Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Глава 20 ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ Повреждения сухожилий могут быть открытыми или закрытыми. Закрытые повреждения, т. е. без повреждения кожи, называют подкожными. Эти разрывы характерны для сухожилий разгибателей. Подкожный разрыв сухожилия может наступить в результате резкого мышечного сокращения или от удара тупым предметом. Открытое повреждение сухожилий чаще наблюдается при резаных и рубленых ранах и может сочетаться в этих случаях с повреждениями костей, сосудов и нервов. При полном разрыве конец сухожилия, связанный с мышцей, смещается («ускользает») по ее ходу. Со временем на нем образуется утолщение, нередко спаянное с сухожильным влагалищем. Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения функции соответствующей мышцы, деформации в ее области. Оперативное восстановление функции мышцы при полном разрыве сухожилия может осуществляться подшиванием сухожилия, связанного с мышцей, к кости в месте прежнего прикрепления или в новом месте, пластикой сухожилия (тендопластика) или его сшиванием. Тактика определяется локализацией и уровнем повреждения, а также временем, прошедшим с момента травмы. Чаще всего концы сухожилия сшивают. Общий алгоритм диагностики и лечения повреждений сухожилий аналогичен таковому при повреждении мышц (см. рис. 19.1). 20.2. Виды швов сухожилий Шов сухожилия должен отвечать следующим требованиям:
В ряде случаев для восстановления сухожилия можно использовать узловые и П-образные швы. Наибольшие требования предъявляются к швам, накладываемым в пределах сухожильных влагалищ пальцев кисти. Некоторыми хирургами эта зона называется «мертвой», или критической, потому что сшивание в ней сухожилий дает наихудшие результаты. Швы, разработанные специально для восстановления сухожилий, можно разделить на три группы:
Внутриствольные неснимаемые адаптирующие швы сухожилий. Почти весь шов проходит внутри сухожилия. Снаружи нить остается только в местах вкола и вы- кола. В качестве шовного материала используют тонкую капроновую, лавсановую или шелковую нить. Для наложения шва используют атравматиче- ские иглы. Значительной прочностью отличается шов Кюнео (рис. 20.1, а). Основ 188 ным его недостатком является то, что он приводит к резкому нарушению кровоснабжения сухожилия и потому неблагоприятно влияет на процесс регенерации. К наименее травматичньтм внутри- ствольным швам относится шов Розова (рис. 20.1, б). Нить проводят через сухожилие в поперечном направлении. Затем из дополнительных вколов оба конца нити проводят параллельно волокнам сухожилия к срезу. После аналогичного проведения другой нити через второй отрезок сухожилия нити завязывают. Шов Розова позволяет хорошо адаптировать концы поврежденного сухожилия и не нарушает его кровоснабжения, однако не выдерживает большой нагрузки и легко прорезывается, в связи с чем этот шов целесообразно сочетать с проксимальным блокирующим швом. Проксимальные блокирующие швы. Назначение проксимальных блокирующих швов — временно компенсировать тягу мышц и разгрузить место повреждения сухожилия на период его сращения. Проксимальные блокирующие швы накладывают вне зоны повреждения на отре- Рис. 20.1. Внутриствольные неснимаемые швы сухожилий: а — Кюнео; б — модифицированный Розова зок сухожилия, связанный с мышцей; после срастания сухожилия их удаляют. Блокирующий шов по Беннелю (рис. 20.2, а) проводят несколькими стяжками через проксимальный (связанный с мышцей) конец сухожилия. Шов фиксируют дополнительной нитью для последующего извлечения, концы которой выводят на кожу в проксимальном направлении. Концы нити самого шва выводят дистально через кожу и фиксируют при помощи пуговицы в состоянии натяжения проксимального конца сухожилия. После заживления повреждения сухожилия блокирующий шов отсекают от пуговицы и извлекают с помощью дополнительной нити. А I I I 1 н * № № Рис. 20.2. Проксимальные блокирующие швы по Беннелю (о); Пугачеву (б); трансфиксация сухожилий по Бстеху (в); Вредену (г); удаляемый шов по Кошу (д) 189 При наложении блокирующего шва по Пугачеву (рис. 20.2, б) стяжки проводят в поперечном направлении через проксимальный, связанный с мышцей, отдел сухожилия. Концы нити выводят в разные стороны на кожу и фиксируют на пуговицах. Трансфиксация — временная фиксация сухожилия через мягкие ткани к кости, отвечающая тем же задачам, что и блокирующие швы. Примером трансфиксации может быть методика Бстеха (рис. 20.2, в), при которой с помощью инъекционной иглы, проведенной через кожу, проксимальный отдел сухожилия фиксируют к кости. Тем самым достигают расслабления сухожилия в месте разрыва. При трансфиксации по методу Вредена (рис. 20.2, г) напряжение шва устраняют с помощью двух игл, проведенных через кожу и сухожилия с обеих сторон повреждения. Проксимальные блокирующие швы и трансфиксацию обычно дополняют адаптирующими тттвами на поврежденные концы сухожилия. Удаляемые (вытягиваемые) швы накладывают на поврежденные концы сухожилия, а после заживления извлекают. Удаляемые сухожильные швы обычно выполняют функцию адаптирующего и блокирующего шва. Для удаляемого шва используют тонкую проволочную или синтетическую нить. К удаляемым швам относят описанный выше шов Беннеля, а также шов Коша (рис. 20.2, д), который накладывают так, чтобы петля каждого стежка, проведенного через центральный конец сухожилия швейной иглой, фиксировалась подкладыванием дополнительной нити (п-п). Из проксимального конца сухожилия нити проводят в дистальный конец параллельно одна другой, выводят на кожу и укрепляют на пуговице-держалке. При извлечении шва первой вытягивают нить п-п.
Разгибательный аппарат коленного сустава включает четырехглавую мышцу бедра, и его сухожильное растяжение, надколенник и его собственную связку, прикрепляющуюся к бугристости большеберцовой кости. Повреждение разгибательного аппарата на любом уровне может привести к нарушению функции разгибания голени. Открытые разрывы легко распознать на основании локализации ранения, нарушения функции и, главное, при ревизии раны. Сшивание поврежденного сухожилия является одним из элементов реконструктивного этапа первичной хирургической обработки. Чаще встречаются закрытые повреждения. Механизм повреждения — прямой удар выше или ниже надколенника в момент разгибания коленного сустава (наиболее частая причина повреждений). Падение на согнутый коленный сустав чаще приводит к повреждению сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра. Непрямой механизм повреждений обычно связан с энергичным сокращением четырехглавой мышцы бедра при внезапной остановке в беге, в случае потери равновесия, при приземлении после прыжка. В эти моменты голень в коленном суставе под тяжестью тела форсированно сгибается и, для избежания падения, происходит резкое некоординированное сокращение четырехглавой мышцы бедра. 190 Диагностика. При повреждении сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бед- р а пострадавший ощущает резкую боль в момент травмы («удар палкой по колену»), ощущение хруста, треска; характерен отек, больше выраженный по передней поверхности бедра над надколенником. Там же пальпируется болезненное западение, увеличивающееся при напряжении четырехглавой мышцы. Надколенник при этом не напрягается и легко смещается в обе стороны и дистально. Оторванный конец прямой мышцы удается пропальпи- ровать в нижней или средней (в поздние сроки) трети бедра. Отмечается снижение тонуса и силы четырехглавой мышцы. При повреждении сухожильного растяжения на всем протяжении активное разгибание голени отсутствует, при отрыве только сухожилия прямой мышцы оно частично возможно (но не до 180°) за счет боковых мышечных порций. Пассивное разгибание — в полном объеме. При спускании с лестницы голень «подкашивается». При разрыве собственной связки надколенника максимальный отек и болезненность локализуются непосредственно ниже него. Определяют симптом дислокации надколенника, который легко смещается вверх и в стороны (в норме нижний полюс надколенника расположен на уровне суставной щели коленного сустава). Пальпаторно в области связки определяют западение или снижение ее тонуса. При сокращении четырехглавой мышцы связка не напрягается, а дислокация надколенника увеличивается. При полном разрыве связки надколенника активное разгибание голени из положения сидя невозможно или резко ограничено и болезненно, пассивное — сохранено. При спускании с лестницы голень «подкашивается». Радиологическое исследование. По рентгенограммам в двух стандартных проекциях определяют наличие или отсутствие костных повреждений, а также высоту стояния надколенника (при необходимости сравнивая боковые проекции травмированного и здорового суставов). На боковых стрессовых (функциональных) рентгенограммах, выполненных при напряжении четырехглавой мышцы, смещение надколенника вверх при разрыве его собственной связки увеличивается, а при повреждении сухожилия четырехглавой мышцы — нет. В сомнительных случаях выполняют рентгеноконтрастное исследование (всоб- ственную связку надколенника вводят водорастворимый контраст). В застаре- Рис. 20.3. Перкутанный шов собственной связки надколенника Оперативное лечение в поздние сроки — пластика связки (сухожилия), иммобилизация 6—8 нед Рис. 20.4. Алгоритм диагностики и лечения закрытых разрывов сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника лых случаях установить диагноз помогает магнитно-резонансная томография. Догоспитальная помощь заключается в фиксации нижней конечности в разогнутом положении с помощью 192 транспортных шин. Адекватная иммобилизация позволяет достигнуть достаточного обезболивающего эффекта. От местного введения анестетиков в нестерильных условиях следует воздержаться. Лечение. Необходимо добиться анатомического восстановления разгиба- тельного аппарата коленного сустава, без чего нельзя рассчитывать на возвращение утраченной функции. В связи с этим лечение оперативное — сшивание «конец в конец» или подшивание к кости. Оптимальный срок операции — первые сутки. В некоторых случаях применяют закрытый (п ер кутанный) шов собственной связки надколенника (рис. 20.3). В поздних случаях сшить (подшить) связку (сухожилие) не удается из-за вторичных рубцовых изменений. Тогда производят пластику собственными тканями или искусственным материалом. После операции накладывают гипсовый тутор на 4 — 6 нед при свежем повреждении или на 6 — 8 нед после пластики по поводу застарелого повреждения. В постим- мобилизационном периоде назначают ФТЛ, ЛФК (постоянно возрастающее сгибание голени и тренировку четырехглавой мышцы). Алгоритм диагностики и лечения сухожильно-связочных компонентов разгибательного аппарата коленного сустава представлен на рис. 20.4.
Повреждения ахиллова (пяточного) сухожилия могут быть открытыми (в результате ранения) и закрытыми. Типичный механизм закрытого повреждения — форсированное напряжение икроножной мышцы во время противодействия подошвенному сги бателю стопы (прыжок, падение на передний отдел стопы и т.д.). Закрытые повреждения происходят, как правило, на фоне дегенеративных изменений ахиллова сухожилия и сопровождаются значительным разволокне- нием его разорванных концов. Диагностика. Диагностика разрыва ахиллова сухожилия обычно не вызывает затруднений. В момент травмы пострадавшие могут ощущать сильный хруст и резкую боль в области сухожилия (как «удар палкой» по задней поверхности нижней половины голени). Опорность конечности сохранена. Походка нарушена из-за болей в области повреждения и резкого снижения силы подошвенного сгибания стопы. Больной не может стоять на носке поврежденной ноги. При осмотре и пальпации определяют западение в области ахиллова сухожилия (рис. 20.5). Это западение выражено более четко во время напряжения икроножной мышцы при одновременной нагрузке на передний отдел стопы и ограничено концами разорванного сухожилия. При частичных разрывах западение может быть не Рис. 20.5. Западение в области ахиллова сухожилия при его закрытом разрыве 7 Кавалерский 193 выражено и не увеличиваться при напряжении мышцы. В ряде случаев в месте западения пальпируется сухожилие, напрягающееся во время активного сгибания стопы. Это может свидетельствовать о частичном повреждении пяточного сухожилия. Нередки случаи, когда за ахиллово сухожилие принимают неповрежденное сухожилие подошвенной мышцы. Наиболее достоверным дифференциальным признаком частичного или полного разрыва ахиллова сухожилия является симптом спонтанного подошвенного сгибания во время бокового сдавления икроножной мышцы. Симптом определяют в положении больного на коленях спиной к исследователю или лежа на животе. Стопы при этом должны свисать с опоры. Сдавливают с боков икроножную мышцу в верхней трети голени. При этом в норме и при частичном повреждении стопа спонтанно сгибается в подошвенную сторону. Отсутствие спонтанного подошвенного сгибания стопы свидетельствует о полном повреждении ахиллова сухожилия или трехглавой мышцы. Рис. 20.6. Закрытый шов ахиллова сухожилия по С.П.Гиршину Догоспитальная помощь. В острых случаях выполняют транспортную иммобилизацию с наложением лестничных шин от верхней или средней трети бедра по передней поверхности до кончиков пальцев с легким сгибанием в коленном и максимальным — в голеностопном суставах. Лечение. При открытых повреждениях лечение оперативное. Обычно во время первичной хирургической обработки сухожилия сшивают конец в конец швом Кюнео, дополняя его узловыми и П-образными швами. При значительном загрязнении и размозжении тканей восстановление сухожилия может быть отложено до разрешения инфекционных осложнений и заживления кожных покровов. Частичное закрытое повреждение лечат консервативно гипсовой повязкой от середины бедра до пальцев при легком сгибании голени и эквинусном положении стопы (для расслабления икроножной мышцы). Через 3 нед коленный сустав освобождают, а стопу аккуратно выводят в нейтральное положение. Повязку снимают полностью к кон Рис. 20.7. Ахиллопластика по В.А.Чернавскому Рис. 20.8. Алгоритм диагностики и лечения закрытого разрыва ахиллова сухожилия цу 6-й недели. Одновременно назначают ЛФК, ФТЛ. При полном разрыве показано оперативное восстановление сухожилия. В ранние сроки хорошие результаты дает закрытый шов сухожилия, предложенный С. П.Гиршиным (рис. 20.6). Спустя 2 нед и более после травмы, когда закрытое сшивание сухожилия уже невозможно из-за вторичных рубцовых изменений, показана его пластика. Наибольшее распространение получила ахиллопластика по Чер- навскому (рис. 20.7): после иссечения измененных концов сухожилия в дистальный его конец вшивают языкообразный лоскут апоневроза икроножной мышцы, связанный с проксимальным концом сухожилия. После операции накладывают гипсовую по вязку от середины бедра до пальцев стопы в положении эквинуса стопы и сгибания в коленном суставе до угла 150°. Через 3 нед стопу выводят в нормальное положение и накладывают гипсовую повязку от верхней трети голени до пальцев стопы. Общий срок иммобилизации 6 — 8 нед. В иммоби- лизационный период проводят ЛФК, ФТЛ. После снятия гипсовой повязки — постепенная разработка движений, тренировка трехглавой мышцы. Алгоритм диагностики и лечения повреждений ахиллова сухожилия представлен на рис. 20.8.
(ротаторной) манжеты плеча В анатомо-функциональное понятие «ротаторная манжета» включена перед- 195 Рис. 20.9. Компоненты ротаторной манжеты плеча. Сухожилия мышц: 1 — подлопаточной; 2 — малой круглой; 3 — подостной; 4 — надостной; 5 — клювовидноакромиальная связка ненаружная часть капсулы плечевого сустава с вплетающимися в нее сухожилиями надлопаточной, малой круглой, под- и надостной мышц, прикрепляющихся к бугоркам плечевой кости (рис. 20.9). Механизм разрыва ротаторной манжеты непрямой. У молодых людей повреждение возникает при значительном усилии, у пожилых — иногда при минимальном. Разрыв манжеты может сопутствовать вывиху плеча. Повреждение может быть в зоне прикрепления всех сухожилий, но чаще всего оно происходит в месте прикрепления надостной мышцы, сухожилие которой сдавливается между головкой плеча и клювовидно-акромиальной связкой. Диагностика. Классические симптомы — боль, усиливающаяся при движении, и ограничение отведения до угла 40 — 60°, выполняемое за счет лопатки (активное отведение в самом плечевом суставе отсутствует). При разрыве передневерхнего отдела манжеты боль усиливается при отведении и наружной ротации плеча. Усиление болей во время отведения и внутренней ротации свидетельствует в пользу разрыва заднего отдела манжеты. Пассив ные движения не ограничены, но болезненны. В остром периоде до развития отека можно пропальпировать под акромиальным отростком западение, крепитацию. Функциональные пробы при повреждении ротаторной манжеты:
А. Ф. Красновым и В. Ф. Мирошниченко предложен симптом «падающего флажка шахматных часов»: активно или пассивно (поддерживая под локоть) выводят кпереди по горизонтали выпрямленную руку в среднем положении между супинацией и пронацией. Затем просят согнуть верхнюю конечность в локтевом суставе до прямого угла. При этом плечо ротируется кнутри, а предплечье «падает» медленно вниз, что свидетельствует о недостаточности наружных ротаторов плеча. Выраженность недостаточности функции мышц, особенно на фоне анестезии зоны повреждения, напрямую зависит от степени повреждения ротаторной манжеты плеча. Радиологическое исследование. Рентгенография позволяет исключить костные повреждения и подтвердить отсутствие вывиха плечевой кости. Для получения дополнительной информации возможно применить контрастную артрографию, однако сегодня предпочтение отдают таким методам исследования как УЗИ, КТ и МРТ. Лечение. Варианты операций, сводившиеся к необходимости осуществления широкого доступа к плечевому суставу и подшивания к костным образованиям разорванных тканей, ограничивали показания к оперативному лечению ввиду частого развития пос 196 леоперационных рубцовых изменений, требующих настойчивой разработки движений в постиммобилизационном периоде (через 6 нед фиксации). Повреждения, которые считали «частичными», предпочитали лечить консервативно (фиксация конечности в положении отведения, сгибания кпереди и наружной ротации плеча на срок до 4—5 нед). Сегодня с помощью более точных методов диагностики (УЗИ, МРТ, артроскопия) выяснено, что в большинстве случаев травма ротаторной манжеты плеча происходит в субакромиальном пространстве с развитием ее ущемления (impingement- синдрома). Возможность выполнения малотравматичного артроскопическо- го вмешательства позволила существенно расширить показания к оперативному лечению повреждений ротаторной манжеты плеча и добиться в большинстве случаев полного восстановления функции за счет устранения внутрисуставных патологических изменений и ранней функциональной нагрузки в послеоперационном периоде.
двуглавой мышцы плеча Открытые повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча встречаются при резаных и рубленых ранах, обычно сочетаясь с другими повреждениями (мышц, сосудов, нервов, костей). Поврежденные сухожилия восстанавливают во время первичной хирургической обработки сшиванием его концов одним из видов адаптирующего неудаляемого шва. После операции накладывают гипсовую лонгету от лучезапястного сустава или мягкую повязку типа Вельпо на 3—4 нед. При сочетании повреждения сухожилия и кости вид и продолжительность иммо билизации определяются лечением перелома.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |