Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Глава 7 ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Отношение к оперативным методам лечения повреждений опорно-двигательной системы менялось в зависимости от уровня развития медицины. В свое время на расширение показаний к выполнению операций существенно повлияло появление возможности адекватного анестезиологического пособия. Расширились представления о процессе регенерации костной ткани. Разработаны новые поколения имплантатов. Тем не менее оперативные методы лечения не являются единственно возможными, имеют как преимущества, так и недостатки, и должны применяться строго по показаниям. Преимущества оперативных методов лечения переломов:
чение требует существенно меньше затрат, чем консервативное;
Недостатки оперативных методов лечения переломов:
Показания к оперативному лечению переломов Целью лечения переломов является не только прочное их сращение, но раннее и полное восстановление функции поврежденного сегмента. Точная репозиция костных отломков, прочная консолидация, восстановление анатомических взаимоотношений имеют вспомогательное значение и подчинены именно задаче восстановления функции. «Красивое» положение костных отломков на рентгеновских снимках не влечет автоматически удовлетворительного результата лечения, хотя и является важной его предпосылкой. Широкую известность приобрело вы- 1 84 ражение: «Пациенты ходят не на рентгенограммах, а на ногах». При определении показаний к оперативному лечению необходимо помнить, что:
Нужно учесть еще ряд аспектов, влияющих на принятие решения о выборе оперативного метода лечения:
Лучше отказаться от операции, чем выполнить ее недостаточно качественно и полноценно. Таким образом, к выбору метода лечения каждого пациента, при каждой локализации повреждения следует относиться строго индивидуально; эти вопросы будут более подробно рассмотрены в главах, посвященных конкретным повреждениям. Безусловными показаниями к выполнению оперативного вмешательства при переломах являются:
Показания к оперативному вмешательству расширяются при:
Общие принципы остеосинтеза Основа для заживления перелома — сохраненное кровоснабжение костных 85 отломков. Без этого даже идеальная репозиция и абсолютно надежная фиксация не приведут к сращению. Однако любое оперативное вмешательство ухудшает и без того нарушенное в процессе травмы костное кровоснабжение. Особенно неблагоприятно выделение в ходе операции костных отломков на значительном протяжении с их скеле- тированием (вместо живой кости мы получаем деваскуляризованный аутотрансплантат), фиксация массивными пластинами с большой площадью контакта с костью (в местах контакта кровоснабжение прекращается, развивается поверхностный некроз), а также применение циркулярного проволочного серкляжа (в месте затягивания проволоки кровоснабжение по сосудам надкостницы полностью прерывается, как при наложенном жгуте). Не следует забывать и о состоянии мягких тканей, повреждающихся при переломе. Травматичное обращение с мягкими тканями в процессе операции приводит к еще большему снижению их жизнеспособности, созданию благоприятной среды для развития раневой инфекции, образованию ригидных рубцов. Учет этих обстоятельств привел к разработке специальных фиксаторов и малоинвазивных методик операций, с помощью которых удается достичь хорошей репозиции и фиксации костных отломков при минимальной травматичное™ самого оперативного пособия, выполняемого в некоторых случаях даже без обнажения линии перелома. Используют два основных принципа фиксации перелома — шинирование и компрессию. Шинирование уменьшает подвижность отломков кости, перенося нагрузку на шину. При консерватав- ном лечении переломов в качестве шин используют гипсовые повязки, что наименее стабильно из-за большого массива мягких тканей между костью и гипсом. Для оперативного шинирования используют имплантаты в виде пластан или штифтов, а также аппараты внеочаговой фиксации — спицевые и стержневые (рис. 7.1). Одни фиксаторы (интрамедуллярные штифты) допускают скольжение отломков вдоль имплантата, другие (накостные пластаны) не допускают скольжения, принимая на себя всю нагрузку. Изготовляют фиксаторы, как правило, из нержавеющей стали специальных марок и титановых сплавов. Используют для фиксации также ауто- и гомокость, углерод, специальные полимерные, в том числе рассасывающиеся, материалы, однако они уступают металлическим имплантатам и не получили такого широкого распространения. При шинировании имплантат должен нести всю функциональную нагрузку до тех пор, пока не произойдет сращение перелома. В противном случае необходимо принимать определенные меры предосторожности (дополнительные внешние фиксаторы, ограничение нагрузки) для предотвращения разрушения фиксатора. Отметим, что жесткость металлических имплантатов при осевой нагрузке соответствует жесткости кости, но при сгибании и скручивании во много раз ей уступает. Компрессия позволяет достичь эффективной стабилизации, приводя поверхности в состояние плотного контакта. Однако ошибочно полагать, что чем больше компрессия, тем лучше срастается перелом. Кость — это живая ткань, и при избыточной компрессии в ней развиваются процессы аваскулярного некроза и резорбции. Задачей компрессии, как и шинирования, является удержание репониро- ванных отломков. Компрессию осуще вдав Рис. 7.1. Виды оперативного шинирования переломов: а — пластиной; б — интрамедуллярным штифтом; в — спицевым аппаратом (Илизарова); г стержневым аппаратом ствляют проведением специальных стягивающих шурупов (имеющих резьбу лишь в дистальной своей части) перпендикулярно поверхности излома, компрессионных пластин, которым перед наложением придают необходимое напряжение, а также используя метод «стягивающей петли» (рис. 7.2). Широкие возможности для создания компрессии (в том числе — этапной) дают аппараты внеочаговой фиксации. Любой имплантат как инородное тело является источником повышенной опасности раневых инфекционных осложнений! Поэтому при выполнении остеосинтеза особо тщательно должны соблюдаться условия асептики и антисептики: нагноение в области имплантата в большинстве случаев ведет к необходимости его досрочного удаления, неудаче операции, а порой — инвалидности пациента. Фиксаторы для остеосинтеза Шурупы используют или как самостоятельные фиксаторы, или для прикрепления пластин к кости. Различают шурупы кортикальные (с неглубокой резьбой по всей длине) и спонгиозные (с тонким телом и широкой и глубокой резьбой, позволяющей хорошо фиксировать шуруп в губчатой кости). Для создания комп 87 Рис. 7.2. Компрессия костных отломков: а — стягивающим шурупом; б — компрессионной пластиной; в — стягивающей петлей рессии используют специальные стягивающие шурупы, резьба у которых нарезана только в дистальной части. В качестве стягивающего можно использовать и обычный кортикальный шуруп, для этого рассверливается широкое («скользящее») отверстие в ближайшем кортикальном слое с тем, чтобы находящаяся в нем резьба не принимала участия в фиксации. Для компрессионной фиксации мета- мшЦ| а б г Рис. 7.3. Шурупы для остеосинтеза: а — кортикальный; б — спонгиозный; в — стягивающий; г — канюлированный физарных зон используют также к а - нюлированные спонгиозные шурупы со сквозным отверстием для проведения направляющей спицы (рис. 7.3). Пластины (рис. 7.4). В зависимости от задач различают несколько видов пластин. Защитная пластина с круглыми отверстиями выполняет функцию дополнительного шинирования после того, как выполнена межфрагментарная компрессия отломков стягивающим шурупом. Такое сочетание является наиболее простым вариантом накостного остеосинтеза. Опорная пластина применяется для предотвращения сдвигающей деформации отломков в околосуставной зоне, для этого наряду со стандартными используются пластины специальной конфигурации (Т-, L-, ложкообразные и др.). Компрессионные пластины имеют продолговатое отверстие и применяются для фиксации поперечных и коротких косых переломов, которые не могут быть компренированы стягивающим винтом; для их наложения требуется специальное стягивающее устройство. Компрессию можно создать также, предварительно изогнув пластину перед наложением. Самокомпрес- 88 е Рис. 7.4. Пластины для остеосинтеза: а — защитная; б — опорная; в — компрессионная со стягивающим устройством; г — самокомп- рессирующая (треть-трубчатая); д — ре конструкционная; е — с ограниченным контактом; ж, з — угловые; и — балка Бакычарова сирующие пластины: треть-труб- чатые, динамические компрессионные (DCP) не требуют применения специального устройства: компрессия создается эксцентричным введением винта в отверстия пластины специальной формы. Реконструкцион- н а я пластина применяется для фик 89 сации участков кости со сложной анатомией (прежде всего — при околосуставных переломах), ее конструкция позволяет в широких пределах перед наложением изменять форму без потери прочности. Мостовидные пластины иногда применяют при многооскольчатых переломах с целью восстановления оси и сохранения длины фрагмента, такая фиксация не является стабильной и приводит к образованию периостальной мозоли. Большая проблема при использовании накостного остеосинтеза — формирование зоны аваскулярного некроза на кортикальном слое кости, непосредственно прижатом к пластине. Площадь такого некроза в зависимости от размера пластины может быть весьма значительна, что нарушает процесс консолидации, снижает прочность, приводит к развитию остеопо- роза. Разработанные на базе DCP пластины ограниченного контак- т а имеют выемки на нижней поверхности, что в основном решает эту проблему. Для фиксации переломов проксимального и дистального отделов бедра применяют угловые пласти ны с клинком V-образного профиля, расположенным под определенным углом (наиболее часто 130 или 95°) к пластине. Пластины различают по длине и углу наклона клинка, длине самой пластины. Аналог такой пластины для фиксации проксимального отдела бедра — балка Бакычарова — имеет меньшую прочность и сегодня применяется редко. Весьма эффективны фиксаторы, основанные на принципе сохраняющихся динамических нагрузок посредством перемещения мыщелкового винта во втулке пластины — динамический бедренный винт (DHS), и динамический мыщелковый винт (DCS), применяющиеся для фиксации переломов проксимального и дистального отделов бедренной кости (рис. 7.5). Интрамедуллярные фиксаторы (рис. 7.6). Введение стержня в костномозговой канал позволяет добиться высокой прочности на изгиб, но плохо предохраняет от ротационных смещений, поэтому стержень должен очень плотно прилегать к стенкам костномозгового канала, что достигается предварительным рассверливанием а б Рис. 7.5. Динамические винты: а — бедренный DHS; б — мыщелковый DCS 90 а б в г д Рис. 7.6. Интрамедуллярные фиксаторы, штифты: а — Кюнчера; б — НИИХАИ; в — Богданова; г — интрамедуллярный с возможностью проксимального и дистального блокирования; д — проксимальный бедренный PFN канала по диаметру стержня. Предложено много вариантов стержней, из которых можно отметить стержни Кюнчера, НИИХАИ, Богданов а и др. Реже для интрамедулляр- ного остеосинтеза применяют толстые спицы и гибкие стержни. Недостатки этих конструкций преодолены при создании универсальных интрамедуллярных штифтов с возможностью проксимального и дистального блокирования. Методика использования таких конструкций позволяет выполнить остеосинтез, не открывая место перелома, с предварительным рассверливанием или без рассверливания костномозгового канала и блокированием штифта винтами через специальные отверстия в проксимальной и дистальной части под рентгенологическим интраоперационным контролем. Сегодня такие штифты широко применяются для остеосинтеза переломов бедренной, большеберцовой, плечевой костей, реже — костей предплечья. Проксимальный бедренный штифт (PFN) позволяет совместить надежную фиксацию с возможностью динамической нагрузки на область перелома. Наружные фиксаторы принципиально отличаются способностью стабилизировать перелом, находясь на расстоянии от области повреждения, что дало одно из определений этого вида остеосинтеза как внеочагового. Наиболее распространены специальные конструкции, монтирующиеся на проведенных крестообразно через кость металлических спицах (спицевые аппараты), резьбовых стержнях (стержневые аппараты) или их комбинации (спице-стер- жневые аппараты). Изменяя положение внешних фиксирующих компонентов аппаратов (колец, полуколец, штанг), можно осуществлять этапную коррекцию репозиции костных отломков, создавать компрессию или дистракцию в зоне перелома, а также с помощью специальных шарниров осуществлять движения в суставах, не прекращая фиксации перелома (рис. 7.7). Отсут 91 Рис. 7.7. Аппараты внеочаговой фиксации: а — Илизарова; б — Волкова—Оганесяна; в — стержневой; г — спице-стержневой г ствие необходимости пользоваться погружными фиксаторами делает внеоча- говый остеосинтез методом выбора при открытых или инфицированных переломах. Прочие виды фиксации. Существует еще достаточно много фиксаторов, созданных для решения конкретных задач, из которых можно выделить фиксаторы с памятью фор- м ы. Эти фиксаторы изготавливают из специального сплава; они становятся пластичными при охлаждении и восстанавливают первоначально заданную форму после имплантации; применяются для создания постоянного усилия в нужном направлении (компрессия костных отломков, удержание ак ромиального конца ключицы при вывихе). Металлические спицы могут применяться для временной трансартикулярной фиксации нестабильных вывихов и переломовывихов, чрескожной диафиксации переломов, внутрикостного остеосинтеза мелких трубчатых костей. Проволока используется для остеосинтеза по методу стягивающей петли (чаще при переломах надколенника или локтевого отростка), когда при сгибании в суставе возникает компрессия между отломками, скользящими по направляющим параллельным спицам. Применение проволочного серкляжа признано неблагоприятным для кровоснабжения кости и используется редко. 92- Такие фиксаторы, как трехлопастной гвоздь для остеосинтеза переломов шейки бедренной кости, болт-стяжка для создания межкостной компрессии (например, в зоне дистального межбер- § нового синдесмоза), уже почти не при- I меняются, им на смену пришли более " совершенные конструкции. Эндопротезирование. Особое место, которое занимает эндопротезирование в травматологии и ортопедии, обусловлено тем, что до сих пор этот метод часто является единственным, с помошью которого можно вернуть к нормальной жизни множество пациентов не только с заболеваниями, но и с травмами или последствиями повреждений суставов. Наиболее распространены эндопротезы тазобедренного и коленного суставов, однако существуют эндопротезы и для других суставов конечностей. Разработано ;свыше 100 конструкций и модифика- й эндопротезов, что свидетельствует об отсутствии оптимальной конструкции, ее поиск продолжается. Материалом для изготовления эндопротезов могут служить металл, специальная пластмасса, керамика, углерод. Различают однополюсные эндопротезы, моделирующие только один — дистальный — компонент сустава, и двухполюсные (или тотальные), замещающие обе суставные поверхности (рис. 7.8). Тотальные эндопротезы более функционально выгодны, долговечны, однако и более дорогостоящи, операция по их установке более травматична. Различают эндопротезы также по способу крепления их компонентов — с использованием или без использования специального костного цемента; каждый из этих вариантов имеет свои преимущества и недостатки. Костная пластика — пересадка костной ткани, применяющаяся как для заполнения дефектов кости после ее Рис. 7.8. Эндопротезы тазобедренного сустава: а — однополюсный; б — тотальный массивных повреждений при травме или резекции (остеомиелит, опухоль, декомпрессивная трепанация), так и для стимуляции костеобразования при замедленной консолидации или ложном суставе. Костный трансплантат может быть взят у самого пациента (аутопластика), у другого человека— донора или трупа (аллопластика) или у животного (ксенопластика). Существуют специальные методы консервации и стерилизации донорской кости: хранение в формалине, при низких температурах, в жидких питательных средах и полимерах, лиофи- лизация (вакуумная обработка), вываривание и мацерирование. Консервированный костный трансплантат не может быть ассимилирован организмом в собственную кость, однако он служит основой для прорастания костной ткани. Аутотрансплантат обычно берут из гребня подвздошной кости (губчатый трансплантат), из гребня большеберцовой кости (кортикальный трансплантат) или используют утильную кость (костные фрагменты из очага оперативного вмешательства). Из рас- 93 а б Рис. 7.9. Костная пластика: а — «перевернутым» костным трансплантатом по Хахутову; б — интра- и экстрамедуллярны- ми костными трансплантатами по Чаклину пространенных вариантов костной пластики можно указать пластику по Хахутову «перевернутым» местным костным трансплантатом и по Чаклину (рис. 7.9). Рассчитывать не только на приживление, но и на стимуляцию остеогенеза позволяет костная пластика на питающей сосудистой ножке с использованием микрохирургической сосудистой техники. Для заполнения костных дефектов применяют и специальные полимерные материалы. Остеотомия — рассечение (пересечение) кости. Выполняется специальной пилой или острым долотом. Применяется обычно в ортопедических целях для исправления конфигурации или удлинения кости при неправильно сросшихся переломах, пороках развития, приобретенных деформациях, укорочениях. В зависимости от поставленных задач на основании проведенного предоперационного планирования выполняют поперечную, косую, Z-образную, клиновидную и другие виды остеотомий. Операции на суставах Различают операции на мягких тканях сустава (артротомия — вскрытие сустава, синовэктомия — иссечение суставной сумки,' пластика капсулы сустава или связочного аппарата) и на костях, образующих сустав. Резекция сустава — иссечение суставных концов, пораженных патологическим процессом. Артропл астика — преследует цель восстановления подвижности сустава. При поражении патологическим процессом или разрушении суставных концов, и, прежде всего, — суставного хряща, заново формируют конфигурацию суставных поверхностей, укрывая их пластическим материалом — фасцией, аллопластиче- скими или полимерными материалами. Артрориз —- искусственное частичное ограничение движений в суставе, выполняют чаще всего при параличе или парезе отдельных мышц (например, при «конской стопе» для ограничения сгибания и улучшения походки). Показания к артроризу ограничены, чаще всего лучших результатов удается добиться с помощью арт- родеза. Артродез — искусственное создание неподвижности сустава. За счет полной утраты функции снимается болевой синдром и восстанавливается опорность конечности. Для выполнения артродеза необходимо резецировать суставные поверхности до губчатой кости, плотно сопоставить концы 94 и, обеспечив жесткую фиксацию, добиваться костного сращения, как при переломе. Для фиксации используют спицевые или стержневые аппараты, металлические штифты, костные трансплантаты, гипсовые повязки. Важно добиться сращения в функционально выгодном для пациента положении, для чего тщательно планируют ход операции. Артроскопия — эндоскопическая операция, отличающаяся малой травматичностью, высокой точностью интраоперационной диагностики и возможностью «точечного» вмешательства на всех компонентах сустава изнутри под визуальным контролем. С развитием артроскопической техники постоянно расширяется круг возможностей этого метода. Выполняют резекцию и реконструкцию менисков, пластику связок, обработку и реконструкцию суставных поверхностей (хондропластика), обработку и заполнение пластическим материалом костных полостей, рассечение рубцовых спаек, укрепление или ушивание капсулы сустава, удаление внутрисуставных тел. Наиболее распространена артроскопия коленного и плечевого суставов, однако все шире выполняют ар- троскопию локтевого, голеностопного, лучезапястного, тазобедренного суставов, а также мелких суставов кисти. Операции на мягких тканях Мягкие ткани не менее значимы для восстановления функции поврежденного сегмента, чем костные структуры. Поэтому часто приходится выполнять операции на коже, мышцах, сухожилиях, фасциях, нервных стволах. При острой травме мышц, сухожилий, нервов выполняют сшивание «конец в конец». При повреждениях со значительным дефектом, когда не удается сопоставить ткани без натяжения, или при застарелых повреждениях с формированием краевых рубцовых изменений применяют пластику с использованием свободных или перемещенных аутотрансплантатов, а для сухожилий — и искусственных материалов (лавсан, углерод). При рубцовых сращениях выполняют операцию выделения из рубцов мышц (миолиз), сухожилий (тенолиз), нервов (невролиз). Операции рассечения мягких тканей выполняют при контрактурах суставов (мио-, тено-, фасциотомия) или спастических параличах (нервото- мия). Фасциотомию применяют также при «туннельном синдроме» — нарастающем отеке мышц вследствие ишемического поражения или травмы для предотвращения их сдавления в фасциальных футлярах. При ортопедической патологии, • чаще всего — в случаях контрактур, парезов или параличей применяют разные операции на сухожильно-мышечном аппарате: удлинение, укорочение, а также транспозицию (перемещение) для изменения направления тяги и тенодез (фиксацию сухожилия к надкостнице или кости). Кожная пластика применяется для закрытия кожных дефектов. Среди вариантов кожной пластики выделяют свободную пластику (трансплантат укладывают на раневую поверхность без сохранения питающих его сосудов), пластику местными тканями (сближение краев раны после послабляющих разрезов, перемещение кожно-подкожно-фасциально-мышеч- ных лоскутов), а также пластику с использованием полнослойных лоскутов, взятых в отдалении от раны на питающей сосудистой ножке («итальянская» пластика, стебель Филатова, использование микрохирургического сосудистого шва). 95  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |