Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Эндогенный (гематогенный) остеомиелит Причиной развития эндогенного остеомиелита является попадание инфекционного начала в кость гематогенным путем. Вследствие этого нарушается микроциркуляция (сдавление внутрикостных сосудов за счет пери- васкулярного воспалительного отека, возникает окклюзия сосуда микробными эмболами), что приводит к ишемическому некрозу. Для экзогенного остеомиелита первичным звеном в патогенезе является нарушение кровоснабжения с последующим присоединением инфекции, а для эндогенного остеомиелита — инфицирование с последующим ишемическим некрозом. Гематогенный остеомиелит обычно наблюдается в детском и юношеском возрастах, у взрослых он встречается сравнительно редко. Особенности кровообращения метаэпифизарных зон трубчатых костей (богатая сосудистая сеть, замедленный венозный ток) обусловливают наиболее частое поражение именно этих областей. Клиника и диагностика. По клиническим проявлениям различают острый и хронический гематогенный остеомиелит. Источником инфекции является воспалительный очаг любой локализации (хронический тонзиллит, простудные заболевания, мастит, пиодермия, фурункул, панариций, кариес и др.). При остром гематогенном остеомиелите на фоне сниженно 153 го иммунитета и сенсибилизации организма могут наблюдаться выраженные септические явления. Иногда возникают множественные очаги поражения в разных участках скелета (полилокалъ- ная форма) за счет распространения инфекции гемато- и лимфогенным путями, однако чаще образуется одиночный очаг в метаэпифизарной зоне со свищевым ходом. Хронический гематогенный остеомиелит является, как правило, исходом острого воспаления кости, в котором участвуют костный мозг (истинный остеомиелит), компактная кость (остит), надкостница (периостит) и окружающие мягкие ткани (свиши, гнойные полости, гранулемы). При хроническом течении очаг воспаления может периодически давать вялые обострения, сопровождающиеся усилением болей, субфебрилитетом без образования свищей. Костный абсцесс Броди (рис. 13.3, а) является формой первично-хронического остеомиелита. Он возникает бес- Рис. 13.3. Первично-хронические формы гематогенного остеомиелита: а — костный абсцесс Броди; б — склерозиру- ющий остеомиелит Гарре симптомно, не имеет ярких клинических проявлений, не сопровождается повышением температуры тела и выраженными болями. Выявление его часто носит характер случайной находки при рентгенологическом обследовании (определяется полость округлой формы, обычно — в губчатом веществе метаэпифизов большеберцовой, реже — бедренной костей). Полость содержит не гной, а слизеподобную стерильную жидкость, однако наличие пиогенной капсулы указывает на гнойную природу полости. При склерозирующем остеомиелите Гарре (также форме первично-хронического остеомиелита) очаг гнойного воспаления и некроза возникает в кортикальном слое диафиза кости без вовлечения в процесс костномозговой полости (рис. 13.3, б). Типичное место локализации такого очага — внутренняя стенка бедренной кости чуть дис- тальнее малого вертела. Особенностью рентгенологической карт'""; является резко выраженный склероз, на фоне которого отмечаются * ^большие участки разрежения костнэй ткани, костномозговой канал со временем сужается, диафиз кости веретенообразно утолщается. Альбуминозный остеомиелит Олье встречается редко. В отличие от обычного остеомиелита никогда не происходит нагноения, но образуется богатый белком (альбуминами) серозный, клейкий, тягучий экссудат. Над кос, ница отслаивается на большом протяжении, наступает частичное окостенение периостальных структур. Рентгенологическая картина соответствует обычной форме остеомиелита, поэтому точный диагноз ставится нередко только во время операции. Радиологическая диагностика является определяющей не только для уточнения диагноза, но, порой, и для выявления гематогенного остеомиелита. •154 Помимо стандартных рентгенограмм, в двух проекциях выполняют компьютерную томографию, позволяющую точно определить глубину залегания и размеры очага, осуществить предоперационное планирование. При наличии свищей (острый гематогенный остеомиелит) выполняют фистулографию. Лечение. При остром гематогенном остеомиелите лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение состоит из общего воздействия на организм больного (общеукрепляющее лечение, дезинтоксикация, антибиотикотерапия, коррекция иммунитета). Иммобилизация конечности способствует отграничению процесса и уменьшению болевого синдрома. Антибиотикотерапия проводится на ранних стадиях. Наряду с внутримышечным используются внутривенный, внутриартериальный, эн- долимфатический и лимфотропный пути введения антибиотиков. При скоплении гноя под надкостницей его удаляют пункционным методом с введением антибиотиков в полость по пункционной игле. Оперативное лечение показано при неэффективности консервативной терапии или бурном развитии процесса. Оно заключается в обнажении пораженного участка кости с наложением нескольких трепанационных отверстий (диаметром не более L см) для создания декомпрессии, дренирования и промывания полости растворами антисептиков. При хроническом гематогенном остеомиелите лечение оперативное. Проводят радикальную фистул-некро- секвестрэктомию. Иссекают все свищи, удаляют грануляции, нежизнеспособные ткани. Из вскрытой на всем протяжении полости удаляют все патологические ткани, фрезой обрабатывают внутреннюю поверхность костной полости до появления «кровавой росы» (признак жизнеспособности костной ткани). Костную полость вакуум ируют, промывают антисептиками, возможна обработка ультразвуком, озоном. После этого костную полость заполняют (чаще — перемещенной мышечной тканью) и ушивают рану наглухо с оставлением промывных трубчатых дренажей. Первично-хронические гематогенные остеомиелиты в ряде случаев ведут консервативно, так как очаги имеют четкие границы без признаков общей интоксикации, а иногда и без существенных клинических проявлений. Глава 14 НАРУШЕНИЯ КОНСОЛИДАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ. ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ Сроки консолидации переломов вариабельны. Не всегда для сращения перелома созданы идеальные условия. Недостаточно точная репозиция костных отломков, неполноценная иммобилизация, политравма с развитием травматической болезни, сопутствующие соматические заболевания замедляют консолидацию, а в некоторых случаях делают ее вообще невозможной. Процесс консолидации может полностью или частично приостановиться на стадии мягкой мозоли без последующей оссификации. Однако это не означает, что в области перелома больше не происходит никаких изменений. При длительном отсутствии костной консолидации фор 155 мируется так называемый ложный сустав (псевдоартроз). Выделяют следующие виды нарушений консолидации. Замедленная консолидация — задержка образования костной мозоли на этапе перехода фиброзной мозоли в костную. Клинически при этом определяется незначительная подвижность костных фрагментов, при боковой нагрузке отмечается феномен эластичного сопротивления на уровне перелома. Рентгенологические признаки костной мозоли недостаточно выражены, линия перелома прослеживается отчетливо. Замедленная консолидация обратима, применение консервативных методов лечения (продление сроков иммобилизации, функциональная нагрузка для улучшения локальной микроциркуляции, обще- стимулирующая терапия) может привести к сращению перелома. Фиброзный псевдоартроз — промежуточное состояние между замедленной консолидацией и истинным ложным суставом. Клинически отмечают разной степени выраженности подвижность костных фрагментов, но чаще эта подвижность незначительна. Рентгенологически определяют отчетливую линию перелома, склероз концевых отделов дистального и проксимального отломков, остеофиты на костных фрагментах костномозговой канал на обоих концах кости закрыт. Таким образом, плоскости перелома как бы разделены зонами склерозиро- ванной ткани — непреодолимым препятствием для пролиферации клеток эндоста, периоста, костного мозга. Поэтому диагноз: «псевдоартроз» говорит о невозможности достичь консолидации консервативными методами, автоматическое продление сроков иммобилизации заведомо не приведет к сращению перелома, необходимо оперативное вмешательство. Ф и б р о з н о-с иновиальный псевдоартроз (истинныйложный сустав) в настоящее время встречается достаточно редко, так как для его формирования требуется длительное время, в течение которого пациент, как правило, успевает получить адекватную медицинскую помощь, имеющую целью не допустить развития истинного псевдоартроза. Признаки истинного ложного сустава:
Клинически в отличие от фиброзного псевдоартроза истинный ложный сустав отличается большей подвижностью костных фрагментов. Конечность становится неопороспособной. Возможно появление нарастающей деформации с укорочением конечности. Оперативное вмешательство является абсолютно необходимым для достижения сращения перелома. Псевдоартроз с потерей костной ткани («болтающийся» ложный сустав) возможен после открытых оскольчатых переломов, осложненных раневой инфекцией, особенно — при огнестрельных переломах. Основной причиной формирования «болтающегося» ложного сустава является значительное разобщение костных фрагментов, как правило, при первичных травматических дефектах костной ткани (огнестрельные или минно-взрывные переломы), а также после удаления костных отломков или секвестров 156 в процессе хирургической обработки, резекции кости при остеомиелите. На этом основании дальнейшее лечение определено необходимостью замещения дефекта кости разными хирургическими методами (компрессионно- дистракционный остеосинтез, костнопластические операции). «Болтающийся» ложный сустав в настоящее время также встречается редко. Таким образом, при переломах возможны два исхода — сращение с формированием того или иного вида костной мозоли и несращение с формированием ложного сустава. Существуют средние сроки как консолидации переломов, так и формирования ложного сустава. Считают, что при отсутствии дефекта костной ткани в зоне перелома консолидация диафизарно- го перелома должна наступить не позже чем через четыре месяца с момента перелома, после чего можно говорить о замедленной консолидации. Если консервативное лечение в течение еще четырех месяцев не привело к сращению, можно говорить о возможном формировании ложного сустава. Вместе с тем указанные сроки весьма приблизительны и не могут определять диагноз. При определенных условиях, с одной стороны, стадия замедленной консолидации может растянуться до года и более, а с другой, ложный сустав может сформироваться менее, чем за шесть месяцев. Диагноз ложного сустава подразумевает необходимость оперативного вмешательства, поэтому он должен быть верифицирован на основании не только клинического обследования, но и радиологических исследований (рентгенография, в некоторых случаях — сцинтиграфия, КТ, МРТ). Лечение нарушений консолидации. При замедленной консолидации могут быть предприняты попытки продолжения консервативного лечения. Прежде всего необходимо выяснить ее причины и попытаться их устранить. Причинами нарушения консолидации могут быть:
Консервативное лечение может заключаться в продлении сроков иммобилизации с использованием гипсовых повязок или ортезов, физиотерапии, электростимуляции слабыми токами, стимуляции лазерным излучением, назначении препаратов кальция и анаболических гормонов, 157 реотерапии, коррекции соматической патологии и гомеостаза, борьбе с местными инфекционными процессами, обеспечении полноценного сбалансированного питания. Необходимо помнить, что длительное отсутствие полноценной функциональной нагрузки на поврежденный сегмент не только ухудшает периферическое кровоснабжение, но и приводит к стойкой мышечной атрофии, ограничению подвижности в иммобилизированных суставах (контрактурам). Все эти нарушения даже при сращении перелома потребуют достаточно длительной реабилитации для восстановления нарушенной функции сегмента. Современные методы оперативного лечения переломов позволяют разрешить раннюю функциональную нагрузку, в некоторых случаях еще до полной костной консолидации. Поэтому попытки продолжения консервативного лечения при замедленной консолидации оправданны, лишь когда клинически и рентгенологически процесс сращения перелома уже прослеживается отчетливо, но еще не завершен. Если прогнозируемые сроки консолидации перелома увеличиваются более чем на 1 —1,5 мес, следует, как правило, предпочесть оперативное лечение, не дожидаясь развития указанных осложнений, а тем более формирования ложного сустава. Оперативное лечение может быть предпринято как по абсолютным показаниям (значительный дефект костной ткани в зоне перелома, формирование псевдоартроза, наличие мягкотканной или костной интерпозиции, неудачные попытки закрытой репозиции костных отломков), так и по относительным показаниям (замедленная консолидация без отчетливой тенденции к срашению перелома). При ложном суставе операция должна включать три основных элемента:
точная репозиция и плотная фиксация костных отломков; биологическая стимуляция регенерации с помощью костной пластики. При замедленной консолидации иногда можно обойтись без костной пластики, а в отдельных случаях — даже без освежения зоны перелома. Операция туннелизации по Беку заключается в просверливании в различных направлениях каналов, проходящих через линию перелома из одного костного отломка в другой. По этим каналам в дальнейшем прорастают сосуды, что способствует консолидации. Операция оправданна только при достижении удовлетворительной репозиции отломков, края которых должны соприкасаться (рис. 14.1, а). Операция по типу «русского замка» заключается в увеличении площади соприкасающихся поверхностей костных отломков, для чего после освежения перелома пилой на костных отломках формируют «ступеньки» с последующим остеосинтезом (рис. 14.1, б). Компрессионно-дистракционный остеосинтез позволяет, не раскрывая области перелома, сначала создать компрессию между костными отломками (тем самым разрушив образующуюся между ними фиброзную ткань и активизировав процесс костной регенерации), а затем, ослабив компрессию, обеспечить абсолютно жесткую иммобилизацию без ограничения подвижности смежных суставов, а также возможность практически полной ранней функциональной нагрузки (рис. 14.1, в). При ложных суставах в некоторых слу Рис. 14.1. Оперативное лечение при замедленной консолидации переломов: а — туннелизация по Беку; б — операция по типу «русского замка»; в — компресси- онно-дистракционный остеосинтез аппа- ратом Илизарова чаях такая операция может быть дополнена иссечением фиброзной ткани и склерозированных участков кости в области перелома, вскрытием костномозговых каналов. Применение аппаратов внеочаговой фиксации особенно эффективно при наличии остеомиелита в области перелома, когда использование костных трансплантатов или погружных фиксаторов невозможно ввиду опасности обострения инфекционного процесса. Костная пластика позволяет перекрыть зону перелома костным трансплантатом (в большинстве случаев используют аутотрансплантат). Он может быть «свободным» (являясь матриксом для формирования на этом месте новой костной ткани) или иметь питающую сосудистую ножку (цель такой операции — полное приживление трансплантата), располагаться интра- или экстрамедуллярно. В большинстве случаев костнопластические операции выполняются с применением дополнительной иммобилизации костных отломков погружными металлическими фиксаторами или аппаратами. Обязательным условием проведения такой операции является «освежение» краев костных отломков. Стимуляция костной репарации может быть также достигнута помещением между отломками или заполнением костных полостей препаратами на основе гидроксиапатита. Погружной остеосинтез должен обеспечить плотную и надежную фиксацию костных отломков, при этом, крайне желательны возможно более раннее начало движений в смежных суставах и функциональная нагрузка на оперированный сегмент. Этим условиям наилучшим образом удовлетворяют фиксаторы и методики операций, предложенные АО/ASIF (пластины DCP, LC-DCP, LISS, динамические винты DCS и DHS, интрамедуллярные штифты с блокированием и др.). Наибольшую проблему представляет лечение «болтающихся» ложных суставов со значительным дефектом ко 159 Рис. 14.2. Билокальный остеосинтез стной ткани. Наиболее распространенный метод оперативного лечения такой патологии — билокальный остеосинтез, основой которого является отсечение жизнеспособного костного фрагмента на уровне метаэпифиза с постепенной медленной его транспозицией при помогай колец аппарата Илизарова в зону костного дефекта (рис. 14.2). Использование свободных костных трансплантатов при значительных дефектах недостаточно эффек Рис. 14.3. Замещение дефекта большеберцовой кости по Гану: а — «болтающийся» ложный сустав; б, в — первый и второй этапы операции тивно, предпочтительнее трансплантаты на питающей сосудистой ножке. Дефект большеберцовой кости может быть восполнен транспозицией малоберцовой кости по Гану (рис. 14.3). В целом существующий арсенал методов хирургического лечения и конструкций для их осуществления вполне достаточен, чтобы достичь желаемого эффекта — восстановления анатомической и физиологической целостности поврежденной кости. Глава 15 КОНТРАКТУРЫ И АНКИЛОЗЫ | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
