3агадки для детей
Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Детоксикационная терапия. Г е м о- дилюция и форсированный диурез могут применяться в ранней стадии периода реперфузии, когда еще не развилась анурия. Суть метода в снижении концентрации токсинов в кровяном русле путем инфузии солевых и низкомолекулярных коллоидных растворов (гемодилюция), и стимуляции диуреза. При этом устанавливают катетер в мочевой пузырь для контроля количества и состава отделяемой мочи, обязательно учитывают другие потери жидкости (рвота, понос, перспирация). Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция) является наиболее эффективной. При плазмаферезе производят эксфузию крови, разделяя ее на форменные элементы и содержащую токсины плазму, которую удаляют. Форменные элементы вместе с до 120 Рис. 10.1. Алгоритм оказания медицинской помоши пострадавшим с компрессионной ишемической травмой конечностей на догоспитальном этапе норской плазмой, альбумином, гемо- дезом реинфузируют, достигая уменьшения токсичности на 30 — 60%. Гемодиализ является основным методом для лечения больных с острой почечной недостаточностью, однако для его реализации требуется заполнение внешнего контура экстракорпорального кровообращения кровью пациента. Таким образом, и плазмаферез, и гемосорбция могут быть применены только после стабилизации гемодинамики, т. е., как правило, с промежу точной стадии периода реперфузии. Гемосорбция, основанная на перфузии крови через углеродный сорбент, имеет то же противопоказание. Детоксикация через желудочно-кишечный тракт имеет вспомогательный характер. Она включает промывание желудка по введенному зонду теплыми щелочными растворами, энтеросорбцию (перораль- ный прием порошка активированного угля) и лечебную диарею (сифонные клизмы для отмывания кишечных ток 121 синов из толстого кишечника). Основная цель — профилактика вторичной интоксикации на фоне развивающегося пареза желудочно-кишечного тракта со скоплением продуктов кишечного обмена и кишечной флоры, снижения барьерной функции слизистой оболочки кишечника. Борьба с ишемическим отеком и его последствиями. Вторичная ишемия, возникающая из-за сдавления отекающих мышц в неповрежденных фасциальных футлярах, представляет серьезную опасность и может существенно повлиять на прогноз. Для борьбы с этим грозным осложнением традиционно выполняли фасциотомию, предоставляя мышцам пространство для развития отека. С другой стороны, в условиях снижения защитных функций организма, угнетения иммунного статуса практически любая рана, даже нанесенная в условиях стерильной операционной, обязательно приводит к развитию раневых инфекционных осложнений (нагноению). Предложенные варианты ушивания кожных покровов после рассечения фасции или так называемой «подкожной фасцио- томии», как выяснилось, не снижают существенно опасность нагноения. Сегодня существует возможность путем проведения активной детоксикацион- ной терапии, реотерапии, регионарной перфузии быстро добиться уменьшения отека параллельно со снижением уровня токсинов. В связи с этим чреватая тяжелыми осложнениями операция фасциотомии становится ненужной. Однако это справедливо только при условии своевременного поступления пострадавшего в специализированный стационар. Если же такая эвакуация невозможна (отдаленная сельская больница, условия чрезвычайной ситуации), в некоторых случаях приходится выбирать из двух зол меньшее и выполнять операцию фасциотомии. Профилактика и борьба с инфекционными осложнениями. Антибиотико- терапия должна быть начата как можно раньше и использоваться не только для лечения, но, прежде всего, — для профилактики инфекционных осложнений. При этом необходимо категорически исключить применение нефро- и гепатотоксичных препаратов. Для восстановления иммунологической реактивности применяют иммуномодуляторы. Помимо проведения медикаментозной антибактериальной терапии, важно не создавать дополнительных возможностей для развития инфекции. Показания к хирургическим методам лечения при ишемической травме очень ограничены. Исходят из предпосылки, что любая рана обязательно нагноится. Абсолютно необходимы такие операции, как некрэктомия, ампутация, вскрытие и дренирование гнойников, остановка кровотечения, и они выполняются по экстренным показаниям. Все же реконструктивные операции, в том числе и по поводу переломов, проводятся только в стадии реконва- лесценции. Коррекция полиорганной патологии, поддерживающая и стимулирующая терапия. Ввиду полиморфности изменений трудно определить какую-либо единую схему этой коррекции, которая проводится симптоматически. Важно осуществлять постоянный контроль за функцией органов и систем. Исследуются почасовой диурез, показатели гемодинамики, состав крови и мочи, ЭКГ, проводится клинический и рентгенологический контроль состояния легких. Рекомендуется двусторонная паранефральная новокаиновая блокада, уменьшающая спазм почечных сосудов, однако в общем комплексе проводимого лечения эта манипуляция не имеет решающего значения. Выполня 122 ют реинфузию аутокрови после ее ультрафиолетового облучения (УФО). Особое внимание уделяют поддержанию гомеостаза, проводя коррекцию белкового, водно-электролитного баланса, развивающейся анемии. Ампутация конечности под прессом. При тяжелых формах ишемического поражения (большая масса ишемизированных тканей и значительное время ишемии) восстановление регионарного кровотока представляет настолько значительную опасность, что вынуждает выполнить раннюю ампутацию конечности, не снимая кровоостанавливающего жгута («под прессом»). Эта операция позволяет устранить источник интоксикации, однако, поскольку выполняется в ранние сроки, на фоне выраженных нарушений системной гемодинамики, представляет угрозу жизни и не может быть широко рекомендована. Поэтому показания к операции ампутации под прессом ограничены случаями тяжелых ишемических поражений большой массы мягких тканей и невозможностью своевременного проведения всего комплекса детоксикационных мероприятий. Регионарная реанимация. Чтобы сохранить конечность и избежать токсического поражения жизненно важных органов, можно применить изолированное искусственное кровообращение при сохраненном разобщении ишемизированных тканей с общим кровотоком. Искусственное крово обращение оксигенированной кровью прекращает дальнейшее развитие ано- ксии тканей, но не позволяет удалить токсины. Детоксикацию тканей проводят с помощью подключения в пер- фузионный контур диализатора, сорбента, а также биологически активных детоксикаторов (донорских печени и почки или консервированной печеночной ткани). Разработана также упрощенная модель регионарной реанимации, когда артериальное кровоснабжение восстанавливается сразу, а венозная кровь из канюлированной магистральной вены перед возвращением в общий кровоток проходит через колонки с сорбентами и диализаторами. При таком методе всю венозную кровь пропустить через детоксикатор невозможно, так как часть крови оттекает в организм по коллатералям. В комплекс лечебных мероприятий включается также гипербарическая оксигена- ция с помещением конечности в специальную барокамеру. В эксперименте методика регионарной реанимации разработана достаточно полно, однако практическое ее применение в клинике ограничено требованиями высокой технической оснащенности и раннего начала регионарной перфузии. Для эффективного проведения мероприятий регионарной реанимации пострадавший должен быть доставлен в специализированное отделение с наложенным кровоостанавливающим жгутом, что лимитирует сроки этой доставки одним часом. Глава 11 ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Открытыми называют повреждения, при которых на уровне перелома располагается рана, сообщающаяся или не сообщающаяся с костными от ломками. В последнем случае перелом является открытым несообщающимся. Наличие раны в ряде случаев затрудняет применение оптимальных мето- 123
124
ряду с травмой кости имеется разрушение хрящевых поверхностей, капсулы сустава и т.д. Возможное (но не обязательное) наличие такого достоверного признака перелома, как визуализация костных отломков в ране, упрощает диагностику. Вместе с тем при открытых переломах крайне важно правильно оценить степень повреждения мягких тканей, так как именно от обширности их поражения и степени жизнеспособности во многом зависит прогноз. Важно подчеркнуть, что кожная рана и зона повреждения глубжележащих мягких тканей часто не совпадают. Даже небольшая кожная рана (особенно это характерно для огнестрельной травмы) может скрывать обширное поражение подкожно-жировой клетчатки, фасции, мышц, кости. В некоторых случаях возможна отслойка кожи на значительном отдалении от краев самого раневого кожного дефекта. По классификации А. В. Каплана и О. Н. Марковой открытые переломы различают по тяжести повреждений мягких тканей (А — жизнеспособность мягких тканей не нарушена или нарушена незначительно, Б — частичное нарушение жизнеспособности тканей в ограниченной зоне, В — жизнеспособность тканей нарушена на значительном протяжении) и обширности этих повреждений (I — рана до 1,5 см, II — рана до 9 см, III — рана свыше 9 см, IV — разрушение тканей на значительном протяжении) (табл. 11.1). Международное распространение получила классификация Muller (табл. 11.2). Помимо повреждения кожных покровов, в этой классификации учитывают повреждения мышц, сухожилий, сосудов и нервов (рис. 11.2). Для практических целей удобно пользоваться модифицированной классификацией Muller, предложенной X. А. Мусалатовым и А. В. Гаркави. Эта классификация учитывает характер перелома и степень повреждения мягких тканей. Переломы делятся на диа- физарные простые (Д-1) и оскольча- тые (Д-2), а также метаэпифизарные 125 Рис. 11.2. Повреждения кожи при открытых переломах (по Muller) околосуставные (М-1) и внутрисуставные с повреждением суставной поверхности (М-2). По степени повреждения мягких тканей различают 0-1 (вторично открытые переломы), 0-2 (первично открытые переломы с поражением краев раны и 0-3 (обширные повреждения тканей с дефектом или отслойкой кожи, массивные поражения мышц, повреждения сосудов и нервов). Данная классификация может служить подспорьем к выработке метода обработки раны и фиксации костных отломков (рис. 11.3). Рис. 11.3. Классификация открытых переломов длинных трубчатых костей конечностей (по Х.А. Мусалатову и А. В.Гаркави, 2000) 126 Лечение. Успех лечения открытых переломов во многом определяется адекватным и своевременным оперативным вмешательством и зависит от соблюдения ряда обязательных условий, направленных прежде всего на профилактику инфекционных осложнений. Сроки операции. Оптимальным сроком считают первые 6 — 8 ч после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть в глубину раны, и при первичной хирургической обработке могут быть удалены вместе с пораженными тканями. Тщательное выполнение первичной хирургической обработки. При повреждениях мягких тканей типа 0-1, как правило, обходятся без широкого иссечения краев раны, при повреждениях типа 0-2 можно выполнить полноценную хирургическую обработку раны (и в некоторых случаях ушить рану наглухо с ее поэтажным дренированием (рис. 11.4)), при повреждениях типа 0-3 ввиду глубины и обширности повреждений (сопровождающихся, как правило, общим тяжелым состоянием пациента) никогда нельзя быть уверенным, что первичная хирургическая обработка выполнена полноценно, с иссечением всех нежизнеспособных тканей, поэтому от ушивания раны наглухо следует отказаться. При иссечении нежизнеспособных тканей в процессе первичной хирургической обработки кожу стараются иссекать экономно, подкожную клетчатку — максимально широко, мышцы — в пределах жизнеспособных тканей (до появления фибриллярного подергивания и капиллярного кровотечения), костные осколки (за исключением мелких) стараются сохранить. Бережное отношение к костной ткани. К особенностям первичной хирургической обработки Рис. 11.4. Поэтажное дренирование раны при открытом переломе костной раны следует отнести необходимость тщательной обработки (а в отдельных случаях — и экономной резекции) краев костных отломков. Мелкие костные фрагменты должны быть удалены. Удаление крупных осколков кости при первичной хирургической обработке является ошибкой, влекущей образование костных дефектов, не- сращение перелома, деформацию, укорочение конечности. Особенно недопустимо удалять костные отломки, имеющие связь с надкостницей, а, значит, сохранившие источник кровоснабжения. Стабильная фиксация перелома. Стабильная фиксация отломков важнее их точной репозиции, так как является существенным условием профилактики инфекционных осложнений. Так как при открытых переломах раны микробно загрязнены, применение погружного остеосинтеза связано с повышенным риском развития инфекции. Поэтому методом выбора при открытых переломах длительное вре 127 мя считали лишь применение внеоча- гового остеосинтеза (спицевые или стержневые аппараты). Современные возможности профилактики инфекционных раневых осложнений (озонирование раны, антибиотики широкого спектра действия, эндолимфатическая антибиотикотерапия), а также малоинвазивные методы погружного остеосинтеза позволили расширить выбор вариантов фиксации костных отломков при открытых переломах. При условии полноценно проведенной первичной хирургической обработки раны в случаях повреждений типа 0-1 и в некоторых случаях 0-2 допустим погружной остеосинтез взамен массивных накостных фиксаторов. При диафизарных переломах Д-1 возможен интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, а при внутрисуставных переломах типа М-2 — фиксация спонгиозными шурупами. При переломах типа Д-2 и М-1 методом выбора остается внеочаговый остеосинтез с использованием спицевых, стержневых или комбинированных (спице-стержне- вых) аппаратов. При повреждениях мягких тканей типа 0-3 аппараты остаются наиболее предпочтительны для костной фиксации (как временной — до стихания острых явлений, так и окончательной). Рис. 11.5. Послабляющие насечки на коже после зашивания раны При открытых переломах с повреждением сосудов или нервов их реконструкции должен предшествовать стабильный остеосинтез. В этих случаях допустимо использовать и погружные фиксаторы. При тяжелом состоянии пострадавшего используют щадящие методы остеосинтеза (транскутанная фиксация спицами, диафиксация, наложение облегченных модулей аппаратов). Консервативные варианты фиксации (гипсовая повязка, скелетное вытяжение), как правило, не позволяют достичь полноценной иммобилизации, что неблагоприятно сказывается на течении раневого процесса. Ликвидация раневого дефекта. При завершении первичной хирургической обработки, вне зависимости от того, будет или нет рана ушита наглухо, необходимо укрыть кость (опасность вторичного инфицирования, развития локального некроза, остеомиелита) и герметизировать сустав при его проникающем ранении. При ушивании раны следует помнить о недопустимости натяжения кожи, которое может возникнуть или усилиться при развитии посттравматиче- ского отека. Наибольшую трудность представляет лечение пациентов с повреждениями типа 0-3, сопровождающимися дефектом кожных покровов. Наложение первичных швов на небольшой (до 2—3 см) кожный дефект может сопровождаться нанесением послабляющих продольных разрезов (насечек) (рис. 11.5). При более обширных повреждениях использование местных тканей для закрытия кожного дефекта (кожные насечки, местные перемещенные лоскуты) не приводит к желаемому результату (велика вероятность развития некроза), так как швы накладывают на травмированные ткани со сниженной жизнеспособностью, а до 128 полнительные разрезы усугубляют нарушения микроциркуляции. В таких случаях или следует временно отказаться от закрытия кожного дефекта, или использовать свободную кожную пластику в ходе первичной хирургической обработки (с интактной поверхности кожи берут кожный аутотрансплантат, тщательно очищают от подкожно-жировой клетчатки, перфорируют и помешают на рану, можно непосредственно на кость). При приживлении свободного кожного лоскута образуется грубый спаянный с костью рубец, но основная цель пластики — профилактика инфекционных осложнений достигается, а в дальнейшем можно выполнить более сложную кожно-пластическую операцию. Антибактериальное лечение включает механическое (промывное дренирование, использование раневых сорбентов), физическое (обработка озоном, ультразвуком), химическое (орошение растворами антисептиков), биологическое (общая и местная антибиотикотерапия) воздействие. Помимо общепринятых путей введения антибиотиков (внутримышечно, внутривенно), все большее распространение получает эндолимфатиче- ский путь. Эффективность метода обусловлена созданием высокой концентрации препарата непосредственно в зоне травмы при введении его в периферический лимфатический сосуд. Общеукрепляющая, стимулирующая и дезинтоксика- ционная терапия не имеет каких-либо особенностей при лечении именно открытых переломов, однако роль ее очень велика. После стабилизации общего состояния и нормализации местных обменных процессов (обычно через 7 — 10 сут после травмы) становится возможной коррекция действий, выполненных в остром периоде. Полноценная репозиция и стабильная фиксация после первичного заживления раны может быть достигнута с использованием уже всего арсенала методов остеосинтеза, включая массивные накостные фиксаторы (не раньше трех недель после травмы) или консервативного лечения (гипсовые повязки, ортезы). Если рана не зажила, методом выбора при выполнении остеосинтеза остаются стержневые или спицевые аппараты, в том числе — шарнирные при внутри- и околосуставных повреждениях. Рубцовая ткань, сформировавшаяся на уровне перелома, не обеспечивает адекватного кровоснабжения кости, что нарушает консолидацию. Кроме того, грубый ригидный рубец склонен к изъязвлению, повторной трав- матизации, создавая опасность рецидива воспаления. Ликвидация такого рубца возможна с помощью несвободной кожной пластики. Глава 12 ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Реакции организма на полученную травму весьма многообразны. Ранее распространенный подход к изучению изменений, вызываемых травмой, подразумевал рассмотрение каждого нарушения в отдельности (болевой шок, кровопотеря, эндотоксикоз, дыхательная и сердечная недостаточности, тромбоэмболия, белково-электролитный дисбаланс, гнойно-воспалительные осложнения и др.) с последующей попыткой «собрать» весь этот 5 Кавалерский 129 весьма разнообразный спектр в единую картину. Польшей изолированного описания, изучения и в дальнейшем — коррекции того или иного нарушения, искусственно выделенного из единого патофизиологического процесса, не позволяли в должной степени оценить изменения в организме после травмы. В настоящее время все процессы, происходящие в организме в ответ на травму, рассматриваются в рамках концепции травматической болезни. Введение понятия травматической болезни позволяет оценить ее клинические проявления у каждого пациента как систему последовательно развивающихся, взаимосвязанных процессов, увязать взаимоотношения общих и местных, ранних и поздних изменений в посттравматическом периоде. При травматической болезни мы имеем дело не с локальным процессом в зоне получения травмы, а с полиор- ганной патологией, охватывающей весь организм и достаточно продолжительной. Т равматическая болезнь — совокупность общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций, возникающих в организме в период от момента травмы до ее исхода. Однако не каждая травма вызывает развитие травматической болезни, со всеми ее периодами, изменениями, осложнениями. Отдельные неосложненные повреждения мягких тканей, изолированные переломы в ряде случаев представляют лишь местное страдание, иногда сопровождающееся скоротечной проходящей реакцией, не вызывая системных нарушений на организменном уровне. Разумеется, нельзя четко разграничить повреждения, приводящие и не приводящие к развитию травматической болезни, так как это зависит не только от характе ра и объема травмы, но и от общих компенсаторных возможностей организма, своевременности и адекватности оказанной медицинской помощи и других факторов. В основе патогенеза травматической болезни лежит сочетание адаптивных реакций, направленных в конечном итоге на обеспечение жизнедеятельности организма с последующим восстановлением нарушенных функций и структур и патологических процессов (травматический шок, нарушения функций непосредственно поврежденных органов, травматический токсикоз и др.).
Выделяют разные периоды травматической болезни. Это деление достаточно условно, так как каждый из периодов не имеет четкой временной границы и плавно перетекает в следующий. Более того, в зависимости от тяжести течения травматической болезни не все периоды обязательно должны быть в полной мере представлены (так, например, не во всех случаях отмечается развернутая клиническая картина травматического шока, эндогенной интоксикации). К настоящему времени предложено множество классификаций травматической болезни. Одна из наиболее логичных включает три периода: острый, развернутой клинической картины и реабилитации. Острый период. Все течение его (до трех суток) связано с нарушением вследствие, прежде всего, шока, а также непосредственного повреждения органов при травме и последующей стабилизацией жизненно важных функций организма. Фактически на всем протяжении острого периода травматической болезни пострадавший нуж 130 дается в реанимационных и противошоковых мероприятиях, интенсивной терапии. Острый период разделяют на три фазы. Фаза нестабильности жизненно важных функций. Протяженность ее совпадает по времени с развитием шока. На первый план в лечении выходят коррекция угрожающих жизни нарушений, реанимационные мероприятия. Фаза относительной стабилизации жизненно важных функций (по терминологии некоторых авторов — «неустойчивой адаптации») — сохраняется опасность декомпенсации систем жизнеобеспечения организма, пациент нуждается в интенсивной терапии. Адаптивные механизмы истощены, поэтому создаются предпосылки к развитию ранних осложнений, прежде всего — инфекционных. Фаза устойчивой стабилизации жизненно важных функций («устойчивой адаптации»). В этой фазе становится возможным самостоятельное поддержание организмом своей жизнедеятельности, на первый план выходят профилактика и борьба с ранними осложнениями, прежде всего — инфекционными. Относительная стабилизация параметров гомеостаза и витальных функций происходит и при осложненном, но благоприятном течении травмы. Организм в этом случае адаптируется на низком уровне жизнеспособности, при котором формируется так называемое «устойчивое патологическое состояние». При благоприятном течении и правильном лечении наступает второй период травматической болезни. Период развернутой клинической картины. Необходимость кардинальной перестройки физиологических процессов организма, чрезвычайные затраты внутренней энергии при шоке при водят к дезинтеграции механизмов жизнедеятельности, выраженной кислородной задолженности, несостоятельности детоксикационных механизмов, иммунной системы. Развивается полиорганная патология, которая достаточно полиморфна и во многом зависит от характера доминирующего поражения. Существуют общие закономерности течения этого периода, который разделяют на следующие фазы. Катаболическая фаза характеризуется лизисом некротизирован- ных тканей, усилением опасности интоксикации, развития гнойно-воспалительных осложнений, тромбозов и эмболий. Влияние местных (нанесенная травма) и общих факторов на тяжесть состояния пациента примерно равнозначно. Протяженность этой фазы — до 7 сут с момента травмы, после чего начинают преобладать анаболические процессы. Анаболическая фаза характеризуется пролиферативными процессами в поврежденных тканях с формированием грануляций, а впоследствии рубцеванием и эпителизацией. В поврежденных органах развиваются дистрофические и склеротические процессы. Преобладает влияние общих факторов на течение травматической болезни (полиорганная патология). Основными причинами смертности в этой фазе являются осложнения: гнойно-воспалительные (местные — нагноение ран, и общие — пневмонии, тра- хеобронхиты, уроинфекция, сепсис), токсические (почечная и печеночная недостаточность), постишемические и трофические (пролежни, жировая эмболия, тромбоэмболия, отек мозга, отек легких). Продолжительность этой фазы — от нескольких недель до нескольких месяцев. Некоторые авторы разделяют анаболическую фазу на раннюю (протяженностью до 2 нед, с преобладанием пролиферативных процес- 131 Таблица 12.1  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||