Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ Экспертиза. Согласно Федеральному закону «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (1995), инвалид — лицо, имеющее «нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное патологией, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты». Инвалидность опре делена как «социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты». Основные положения медико-соци- атьной экспертизы изложены в «Положении о признании лица инвалидом», утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации 178
179 Примерный перечень патологии опорно-двигательной системы, приводящей к инвалидности, выглядит следующим образом.
группа инвалидности определяется при выраженных нарушениях функции ходьбы и стояния, снижении способности бегать, преодолевать препятствия, подниматься по лестнице, а также при выраженных нарушениях функции суставов верхних конечностей. К таким нарушениям приводят деформирующие го- нартрозы и коксартрозы III степени, анкилоз тазобедренного, коленного или голеностопного суставов в функционально невыгодном положении, укорочение одной нижней конечности более чем на 7 см в сочетании с деформирующий артрозом крупного сустава III степени на другой нижней конечности, кифоз или сколиоз III степени, остеохондроз с выраженным болевым синдромом, выраженные спон- дилопатии, болезнь Бехтерева III степени, фиброзный анкилоз голеностопных суставов, эквино-варусная деформация стоп и др. При этом снижается способность удовлетворять основные физиологические потребности (прием пищи, личная гигиена, одевание, физиологические отправления), выполнять повседневные бытовые задачи (покупка продуктов, промтоваров, приготовление пищи, уборка помещения и др.), пользоваться обычными жилищно-бытовыми предметами. III группа инвалидности определяется при артропатиях, артрозах II степени (коксартрозы, гонарт- розы), деформирующих артрозах II степени крупных суставов верхних конечностей (одной или обеих), выраженных деформациях пальцев рук, кифозе или сколиозе II степени, остеохондрозе и спондилопатиях (анкилозиру- ющий спондилит II степени, спонди- лез II степени) с умеренным болевым синдромом. Эндопротезирование суставов сделало возможным улучшение стато-ди- намических функций в течение года после операции с изменением группы инвалидности и клиническим улучшением в течение трех лет. В связи с этим бессрочная группа инвалидности после эндопротезирования определяется только у лиц пенсионного возраста. Для клинико-функциональной оценки состояния тазобедренного и коленного суставов у больных, перенесших эндопротезирование, используются специальные оценочные тесты. Реабилитация. Согласно Федеральному закону «О социальной защите 180 инвалидов в Российской Федерации» (1995), реабилитация инвалидов определяется как система медицинских, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Цель реабилитации — восстановление социального статута инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация. Социальная защита определена как «система гарантированных государством экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества». Реабилитация инвалидов включает три раздела:
Программа медицинской реабилитации состоит из восстановительной терапии. Лечение должно быть комплексным и включать:
двигательных функций, ходьбы, приспособления к самообслуживанию, выработки трудовых навыков (стол- станок с набором изделий для выработки дифференцированных движений пальцев рук);
В комплексе лечения используют разные технические средства: механо- терапевтические тренажеры, сконструированные с учетом биомеханических характеристик движения в суставах, позволяющие воздействовать на двигательные функции с дозированной нагрузкой и концентрацией усилий, направленных на восстановление активных движений, силы, трофики конечностей. Облегченные движения могут выполняться с использованием прикроватной металлической рамы с системой блоков. По мере увеличения двигательной активности больных используются и другие устройства: специальные приспособления с пружинной тягой для облегчения движений пораженной конечности, качающийся столик для восстановления движений в лучезапястном суставе, пружинный микроэспандер для упражнений пальцев, наборы предметов разной формы (шаров, цилиндров) для восстановления функций кисти, многофункциональные тренажеры для восстановления движений в плечевых, локтевых суставах, биомеханические аппараты для развития движений в суставах конечностей и др. В медицинской реабилитации нуждаются практически все инвалиды (99—100 %). Наибольшая потребность в восстановительной терапии (98,2 %) с ее основными видами: ЛФК (86,7 %), массажем (83,1 %), физиотерапией (76 %), санаторно-курортным лечением (63,8 %), рефлексотерапией (50,1 %), 181 бальнеотерапией (45,4 %). Реабилитация в условиях стационарных условиях показана 71,8% числа инвалидов, в амбулаторных (в том числе — после выписки из реабилитационного стационара) — 59,9%, реабилитационного центра — 51,9%, дневного стационара 18,9%. Достаточно много инвалидов нуждается в восстановительном хирургическом лечении (12,2 %), в том числе в реконструктивных операциях — 9,7 %. В протезировании и ортезировании нуждается 13,3 % числа инвалидов (из них большинство — 8,2 % — в ортопедической обуви. Всего в протезно-ортопедических изделиях нуждаются 22,8 % числа инвалидов. Программа профессиональной реабилитации направлена на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных профессиональных знаний, умений и навыков и включает:
тера производственных нагрузок, профессионально-производственная адаптация). Трудоустройство инвалидов при патологии костно-мышечной системы может осуществляться на обычных и специализированных предприятиях, на дому, в условиях индивидуальной и кооперативной трудовой деятельности. К условиям труда инвалидов предъявляют следующие основные требования: а) создание оптимальных и допустимых санитарно-гигиенических условий производственной среды по физиологическим, химическим и биологическим факторам; организация рабочего места, соответствующего эргономическим требованиям; б) работа:
преимущественно в одну (дневную) смену; характеризующаяся незначительной или умеренной интеллектуальной, сенсоэмоциональной нагрузкой, без риска для жизни и ответственности за безопасность других людей. В профессиональной реабилитации нуждаются 66,1 % числа инвалидов (68,2 % мужчин и 64,5 % — женщин): из числа инвалидов I группы — 33,3 %, II группы — 71,7 % и III группы — 65,4 %. В трудоустройстве нуждаются 64,7 % числа инвалидов, большинство — II группы (70 %). В профессиональной ориентации нуждаются 14,9 % числа инвалидов, в профессиональном обучении — 8,7 %, в переобучении — 7 %. В трудовой адапта 182 ции нуждаются 21 % числа инвалидов, особенно II группы (30 %). В специальных технических средствах для труда нуждаются всего 23 % числа инвалидов, 39 % из них — молодого возраста. Программа социальной реабилитации инвалидов направлена на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных ими социально-бытовых навыков и умений, их адаптацию к требованиям рекомендуемой бытовой деятельности с учетом конкретных микросоциальных условий. Содержание социальной реабилитации охватывает все вопросы жизнедеятельности инвалида: уход, обеспечение специальными техническими средствами, создание адекватных бытовых условий и др. Основные меры социальной реабилитации:
• обучение пользованию техническими средствами реабилитации. Потребность инвалидов в социальной реабилитации весьма велика и составляет 83 %, а у инвалидов I группы достигает 96 %. 37 % числа инвалидов нуждается в адаптации жилья (санузел, кухня, установка пандусов, поручней). В обучении «жизни с инвалидностью» нуждаются 50 % числа инвалидов. У инвалидов I группы потребность в обучении «жизни с инвалидностью» увеличивается до 90 %. Около 70 % числа инвалидов нуждаются в специальных технических средствах реабилитации: средствах передвижения, в бытовых приспособлениях для самообслуживания и бытовых нужд, в специальных устройствах для проведения досуга и активного отдыха. Потребность инвалидов с патологией опорно-двигательной системы в обучении жизненно важным навыкам сравнительно невелика (12%), однако у инвалидов I группы этот показатель достигает 30 %. В психологической коррекции семейно-бытовых отношений нуждаются немногие, всего 15 % общего числа инвалидов, в обучении семьи инвалида общению с ним — 14,4 %. В обучении социальному общению и поведению (социализации) больше нуждаются инвалиды I группы. РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ ВЗРОСЛЫХ Глава 19 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ Общие принципы диагностики и лечения Повреждения мышц могут быть открытыми и закрытыми. Диагностика открытых повреждений не представляет особых трудностей: нарушение целостности мышц выявляется при первичном осмотре и первичной хирургической обработке; тогда же восстанавливают их целостность. Мышцы сшивают отдельными П-образными и узловыми швами. После операции проводят иммобилизацию гипсовой повязкой в положении сближения точек прикрепления восстановленной мышцы. Более сложны для диагностики закрытые повреждения мышц. Они наступают в результате прямого действия тупой травмы либо являются следствием резкого мышечного напряжения. Разрыв происходит в области брюшка мышцы или, чаще, в месте перехода ее в сухожилие, чему способствуют дегенеративные изменения в мышечной ткани у лиц старше 30 лет. На верхней конечности чаще всего повреждаются двуглавая, надостная, трехглавая мышцы плеча и мышцы предплечья, на нижней конечности — икроножная, четырехглавая мышцы и приводящие мышцы бедер. Однако в практике известны повреждения самых разнообразных мышц: брюшных (прямой и наружной косой), большой грудной, подлопаточной, дельтовидной, длинной подошвенной и др. Клинические проявления зависят от тяжести повреждения. При частичном разрыве мышцы (разрыве части ее волокон) больше беспокоит боль в области повреждения (чаще умеренная), усиливающаяся при напряжении мышцы. Отмечается временная потеря функции и силы мышцы, которая нарастает после обезболивания. В области повреждения определяются припухлость, гематома, локальная болезненность. Однако западения чаще всего нет. Западение или выбухание не появляется и при напряжении мышцы. При полном разрыве мышцы болевой синдром резко выражен. Отмечается полная потеря функции мышцы, которая иногда камуфлируется работой синергистов. В области разрыва определяется большая гематома. Можно пропальпировать «западение» в месте разрыва, которое увеличивается при напряжении мышцы. При этом появляется выбухание, особенно в случаях разрыва в зоне перехода мышцы в сухожилие. 184 Рис. 19.1. Алгоритм диагностики и лечения закрытых разрывов мышц Рентгенография позволяет выявить костные фрагменты при отрыве мышцы в месте прикрепления. В сложных случаях установить диагноз помогают УЗИ, МРТ, электромиография. При частичном разрыве мышцы проводят консервативное лечение: иммобилизацию мягкой эластичной повязкой, на функциональной шине или с помощью гипсовой повязки в положении расслабления поврежденной мышцы на 2—4 нед. Назначают физиотерапию, а после снятия повязки — ЛФК. В случаях полного разрыва или отрыва мышцы показано хирургическое лечение. При повреждении брюшка мышцу сшивают П-образными и узловыми швами. При разрыве у места перехода в сухожильную часть мышцу расслаивают и вшивают в нее оторванное сухожилие. После операции накладывают гипсовую повязку на 4—6 нед в положении сближения мест прикрепления поврежденной мышцы. В постиммоби- лизационном периоде рекомендованы постепенно возрастающая нагрузка, ЛФК, ФТЛ. Алгоритм диагностики и лечения закрытых разрывов мышц представлен на рис. 19.1. Повреждение четырехглавой мышцы бедра Разрыв четырехглавой мышцы бедра на протяжении чаще всего возникает при ударе по напряженной мышце, сопровождающемся резкой болью, иногда хрустом. На протяжении 185 Рис, 19,2. Деформация при разрыве четырехглавой мышцы бедра мышцы определяются припухлость, гематома, иногда западение, ограниченное выбуханием при напряжении (рис. 19.2). Функция разгибания голени нарушена в разной степени. Однако сила разгибания всегда снижена, что проще всего выявляется при разгибании голени с противодействием или при спускании с лестницы. При этом резко усиливается боль в месте разрыва. Частичный разрыв волокон лечат консервативно наложением длинной гипсовой лонгеты с захватом коленного сустава на 4—6 нед, ФТЛ. В пост- иммобилизационном периоде назначают ЛФК, постепенно возрастающую нагрузку. Полные разрывы, которые встречаются редко, как правило, лечат оперативно: поврежденную мышцу сшивают П-образными и узловыми швами. Иммобилизация гипсовым тутором на 6 нед. Повреждения двуглавой и приводящих мышц бедра Повреждение двуглавой мышцы бедра и приводящих мышц (портняжной, полусухожильной и полупере- пончатой) чаще всего возникает в результате форсированного их напряжения при сопротивлении (например, при прыжке, беге). Отмечают локальную боль в области повреждения, усиливающуяся при напряжении; там же — гематому, болезненность. Частичные разрывы (растяжения) лечат консервативно: иммобилизация на 3 — 4 нед, ФТЛ, затем ЛФК. Полные разрывы, которые бывают значительно реже у молодых, лечат оперативно по общим правилам: сшиванием с последующей иммобилизацией. Повреждения задней группы мышц голени Повреждение трехглавой мышцы на протяжении вс л гикает от прямого удара по области мышечного брюшка во время ее напряжения. Разрывы от форсированного сокращения мышцы (например, во время прыжка) чаще приводят к разрыву ахиллова сухожилия и описаны в гл. 20. Повреждение мышечной части трехглавой мышцы сопровождается резкой локальной болью, усиливающейся при активном напряжении мышцы или ее пассивном растяжении. В месте разрыва отмечаются гематома, резкая болезненность. Иногда удается определить западение в месте разрыва мышцы. Сила подошвенного сгибания ослаблена, что особенно четко определяется при попытке стоять на переднем отделе стопы с оторванной от опоры пяткой. При частичном повреждении показана иммобилизация гипсовой лонге- 186 той в положении легкого сгибания голени с эквинусным положением стопы. При небольших разрывах можно ограничиться разгрузкой обувью на устойчивом высоком каблуке и физиотерапией. Важным дифференциальным признаком полного разрыва мышцы является отсутствие спонтанного подошвенного сгибания свисающей стопы во время сжимания верхней части голени. Во время исследования больной лежит на животе или стоит на коленях со свешенными стопами. При полном разрыве показано оперативное лечение — сшивание разорванной мышцы. Последующее лечение такое же, как и при разрыве ахиллова сухожилия. Подошвенная мышца начинается от наружного мыщелка бедра, имеет короткое брюшко, расположенное под камбаловидной мышцей, и длинное сухожилие, прикрепляющееся к ахиллову сухожилию. Больные отмечают внезапный резкий хруст «в глубине» голени в момент разрыва подошвенной мышцы. Основная жалоба на глубокую ноющую боль в голени, усиливающуюся при ходьбе. Лечение частичного или полного разрыва подошвенной мышцы и ее сухожилия — консервативное (разгрузка обувью на устойчивом высоком каблуке, анальгетики и ФТЛ). Повреждение двуглавой мышцы плеча Повреждение брюшка двуглавой мышцы чаше возникает при прямом ударе по напряженной мышце. Разрыв также возможен при форсированной нагрузке на мышцу. Хруст и острая боль в момент травмы аналогичны разрыву сухожилия, хотя и могут быть выражены в меньшей степени. На протяжении мышцы определяются гематома, локальная болезненность, иногда западение. Напряжение мышцы вызывает усиление локальных болей. Пальпация по ходу сухожилий мышцы безболезненна. При частичном разрыве отмечается напряжение сухожилия при сокращении мышцы. Лечение частичных разрывов консервативное — иммобилизация лонге- той в положении сгибания локтевого сустава на 90°, ФТЛ. Полные разрывы лечат оперативно по общим правилам. Мышечная грыжа Мышечная грыжа — результат частичного повреждения мышцы и полного разрыва покрывающей ее фасции, но может быть также следствием оперативного вмешательства. Чаще мышечная грыжа встречается на наружной поверхности бедра и голени и обусловлена выпячиванием мышцы через разорванную фасцию. При осмотре и пальпации определяется опухолевидное образование эластичной консистенции, уменьшающееся во время напряжения мышцы и увеличивающееся при ее расслаблении. На границе выбухающей мышцы удается пальпировать «грыжевые ворота» фасции. Как правило, мышечная грыжа не влияет на функцию конечности и потому не требует специального лечения. Однако в ряде случаев постоянная травматизация мышцы в «грыжевых воротах» фасции приводит к асептическому воспалению, стойким болям и снижению функции. Лечение заключается в физиотерапии, временной иммобилизации, местной и общей противовоспалительной терапии. К пластике дефекта фасции прибегают при отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также по косметическим показаниям. 187  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |