Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
 С этим файлом связано 24 файл(ов). Среди них: Neuroradiology_Volume_59_Issue_11_November_2017.pdf, korsmekh.gif, Taynaya_zhizn_vashego_kota.gif, pancreatic.pdf, programma_RORR_2017.pdf, klassifikatsiya-lymf-uzlov-shei.pdf, WC500231824.pdf, Informatsionnoe_pismo.pdf, Лучевая семиотика повреждений и заболеваний опорно-двигательного и ещё 14 файл(а). Показать все связанные файлыОценка степени тяжести травматической болезни и определение прогноза на основе шкалы TS Блок Показатель Значение Код А Частота дыхания 10-24 4 25-35 3 > 35 2 < 10 1 0 0 В Дыхательные усилия: нормальные 1 с учетом вспомогательных мышц и сокращением межреберных промежутков 0 С Систолическое АД > 90 4 70-89 J 50-69 2 50 1 0 0 D Длительность наполнения капилляров предплечий или губ после нажатия: через 2 с более, чем через 2 с 2 1 повторное наполнение отсутствует 0 Е Шкала Ком Глазко (ШГ) £ баллов (1+2 + 3) 1. Открытие глаз: самостоятельно — 4 на голос — 3 на боль — 2 нет — 1 2. Словесный ответ: ориентированный — 5 спутанный — 4 14-15 11-13 5 4 неприемлемые слова — 3 8-10 J непонятные звуки — 2 5-7 1 нет — 1 3-4 1 3. Двигательный ответ: выполнение команд — 6 осмысленный болевой — 5 отдергивание (боль) — 4 сгибание (боль) — 3 разгибание (боль) — 2 нет — 1 Общая сумма кодов TS=A+B+C+D + E (максимально возможная сумма — 16) Оценка выживаемости пострадавших и тяжести травматической болезни на основе использования шкалы TS TS, балл 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Вероятность выживаемости, % 0 0 1 2 4 7 12 22 37 55 71 83 91 95 98 99 Степень тяжести травматической болезни III II I 132 сов) и позднюю (фиброзирование грануляционной ткани, рубцевание). Период реабилитации включает не только физические, но и психологические, социальные, профессиональные аспекты. Продолжительность этого периода может растягиваться на много лет. Физическая реабилитация включает коррекцию хронической полиорганной недостаточности, борьбу с контрактурами, нарушениями периферического кровообращения и иннервации, мышечными атрофиями и др. При этом могут преобладать как общие, так и местные нарушения. Наступает адаптация организма к стойким последствиям травмы. Существуют также и другие варианты классификации травматической болезни: по наличию осложнений (осложненная и неосложненная), по характеру повреждений (изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные поражения), по локализации доминирующего повреждения (грудь, живот, опорно-двигательная система, черепно-мозговая травма). Однако все они носят вспомогательный характер. Степени тяжести травматической болезни:
шок, в периоде развернутой клинической картины — более двух осложнений, прогноз чаще неблагоприятный. Преобладают общие нарушения, полиорганная недостаточность. Для определения степени тяжести травматической болезни можно использовать шкалу TS, основанную на совокупной оценке показателей гемодинамики, дыхания и реакций пациента шкалы Ком Глазго (табл. 12.1).
жизненно важных функций в остром периоде травматической болезни
Термин «шок» — собирательный, им характеризуют нарушения жизненно важных функций организма, возникающие в результате чрезвычайного по силе или продолжительности внешнего или внутреннего воздействия или расстройства, выражающегося в комплексе нарушений деятельности физиологических систем, главным образом, кровообращения, метаболизма и центральной нервной системы. При шоке сердечно-сосудистая система не способна обеспечить достаточное кровоснабжение тканей, в результате чего нарушается доставка к ним кислорода и питательных веществ. Шок определяют как синдром гипоциркуляции с нарушением перфузии тканей, возникающим в ответ на механические повреждения и другие патологические воздействия, а также их непосредственные осложнения, приводящие к декомпенсации жизненно важных функций. Причины шока весьма разнообразны, однако в дальнейшем развиваются однотипные изменения, связанные с гипоксией тканей. Дополнительные же нередко встре 133 чающиеся определения шока (травматический, геморрагический, токсико- инфекционный и др.) отражают не столько изменения в организме, сколько их причины. Ведущим нарушением при шоке, вне зависимости от причин его возникновения, является гиповолемия, приводящая в свою очередь к тканевой гипоксии и метаболическим расстройствам. Шок может быть также определен как состояние, при котором п о- требление кислорода тканями неадекватно их потребностям для аэробного метаболизма. Гиповолемия подразделяется на абсолютную и относительную. Абсолютная гиповолемия возникает вследствие выхода крови или плазмы за пределы сосудистого русла (кровотечение, интерстициальные отеки). Даже при отсутствии массивного наружного кровотечения возможно развитие острой кровопотери за счет кровотечения в полости тела, образования забрюшинных и межмышечных гематом. Так, при закрытых переломах костей объем кровопотери может достигать 1,5 —2 л. Ориентировочный объем, мл, кровопотери при переломах: таза 1500—2000 бедренной кости 800—1200 большеберцовой кости 350—650 плечевой кости 200 — 500 ребра 100—150 Относительная гиповолемия возникает вследствие депонирования крови в периферических сосудах в результате блокады микроцир- куляторного русла продуктами распада или бактериями, а также вазодиля- тации. При этом кровь или плазма не покидают сосудистого русла, но и не участвуют в кровообращении. До определенных пределов (дефицит ОЦК до 10 %) венозные сосуды адаптируются к изменившемуся объему крови. С истощением веномоторного механизма уменьшается центральное венозное давление (ЦВД), снижается венозный возврат. Это ведет к развитию синдрома малого выброса, характеризующегося значительным снижением объемного кровотока, в том числе — в сердечной мышце (что может привести к ишемии миокарда, развитию острой сердечной недостаточности). В этих условиях адаптационные реакции организма направлены прежде всего на сохранение магистрального кровотока в жизненно важных органах (мозг, сердце) за счет периферической вазоконстрикции, обеспечиваюшей поддержание артериального давления выше критического (феномен централизации кровообращения) и становящейся тем менее целесообразной, чем длительнее она существует. Нарастает стаз и депонирование крови в венулах и капиллярах — происходит своеобразное «кровотечение в собственные сосуды». Вследствие гипоксии тканей и стимуляции анаэробного обмена нарастает количество недоокисленных промежуточных продуктов, развивается метаболический ацидоз. Форменные элементы крови в капиллярах склеиваются в «монетные столбики» (сладж- синдром). Из-за уменьшения объемной скорости кровотока ткани успевают «выбрать» почти весь кислород, что приводит к снижению содержания кислорода в венозной крови с 14—15 до 4 — 5 об.%. Развитие гиперпноэ с включением в акт дыхания вспомогательных мышц малоэффективно из-за резкого повышения потребности в кислороде для работы дыхательной мускулатуры. Кроме того, возникновение функциональных сосудистых шунтов в легких не позволяет насы 134
135 его повышении до 1,5 и выше шок считают необратимым. Центральное венозное давление (Ц В Д). Этот показатель определяемый с помощью катетера, введенного в центральную вену, характеризует венозный приток к сердцу и способность миокарда справиться с этим притоком. Нормальные значения ЦВД находятся в интервале 60 —140 мм вод. ст. Почасовой диурез — показатель, характеризующий органный кровоток. Нижняя граница нормы 30 мл/ч. Высокая диагностическая и прогностическая важность этого показателя обусловливает его обязательное определение при всех тяжелых травмах. Всем, получившим тяжелую травму, показана постоянная катетеризация мочевого пузыря. Цвет и температура кожных покровов конечностей дают представление о периферическом кровотоке. Холодная бледная кожа с бледными ногтями чаще всего, даже несмотря на некоторое повышение АД (особенно — диастолического), свидетельствует о значительной гипово- лемии. Появление мраморности кожи, цианотичных ногтей, цвет которых при надавливании легко становится белым, говорит о переходе от спазма периферических сосудов к их парезу, что служит грозным симптомом наступающих необратимых нарушений. В норме длительность заполнения капилляров ногтевого ложа после надавливания составляет не более 2 с, превышение этого времени называют «симптомом пятна». Ректально-кожный градиент температуры (РКГТ) — объективный и весьма чувствительный критерий оценки периферической гемоперфузии — рассчитывают как разность между температурой в просвете прямой кишки на глубине 8— 10 см и температурой кожи на тыле стопы у основания I пальца. В норме РКГТ составляет 3 — 5°С. Важно, что РКГТ позволяет объективно оценивать состояние микроциркуляции как при гипотонии, так и при нормо- или гипертензии. Наблюдение за динамикой РКГТ позволяет контролировать эффективность противошоковой терапии и дает возможность прогнозировать исход течения шока. Как дополнение можно использовать сравнение ректальной и подмышечной температуры: если последняя ниже первой более чем на 1 °С, перфузия периферических тканей снижена. Температура смешанной венозной крови при шоке может снижаться до 30 'С. При положительной динамике патологического процесса эта температура повышается, при отрицательной — снижается. Эффект от противошоковой терапии. Отсутствие прессор- ной реакции на внутривенное введение норадреналина (15 мг в 500 мл раствора) либо на внутриартериальное нагнетание крови или кровезаменителей свидетельствует о необратимом шоке. Стадии течения шока Большинство авторов выделяют эректильную (двигательное и речевое возбуждение, увеличение или сохранение систолического АД) и торпидную (заторможенность, снижение систолического АД) фазы шока. Однако протяженность эректильной фазы шока невелика, и врач в большинстве случаев встречается с пострадавшим уже во время развившейся торпидной фазы. Однако торпидная фаза объединяет разные состояния по характеру патологических процессов, направлениям необходимой терапии и прогнозу, что не позволяет ограни 136
читься лишь такой классификацией в практической деятельности. Долгое время выделяли четыре степени тяжести шока,ориентировочным критерием для определения которых являлись уровень систолического давления, а также индекс Алговера (табл. 12.3). Однако указанное деление шока на четыре степени тяжести весьма условно, не отражает характера изменений в организме, не ориентирует на прогноз. Современная классификация разделяет течение шока на три фазы:
Компенсированный шок. Дефицит ОЦК компенсируется за счет функциональных изменений сердечно-сосудистой деятельности. За счет централизации кровообращения даже уменьшение объемного кровотока до 75 % от исходного уровня может не сопровождаться снижением артериального давления. ЦВД снижается незначительно. В то же время периферическая гемоперфузия заметно уменьшается. Отмечают бледность кожных покровов и слизистых оболочек, «симптом пятна», индекс Алговера возрастает до 1,2; РКГТ пре вышает 7 °С. Диурез может снижаться в полтора — два раза по сравнению с нормой, но не переходит за нижнюю ее границу (30 мл/ч). Признаки гипоксии мозга, миокарда отсутствуют. Декомпенсированный обратимый шок. Высокое периферическое сопротивление уже не в состоянии компенсировать малый сердечный выброс, что приводит к снижению системного артериального давления. Гипотония свидетельствует о неэффективности централизации кровообращения. Дефицит ОЦК составляет 25 — 35 %. Развиваются нарушения органного кровотока — мозга, сердца, печени, почек, кишечника с признаками их гипоксии. Тоны сердца становятся глухими, что свидетельствует об ишемии (определяемой на ЭКГ) и ухудшении сократимости миокарда. Олигурия обусловлена уже расстройствами почечного кровотока и снижением гидростатического давления. Отмечают ги- перпноэ, усиление похолодания конечностей, тахикардию до 120 в минуту. Индекс Алговера достигает 1,3 — 1,4; РКГТ > 10 °С. Усугубляются метаболические нарушения, развивается декомпенсированный ацидоз, требующий коррекции. Снижается чувствительность сосудов к эндо- и экзогенным прессорным аминам. 137 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||