показан при переломовывихах плеча, когда невозможно воспользоваться верхней конечностью как рычагом из-за опасности смещения перелома. Следует еще раз обратить внимание на необходимость нетравматичного вправления вывиха при максимальной релаксации мышц. Грубое, насильственное вправление, сопровождающееся болевым синдромом, практически всегда впоследствии приводит к рецидивам вывиха плеча. После вправления вывиха накладывают гипсовую повязку, фиксирующую руку к груди (например, повязку Дезо). У пожилых пациентов из-за нежелательности длительного ограничения повязкой экскурсии грудной клетки можно применить облегченную (ко- сыночную) повязку и укороченный срок иммобилизации (3 нед). У молодых продолжительность иммобилиза- 215 Рис. 22.14. Вправление вывиха плеча по Чаклину ции должна составлять не менее 1 мес во избежание рецидивов вывиха. Обязателен рентгенологический контроль, чтобы убедиться, что вывих вправлен и костные повреждения отсутствуют. Через 5 — 7 сут назначают ЛФК и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через
Попытка закрытого вправления в сроки от 3 сут до 3 нед проводится только под наркозом. Застарелые вывихи (> 4 нед), как правило, вправить закрытым способом не удается. Артроскопия плечевого сустава в остром периоде позволяет не только точно определить характер внутрисуставных повреждений, но и выполнить реконструкцию поврежденных структур (при разрывах капсулы, повреждении ротаторной манжеты, отрыве хрящевой губы) без артротомии, что позволяет избежать пост- травматической нестабильности плечевого сустава и рецидивов вывиха. Поэтому сегодня все шире ставят показания к выполнению артроскопи- ческой диагностики и реконструкции даже после успешного вправления вывиха плеча. Открытое вправление вывихов плеча. В ряде случаев свежий вывих не удается вправить (невправи- мый вывих). Анатомическим препят ствием к вправлению может быть сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, захлестнувшее головку плеча, оторванный большой бугорок плечевой кости, а также ущемление головки в щели разрыва капсулы или иная интерпозиция мягкими тканями. Вправление такого вывиха может быть достигнуто только хирургическим путем. Операцию открытого вправления вывиха плеча проводят под наркозом. Отсекают клювовидный отросток, пересекают подлопаточную мышцу и вскрывают капсулу сустава. После иссечения сращений и рубцов головку плеча вправляют, капсулу и мышцу ушивают, а клювовидный отросток фиксируют на своем месте. Накладывают отводящую торакобрахиальную повязку. Через 8—10 сут начинают пассивные движения в плечевом суставе. Функциональное лечение. Функциональные результаты открытого вправления вывиха плеча у лиц пожилого и старческого возраста значительно хуже, чем у молодых. Поэтому у больных старческого возраста с выраженным снижением функциональной активности при невправимом вывихе плеча без симптомов повреждения сосудисто-нервного пучка в некоторых случаях следует отказаться от открытого вправления в пользу функционального ведения больного: на период острых болей проводят иммобилизацию косыночной повязкой, назначают анальгетики, ФТЛ. По мере стихания болей назначают лечебную физкультуру, легкий массаж. При таком ведении удается увеличить объем движений плеча за счет лопатки, что, как правило, устраивает пожилого пациента, ведущего малоактивный образ жизни. Осложнения связаны как с повреждением (сдавлением) сосудов и нервов при вывихе или грубых попытках его 216 вправления, так и с дефектами лечения. Травматичное вправление, неполноценная иммобилизация или несоблюдение ее сроков, ранняя функциональная нагрузка (особенно с подниманием руки вертикально вверх) приводят к формированию хронической нестабильности плечевого сустава, рецидивам вывихов, ограничению функции.
Привычным вывихом плеча называют повторяющийся вывих в одном и том же суставе. Если вывих повторился хотя бы дважды, его считают привычным. Привычный в Причиной привычного вывиха является отсутствие после полученной травмы полного анатомического восстановления поврежденного капсульно-связочного аппарата, а также функционального восстановления окружающих мышц. К рецидиву вывиха приводят несоответствие размера суставной поверхности головки плечевой кости и суставной впадины лопатки, истончение капсулы в области передненижней стенки (участок, не укрепленный мышцами и связками), дефекты капсулы сустава, разрывы мышц, повреждение Банкарта (отрыв хрящевой губы лопатки), повреждение ротаторной манжеты плеча, перелом суставной впадины лопатки и большого бугорка плеча при первичном вывихе. Диагностика. Диагноз привычного вывиха плеча устанавливают на основании анамнеза, данных объективного клинического и радиологического исследований. Из анамнеза обычно удается выявить, что после первого вывиха плеча в период от 3 — 6 мес до 1 — 2 лет наступил рецидив вывиха. В дальнейшем при опросе больных выявляется, что причина вывиха по мере учащения становится все менее значительной, т. е. очередные рецидивы вывиха возникают все легче, а промежутки между рецидивами сокращаются. У рада больных рецидив вывиха наступает в результате повторной травмы (падение или резкое движение), у других — без всякой травмы при обычных движениях (например, при попытке достать какой-либо предмет, при одевании, плавании, иногда даже во сне в положении отведения и наружной ротации плеча и др.). При клиническом обследовании выявляется гипотрофия мышц плеча, плечевого пояса и надплечья. Степень выраженности гипотрофии мышц бывает разной: от сглаженности контуров области плечевого сустава до значительно выраженной гипотрофии мышц. Кроме того, при привычном вывихе плеча наблюдаются симптомы: Вайнштейна (ограничение активной наружной ротации плеча, отведенного до прямого угла), Бабича (больной сопротивляется попыткам проверить пассивные движения в суставе, так как не может расслабить мышцы, опасаясь повторного вывиха), Хитро в а (при оттягивании плеча книзу в положении приведения между головкой плечевой кости и акромиальным отростком лопатки возникает диастаз из-за несостоятельности капсулы сустава). Вправление привычного вывиха плеча происходит обычно очень легко, и некоторые больные обучаются 217 делать это сами. В ряде случаев диагноз ставят в основном на основе анамнеза. Клиническая картина бывает крайне скудной — отмечается лишь некоторая атрофия мышц и снижение чувствительности в области сустава. В таких случаях большое значение имеет документальное подтверждение повторных вывихов в анамнезе. Радиологическое исследование. Рентгеновское исследование в двух стандартных проекциях позволяет выявить сопутствующие костные повреждения и вторичные изменения — посттрав- матический артроз и остеопороз головки плеча. На современном уровне обязательны такие методы обследования, как УЗИ, МРТ, позволяющие вместо собирательного диагноза «привычный вывих» выявить конкретные причины посттравматической нестабильности плечевого сустава и уточнить характер предстоящего оперативного вмешательства. Лечение. Только хирургическое восстановление поврежденных структур может привести к выздоровлению. Попытки консервативного ле чения посттравматической нестабильности плечевого сустава, заключающиеся в массаже и лечебной физкультуре с целью укрепления мышечного «каркаса», могут принести определенный эффект лишь у пациентов с незначительной физической активностью и по сути являются паллиативными. Необходимо помнить, что при каждом новом вывихе не только дополнительно травмируется капсульносвязочный аппарат плечевого сустава, | но и усугубляется импрессия головки j плеча (повреждение Хилла—Сакса), ' что может в дальнейшем привести к ее асептическому некрозу. Поэтому рецидивы вывиха, даже легко и безболезненно вправляющиеся, далеко не безобидны. «Классические» методики оперативного вмешательства при привычном вывихе плеча (операции Бойчева, Вайнштейна, Свердлова и др.) сводятся в основном к укреплению капсулы плечевого сустава и все приводят к определенному проценту рецидивов вывиха, так как те направлены на восстановление нормальных а б в Рис. 22.15. Операция «Бойчев-П» при привычном вывихе плеча: а — доступ; б — отсечение клювовидного отростка; в — проведение фрагмента клювовидного отростка под подлопаточную мышцу с фиксацией к месту отсечения 218 Рис. 22.16. Алгоритм диагностики и лечения привычных вывихов плеча анатомических взаимоотношений в суставе. Наибольшее распространение получила операция «Бойчев-П», заключающаяся в отсечении клювовидного отростка с прикрепленными к нему мышцами, проведении его в сформированном канале под подлопаточную мышцу и фиксации обратно к месту отсечения (рис. 22.15). Дальнейшее лечение проводят в гипсовой повязке Дезо (4 — 6 нед) с последующей разработкой движений в плечевом суставе и укреплением мышц. Артроскопические операции при посттравматической нестабильности плечевого сустава позволяют, во-первых, в ходе ревизии сустава уточнить объем и характер повреждений, а, во-вторых, провести восстановление анатомических внутрисуставных взаимоотношений с минимальной ин- траоперационной травматизацией. Из наиболее распространенных вариантов артроскопического вмешательства можно выделить эндоскопический шов капсулы сустава, укрепление ее стенки (с помощью наложения дуплика- турных швов или артроскопической коагуляции), фиксацию хрящевой губы при повреждении Банкарта (швами или специальными имплантатами). Малая травматичность и эффективность артроскопических операций при посттравматической нестабильности плечевого сустава приводят к тому, что показания к выполнению этих операций постоянно расширяются. Алгоритм диагностики и лечения привычного вывиха плеча представлен на рис. 22.16.
Вывихи в локтевом суставе по частоте занимают второе место и составляют 18 — 27% всех вывихов, встречаясь преимущественно у молодых людей.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |