Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Контрактуры Контрактура — ограничение подвижности в суставе при пассивных и активных движениях. В зависимости от того, в каком направлении ограниче- ны движения в суставе, различают сги- бательную (ограничено разгибание в суставе), разгибательную (ограничено сгибание), приводящую, отводящую 160 и ротационную контрактуры. Развиваются контрактуры вследствие патологических изменений как самого сустава, так и мягких тканей, функционально связанных с данным суставом (мышц, апоневротических растяжений, сухожилий, кожи, нервов). Длительные нарушения функции при контрактурах суставов приводят к фиброзному перерождению мягких тканей, развитию остеопороза и склерозированию костной ткани в местах повышенной нагрузки. Классификация. Контрактуры бывают врожденные и приобретенные. В основе врожденных контрактур лежат: недоразвитие костей, мышц, гипоплазия кожных покровов и др. Приобретенные контрактуры могут быть травматического, воспалительного, паралитического, дистрофического и фиксационного (длительная вынужденная неподвижность, в том числе — вследствие лечебной иммобилизации при переломе) происхождения. Первоначально поражается обыкновенно какая-либо одна ткань: кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, фасция, сухожилия, мышцы, нервы или суставные связки с суставной капсулой. В соответствий с этим различают дермато-, десмо-, апонев- ро-, фасцио-, тендо-, мио-, невро- и артрогенную контрактуры. Дермато-десмогенные контрактуры возникают после ожогов или обширных травматических повреждений кожи, если вторичное заживление раны приводит к формированию грубого ригидного рубца. Рубцы стягивают конечность и устанавливают суставы в определенном положении, ограничивая движения. Затем в суставе обычно наступают вторичные изменения, и даже после удаления рубца функция сустава может восстановиться неполностью. Тендогенные контрактуры возникают после повреждения или вос паления сухожилий в результате их спаек с окружающими тканями (в том числе — костью), а также после полного разрыва сухожилия, когда мыш- цы-антагонисты, не встречая противодействия, отклоняют сустав от среднефизиологического положения. Миогенные контрактуры встречаются после ишемической или механической травмы, а также воспалительного заболевания мышц. Наступающие в результате рубцовые изменения в мышце приводят к стойкому ее укорочению и изменению положения сустава. Миогенная контрактура может являться ранним симптомом патологического процесса, например, в тазобедренном или коленном суставах. Артрогенные контрактуры образуются при поражении тканей, непосредственно образующих сустав (кости, капсула сустава, суставные связки, мениски, хрящевая поверхность) в результате механической травмы или заболевания (туберкулез, опухоль и др.). Патологические изменения, возникающие первично в костях или капсуле сустава, вызывают вторичные изменения в окружающих мягких тканях. В свою очередь ограничение подвижности сустава вследствие патологии окружающих тканей вызывает внутрисуставные нарушения. Поэтому чаще возникают артромиогенные или артротендомиогенные контрактуры. Особую разновидность представляет ишемическая, или фолькма- новская, контрактура, развивающаяся вследствие острой ишемии не только мышц, как полагал Фолькман, но и нервов. Причиной такой контрактуры может служить длительное нахождение жгута на конечности, сдавление гипсовой повязкой, перерастяжение сосудов и нервов при дистракции аппаратом и др. 6 Кавалерский 161 Неврогенные контрактуры возникают, как правило, после повреждения, сдавления или ушиба нервов. Иногда даже незначительная травма нерва без нарушения его анатомической целостности вызывает тяжелые рефлекторные контрактуры (например, в суставах кисти). Такая контрактура может стать стойкой, если не будут своевременно применены профилактические и лечебные мероприятия. Своеобразную форму рефлекторной контрактуры представляет сведение кисти и пальцев вследствие травматического неврита тыльного межкостного нерва (болезнь Турнера). Нередко контрактуры бывают сложные, возникают в результате одновременного вовлечения в процесс ряда тканей (мышц, нервов, суставов, сосудов). Чаще всего такие контрактуры развиваются после огнестрельных ранений. Диагноз самой контрактуры установить достаточно просто на основании оценки результатов измерений объемов движений в суставе в сравнении с противоположной конечностью и среднестатистическими антропометрическими данными. Трудности, особенно в застарелых случаях, могут возникнуть в отношении установления причины возникновения контрактуры и той ткани, которая была поражена первично. Прогноз тем лучше, чем раньше начато лечение контрактуры, чем моложе больной, пластичнее ткани на стороне контрактуры (способность к растяжению), а также чем меньше они перерастянуты и лучше сохранились активные сокращения мышц-антаго- нистов. Профилактика контрактур начинается со своевременного и рационального лечения основной патологии, угрожающей контрактурой. В острой стадии воспалительных и в свежих случаях травматических поражений предпочтительнее избрать вариант иммобилизации, допускающий ранние движения в суставах. Современные принципы оперативного лечения переломов предусматривают использование функционально стабильного остеосинтеза, позволяющего в большинстве случаев отказаться от наложения фиксирующих суставы внешних повязок и начать ранние (с первых дней послеоперационного периода) движения в суставах. При необходимости длительной иммобилизации и паралитических поражениях фиксирующие повязки накладывают в функционально выгодном положении, что позволяет избежать значительной утраты функции при развитии контрактуры. Таким положением для плечевого сустава является отведение на 10° при выдвижении плеча кпереди на 15°; для локтевого сустава — сгибание до прямого или острого (80— 85°) угла в среднем положении между супинацией и пронацией; для лучезапястного сустава — разгибание до 20°; для пальцев кисти — полусгибание при отведении большого пальца (положение охвата); для тазобедренного и коленного суставов — выпрямленное положение (170—180°); для голеностопного сустава — прямой угол при среднем положении между супинацией и пронацией (или очень легкая супинация). Во всех случаях контрактур после исчезновения острых явлений показаны массаж, лечебная гимнастика, электростимуляция, тепловые процедуры: ванны, парафиновые, озокери- товые, грязевые аппликации, диатермия, УВЧ-терапия. При повреждениях кожи развитие контрактур предупреждают своевременной кожной пластикой, при повреждениях сухожилий — восстановлением их целостности, при параличе мышц — пересадкой (транспозицией) части мышц-антагонистов. 162 Во избежание ишемической контрактуры следует соблюдать определенные предосторожности при использовании кровоостанавливающего жгута и наложении гипсовых повязок. Во избежание развития артрогенной контрактуры после дисторсий, вывихов и внутрисуставных переломов, сопровождающихся гемартрозом, необходимо как можно раньше эвакуировать кровь из сустава (пункция), восстановить конгруэнтность суставных поверхностей (вправление вывиха, при переломе — закрытая репозиция или оперативное лечение). Ортопедическая обувь, корригирующая неравномерную длину ног, предупреждает возникновение функциональных контрактур, развивающихся в результате неодинаковой мышечной нагрузки. Лечение. Лечение контрактур заключается в применении физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики, массажа, а также оперативных вмешательств на мягких тканях и костных структурах. Основой эффективной консервативной терапии при контрактурах является комбинированное применение тепла, осторожного массажа, активной гимнастики, пассивных движений, механотерапии. Во многих случаях, когда еще нет самостоятельных активных движений или когда они незначительны, важно сочетать активные и пассивные движения. При пассивных движениях следует решительно избегать насильственной редрессации, так как это может привести к дополнительной травматизации сустава и околосуставных тканей и усугублению контрактуры. Оперативное лечение применяют, как правило, при стойких контрактурах, когда попытки консервативного лечения не приводят к достижению положительного результата. При рубцовых (дермато-десмогенных) контрактурах иссечение рубца и кожная пластика являются основой для последующего успешного восстановления движений. Иссечениерубцово перерожденной клетчатки и ладонного апоневроза является типичной операцией при контрактуре Дюпюитрена. Фасциотомию чаще всего применяют на широкой фасции бедра при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава. Широко применяют мышечнопластические операции в виде тено-мио- томий, удлинения или укорочения сухожилий, миотенолиза (высвобождение мышц и сухожилий из стесняющих их рубцов с иссечением последних), а также перемещений и пересадок мышц. Нейропластические методы лечения контрактур представлены, главным образом, невролизом (высвобождением нерва от сдавливающих его тканей). Невротомию и неврэктомию применяют при лечении спастических контрактур в виде частичного иссечения двигательных ветвей или резекции нервных веточек непосредственно перед вступлением их в спастически сведенную мышцу (операция Штоффеля). При спастическом сведении приводящих мышц бедра применяют перерезку запирательного нерва. С этой же целью используют спирт-новокаино- вые блокады (2 г новокаина, 80 г 96 % этилового спирта, 20 г дистиллированной воды в количестве 10 — 20 мл на инъекцию), повторяемые каждые 5 — 10 дней, всего 2 — 3 раза. Корригирующие операции на костях проводят при стойких контрактурах в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения и операции на мягких тканях. Выполняют остеотомии разных видов — поперечную, косую, дугообразную. В случаях тяжелых арт- рогенных контрактур показано эндопротезирование пораженного сустава. 163
При развитии глубоких дистрофических процессов в капсуле и соприкасающихся суставных поверхностях ограничение движений в суставе может закончиться полной его неподвижностью, что сопровождается полным или частичным исчезновением основных признаков, присущих нормальному суставу (суставной щели, конгруэнтных суставных поверхностей). Такое состояние называют анкилозом. Значительные патологические изменения при анкилозе претерпевают и окружающие сустав мягкие ткани (связки, мышцы, сухожилия). Изменения формы сустава сводятся к образованию остеофитов, деформации метаэпифизарных зон, укорочению конечности. Анкилозы развиваются вследствие деструктивных изменений на почве воспалительного процесса, в результате разрушения суставных поверхностей при повреждении и в некоторых случаях при длительной фиксации сустава с лечебной целью. Классификация. Анкилозы делятся на внутрисуставные и внесуставные. Внутрисуставные анкило- з ы формируются при развитии патологического процесса непосредственно в суставе (артриты, внутрисуставные повреждения, длительная иммобилизация). При этом суставная щель замещается фиброзной или костной тканью. Фиброзный анкилоз характеризуется значительными изменениями в капсуле сустава, связочном аппарате. Суставной хрящ имеет множественные очаги деструкции, капсула и связочный аппарат сустава ригидны. В суставе может сохраняться незначительная подвижность, нередко очень болезненная. При костном анкилозе происходит гибель гиалинового хряща, наступает костное спаяние суставных поверхно стей, изменяется их форма, меняется внутренняя архитектура костей. Дви- ] жения в суставе отсутствуют, что при- \ водит к исчезновению болей. Этого ■ эффекта стремятся достичь при выполнении операции артродеза («замыкания» патологически измененного сустава), когда восстановление его безболезненной функции не представляется возможным. Внесуставные анкилозы могут возникнуть после гнойных процессов вблизи сустава, а также в результате образования гетеротопических оссификатов, когда в параартикуляр- ной зоне возникает костная перемычка, «перекрывающая» сустав. Суставная щель при этом прослеживается, а движениям препятствуют измененные ткани, окружающие сустав. Клиническая картина. Функция всей конечности при наличии анкилоза в одном из суставов нарушается весьма различно. Зависит это от функциональной значимости сустава и характера возникшей деформации. Если угол между костями в анкилозированном суставе функционально удобен, то наступившие расстройства могут быть относительно невелики. В особенности это относится к суставам нижней конечности, к которым прежде всего предъявляются статические требования (опорная нагрузка). Лечение. При всех заболеваниях, грозящих развитием анкилоза, необходимо уже в начале лечения придать суставу функционально выгодное положение, которое в суставах верхней конечности обеспечивает лучшее использование сохранившихся механизмов движения руки, а в нижней — обеспечивает возможность опорной нагрузки (табл. 15.1). Хирургическое лечение развившегося анкилоза преследует цель улучшения функции конечности. Оно может быть направлено на исправление 164
оси конечности с приданием функционально более выгодного положения (корригирующие остеотомии) или на восстановление функции сустава. На современном уровне разви тия медицины методом выбора для достижения последней цели является резекция зоны анкилозированно- го сустава с последующим эндопротезированием. Глава 16 АМПУТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ Ампутация — усечение конечности на протяжении кости. Хирургическое вмешательство, когда конечность усечена на уровне сустава, без пересечения костей, называют экзартикуля- цией. Показания к ампутации, как и к любому оперативному вмешательству, могут быть абсолютными и относительными. К абсолютным показаниям относят:
стволов, не подлежащие восстановлению);
К относительным показаниям относят:
165 травматические костные обширные дефекты, врожденные или приобретенные деформации, недоразвитие конечностей). Различают первичные ампутации (в процессе проведения первичной хирургической обработки раны до развития инфекционных осложнений) и вторичные ампутации (при неэффективности проводимого лечения на фоне угрожающих жизни осложнений и, как правило, развившегося инфекционного процесса). Кроме того, выделяют повторные ампутации (реампутации) при неудовлетворительных результатах ранее проведенной операции (некрозы и нагноение культи, дальнейшее прогрессирование основного заболевания, а также необходимость формирования культи, удобной для протезирования). Большое значение имеет определение уровня ампутации. При экстренных (первичных) ампутациях следует стремиться максимально сохранить жизнеспособные ткани, определяя уровень усечения конечности возможно дистальнее. В ряде случаев даже выполняется не типичная ампутация с формированием культи, а расширенная хирургическая обработка раны с иссечением нежизнеспособных тканей. При выполнении вторичной ампутации выбор уровня усечения конечности должен определяться задачами последующего протезирования. Ранее существовали четко определенные уровни ампутации, при которых протезирование было эффективно. Сегодня протез можно изготовить при практически любом уровне ампутации, поэтому общим принципом является выполнение максимально сберегающей операции в пределах здоровых тканей. Операцию ампутации выполняют под общим или региональным обезболиванием с наложением кровоостанавливающего жгута на 10 — 12 см прокси- мальнее уровня усечения конечности. Операция состоит из четырех этапов. Рассечение мягких тканей. При необходимости максимально уменьшить время операции (тяжелое общее состояние пациента) или в тех случаях, когда не ставится задача формирования полноценной культи (гангрена, ишемическая травма, тяжелый гнойно-инфекционный процесс) мягкие ткани рассекают одномоментно через все слои или в несколько этапов под прямым углом к оси конечности — «круговая» ампутация (рис. 16.1). Последующее пересечение кости на этом же уровне определяет такую операцию как «гильотинную» ампутацию. Более распространены лоскутные способы ампутации, когда из кожи и подкожно-жировой клетчатки выкраивают один или два лоскута для последующего укрытия сформированной культи. Если в состав лоскута включают фасцию, ампутация называется фас- циопластической (рис. 16.2), если опи- лы костей покрывают входящим в состав лоскута фрагментом кости, — костнопластической. Распил и обработка кости. Мягкие ткани специальным ретрактором сдвигают в проксимальном направлении, обнажая кость. Наиболее оптимальным является предварительное рассечение надкостницы в месте предполагаемого распила и сдвигание ее распатором в проксимальном направлении. Перепиливание осуществляют медленно, специальной ручной пилой или пилкой Джигли, орошая место распила физраствором для предотвращения локального ожога и некроза. При ампутации голени передний край опила большеберцовой кости должен быть скошен, а малоберцовая кость перепилена на 2 — 3 см прокси- мальнее. Острые края опила сглаживают рашпилем. 166 Рис. 16.1. Трехмоментная круговая ампутация по Н.И.Пирогову Перевязка сосудов, обработка н е р в о в. При лоскутном способе ампутации сосуды и нервы предварительно выделяют. Сосуды перевязывают перед пересечением. Прошивание крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыванию лигатур и кровотечению. После перевязки магистральных сосудов снимают жгут и производят при необходимости дополнительный гемостаз. Крайне важна обработка нервных стволов. Н. Н. Бурденко считал ампутацию нейрохирургической операцией. При развитии патологических невром или вовлечении нерва в рубец возникают упорные боли, требующие повторных оперативных вмешательств. Мягкие ткани, окружающие нерв, отодвигают как можно более проксимально (сдвигать ткани, а не вытягивать нерв!). После введения в периневрий новокаина нерв пересекают острой бритвой (не ножницами!), и он «подтягивается» в толщу мягких тканей. Ушивание раны. При «гильотинных» ампутациях швы или вообще не накладывают (газовая гангрена) с оставлением зияющей раны и открытой кости, или накладывают наводящие швы для сближения кожных краев и укрытия костного опила. Культю при з гом не формируют. При плано вых ампутациях или реампутациях применяют миопластический способ, предусматривающий укрытие костного опила сшитыми над ним пересеченными мышцами-антагонистами. Это значительно повышает функциональную способность культи и улучшает кровообращение в ней. Кожный рубец формируют, смещая его кзади (нижняя конечность) или в тыльную сторону (верхняя конечность). Во всех Рис. 16.2. Фасциопластическая ампутация 167 случаях обязательно оставление в ране дренажей. После ампутации необходима иммобилизация гипсовой лонгетной повязкой во избежание контрактуры в порочном положении. Лечебную физкультуру (сокращение мышц) начинают через 5 — 7 дней. Протезирование — возмещение отсутствующего сегмента или всей конечности с помощью специальных устройств, предназначенных для частичного восстановления ее формы и функции. К этому виду изделий относят собственно протезы (устройства, замещающие утраченный сегмент), ортопедические поддерживающие аппараты (ортезы, корсеты, бандажи) и ортопедическую обувь. Помимо компенсации утраченных функций, протезно-ортопедические изделия предупреждают развитие вторичных деформаций опорно-двигательной системы и создают оптимальные условия для дальнейшего лечения и реабилитации пациента. Возможность и целесообразность протезирования определяется состоянием культи, функцией сохраненных суставов, наличием или отсутствием периферических неврологических и сосудистых нарушений, общим соматическим и психическим статусом пациента. Очень важен также психологический настрой пациента на овладение протезом, достижение компенсации утраченной функции, социальную реабилитацию. Протезы (рис. 16.3) делятся на косметические, активно косметические (восстанавливающие утраченную • функцию) и рабочие (для выполнения конкретных производственных или бытовых операций). Выделяют биоуправляемые протезы, снабженные внешними источниками энергии и позволяющие осуществлять достаточно сложный комплекс движений, вплоть до тонкой работы пальцами кисти. Учитывая необходимость привыкания к протезу как всего организма больного, так и усеченной конечности, вначале целесообразно использовать так называемые учебно-тренировочные протезы. Современная техника протезирования позволяет изготовить легкие и удобные протезы практически при любом уровне ампутации. Следует помнить о том, что при утрате нижней конечности приоритетной функцией при протезировании является ее опорность, а при утрате верхней конечности или ее сегмента — объем и точность движений, а также достижение косметического эффекта. Ортезы делятся на несколько групп:
Следует помнить, что длительное ношение ортезов приводит к развитию мышечных атрофий, что необходимо компенсировать регулярными занятиями лечебной физкультурой. Ортопедическая обувь подразделяется на лечебную, профилактическую и обувь на протезы. Ношение ортопедической обуви преследует следующие цели: компенсация укорочения, увеличение площади опоры, перераспределение нагрузки, коррекция деформаций стоп, облегчение ходьбы в ортопедических аппаратах, маскировка косметического дефекта. Наиболее часто используют ортопедическую обувь при врожденных или 168 а приобретенных деформациях стоп (как правило, эти деформации весьма мно- говариантны и требуют индивидуального изготовления обуви по специаль- Рис. 16.3. Протезы: а — на культю бедра; б — на культю предплечья со съемной кистью; в — кисти ному слепку), а также укорочении конечности (обувь с высоким каблуком, на толстой подошве, с двойным следом).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |