Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Радиологическое обследование. В большинстве случаев достаточно рентгенографии проксимального отдела бедра с половиной таза в стандартных проекциях. Диагностике помогает оценка линии Шентона. Следует помнить, что вывих бедра может сопровождаться переломом вертлужной впадины. В таких случаях уточнить диагноз, а также характер смещения костных отломков помогают рентгенограммы в дополнительных проекциях или компьютерная томография. Догоспитальная помощь. Всех пострадавших с вывихами бедра транспортируются в стационар на носилках. Шинировать конечность, как правило, затруднительно из-за вынужденного положения конечности. Поэтому достаточным следует считать иммобилизацию в положении лежа с помощью валиков. Вводят анальгетики. Лечение. Лечение, которое начинают в стационаре, включает вправление вывиха по экстренным показаниям, иммобилизацию вытяжением с последующей ходьбой на костылях без нагрузки на травмированную конечность и функциональную терапию. Вправление вывиха бедра лучше всего проводить под наркозом с миорелаксантами. Возможно также применение спинномозговой или пе- ридуральной анестезии. Из многообразия предложенных методов вправления распространение получили способы Кохера, Джанелидзе и их модификации. Способ Джанелидзе (рис. 23.3) наиболее прост и показан при свежих задних и передненижних (запирательных) вывихах. Вправление по этому методу передневерхнего (лонного) вывиха противопоказано из-за опасности пе- Рис. 23.3. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе: а, (пояснения в тексте) — этапы вправления П 2 Рис. 23.4. Вправление вывиха бедра по Кохеру: а — положение больного; б — вправление задних вывихов; в — вправление запирательного вывиха (цифрами указана последовательность этапов вправления) релома шейки бедра. Больного укладывают на стол на живот, чтобы пострадавшая нога свисала (а). Для более прочной фиксации таза под ости подкладывают два небольших мешочка с песком. Помощник придавливает обеими руками таз больного к этим мешочкам, чем достигается прочная фиксация. Если вправление будет проводиться под наркозом, то уложить больного на живот нужно после того, как наступит глубокий сон. Больной остается в таком положении 10 — 20 мин. Хирург встает между столом и свисающей ногой больного, сгибает ее в коленном суставе под прямым углом (б), при отведении и ротации кнаружи начинает надавливать на подколенную ямку (лучше своим коленом). В результате этих манипуляций головка сдвигается в вертлужную впадину, что часто сопровождается щелчком. Вправление по Кохеру (рис. 23.4). Больного укладывают на спину. Помощник, надавливая на передние ости таза, плотно прижимает (фиксирует) 231
Невправимые и застарелые вывихи Вправление по Кохеру I Операция открытого вправления* Обезболивание при вправлении — наркоз или спинномозговая анестезия т Иммобилизация гипсовой повязкой или на скелетном вытяжении 4 нед, ходьба на костылях 12—14 нед, ФТЛ, ЛФК, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 14—16 нед Рис. 23.5. Алгоритм лечения вывихов бедра его к опоре. В течение всего вправления проводят тракцию по оси бедра. Вправление задних вывихов проводят в три этапа:
Вправление передненижних (запирательных) вывихов:
а основание шейки упирается в седалищную кость);
При редко встречающихся лонных вывихах вправление начинают с придания бедру максимальной наружной ротации, после чего его приводят. Затем бедро несколько сгибают и проводят резкую внутреннюю ротацию. Ногу разгибают и отводят. Клиническим критерием вправленного вывиха является исчезновение пружинящего сопротивления и вынужденного положения конечности. Однако рентгенологический контроль необходим. * По показаниям возможно эндопротезирование или артродезирование тазобедренного су- става. 232 Иммобилизация после вправления вывиха является обязательной, длится до 4 нед. При выборе способа иммобилизации наиболее предпочтительным является скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 5 кг, так как, помимо иммобилизации, вытяжение создает благоприятные условия для восстановления кровообращения в головке бедренной кости. Этого преимущества лишена кокситная гипсовая повязка, которая к тому же достаточно некомфортна для пациента и поэтому после вправления вывиха бедра сегодня почти не применяется. В постиммобилизацион- ном периоде — ходьба на костылях до 12—14 нед с частичной нагрузкой на ногу для профилактики асептического некроза головки бедра. Назначают физиотерапевтические лечение, массаж, лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 14—16 нед. При невправимых и застарелых вывихах показано оперативное лечение — открытое вправление вывиха, артродёз или эндопротезирование сустава в зависимости от состояния головки бедра, вертлужной впадины и окружающих мягких тканей. В предоперационном периоде иммобилизация осуществляется с помощью скелетного вытяжения. Алгоритм лечения вывихов бедра представлен на рис. 23.5. Осложнения. При задних вывихах возможно повреждение седалищного нерва. При сопутствующих вывиху переломах вертлужной впадины вывих может сразу же после вправления возникнуть вновь или вообще не вправляться из-за интерпозиции костными отломками. Наиболее частыми поздними осложнениями вывиха бедра являются асептический некроз головки бедра и посттравматический остеопо- роз тазобедренного сустава.
Вывих голени сравнительно редкое (около 1 % всех вывихов), но тяжелое повреждение. При нем разрывается не только капсула, но и связки сустава, часто мениски. Нередко отмечают сдавление и повреждение подколенных сосудов и малоберцового нерва. Анатомо-биомеханические особенности. Стабильность коленного сустава определяется капсуло-связочным аппаратом и окружающими мышцами. Здесь следует упомянуть коллатеральные связки (большеберцовую и малоберцовую), ограничивающие в первую очередь боковую девиацию голени и крестообразные связки (переднюю и заднюю), препятствующие переднезаднему смещению голени. Вывих голени невозможен без разрыва этих связок. Внутренний и наружный мениски сустава, придающие конгруэнтность сочленяющимся поверхностям коленного сустава и амортизирующие нагрузку, прочно связаны между собой, с капсулой и с большеберцовой костью. Вывих голени может привести к их повреждению и интерпозиции между суставными концами. Важную роль в стабильности коленного сустава играет и его раз- гибательный аппарат (передняя группа мышц бедра, надколенник и его собственная связка). Необходимо обратить внимание на близость сосудисто-нервного пучка, так как в результате вывиха голени возможно повреждение его элементов из-за сдавления или перерастяжения. При полном вывихе голени повреждаются все или большинство стабилизирующих коленный сустав структур. При менее тяжелых повреждениях развивается хроническая посттравмати- 233
* Частично. 234 этому весь комплекс противошоковых мероприятий, включающий адекватное обезболивание, транспортную иммобилизацию (шинирование от ягодичной складки до пальцев стопы), инфузионную терапию, должен быть проведен. Госпитализация в стационар обязательна. Ни в коем случае нельзя пытаться исправить деформацию из- за опасности повреждения артерии и нерва. Лечение. Из-за опасности усугубления нарушений кровообращения вправление следует проводить безотлагательно и под наркозом. Для расслабления четырехглавой мышцы прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе. Проводят тракцию по оси голени. В это время хирург надавливает на выступающие мыщелки бедра и большеберцовой кости, смещая их в сторону оси конечности. Давление на подколенную ямку и угловые движения противопоказаны из-за опасности повреждения сосудисто-нервного пучка. После вправления вывиха накладывают глубокую гипсовую лонгету от ягодичной складки до пальцев стопы, проводят лечение гемартроза. Дальнейшее лечение может быть консервативным и оперативным. При консервативном лечении повязку переводят в глухую (или заменяют ее на ортез). Ходить разрешают с помощью костылей. Частичная нагрузка на ногу допустима через 6—8 нед. Продолжительность иммобилизации 2—
артроскопия) выполняют рсконст, цию стабилизирующих структур коленного сустава с последующим реабилитационным восстановительным лечением. Если после вправления голени сохраняется ишемия, отсутствие пульса на дистальных артериях, показана экстренная операция — ревизия сосудистого пучка в подколенной области.
малоберцовой кости Вывих головки малоберцовой кости встречается редко, возникает при разрыве проксимального межберцового синдесмоза и может сопровождаться повреждением малоберцового нерва. В области проксимального межберцового сочленения определяется деформация. Головка малоберцовой кости смещена кпереди или кзади, при пальпации легко вправляется и вновь смещается. Надавливание на головку или сближающее давление на берцовые кости вызывает усиление болей в области вывиха. Рентгенография позволяет уточнить диагноз. При сопутствующем повреждении малоберцового нерва отмечают подошвенное свиса- ние стопы. Лечение разрыва проксимального межберцового синдесмоза оперативное. Головку малоберцовой кости фиксируют к мыщелку большеберцовой кости чрескостными лавсановыми швами или костным штифтом. После операции на 4 нед накладывают, гипсовую повязку от пальцев стопы до середины бедра. Ходить, нагружая ногу в повязке, разрешают через 2 нед после операции. После снятия гипсовой повязки проводят разработку движений в суставе, физиотерапевтическое лечение. При сочетанных повреждениях малоберцового нерва лечение зависит от характера его повреждения. 235  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||