Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Иммобилизация необходима при любом, даже на первый взгляд незна чительном, повреждении, так как создание максимального покоя способствует уменьшению боли, посттравма- тического отека, локального воспаления. Различают временную (или транспортную) и лечебную иммобилизацию. Такое деление, возможно, формально не вполне корректно (любая иммобилизация преследует лечебные цели), но помогает определить круг поставленных перед этими видами иммобилизации задач. Показания для наложения временной (транспортной) иммобилизации:
Временную иммобилизацию, в отличие от лечебной, выполняют с целью лишь профилактики шока, вторичных повреждений тканей, вторичных кровотечений, инфекционных осложнений ран. Задача репозиции и удержания костных отломков в функционально выгодном положении не ставится. Осуществляют временную иммобилизацию с использованием подручных средств, бинтовых повязок, табельных транспортных шин или отмоделиро- ванных гипсовых повязок. 47 Лечебная иммобилизация выполняется с целью излечения пострадавшего после полноценного обследования, определения клинического диагноза и лечебной тактики. Средства лечебной иммобилизации:
Главная цель лечебной иммобилизации при переломах — надежная фиксация костных отломков после их репозиции. Сохранение адекватного кровоснабжения костных отломков — одно из определяющих условий для полноценного сращения перелома. В непосредственной близости от линии перелома кость лишается кровоснабжения и некротизируется. Эту область иногда называют зоной резорбции костной ткани, рентгенологически она проявляется на четвертые-шестые сутки после травмы. Поддерживается жизнедеятельность лишь поверхностного слоя кости за счет диффузии. В этом отношении крайне велика роль надкостницы, повреждение которой на значительном протяжении в момент травмы или в результате неправильных хирургических действий может привести к развитию уже более обширных областей остеонекроза и несращению перелома. Переломы, локализующиеся в местах, анатомически лишенных надкостницы (шейка бедренной кости, таранная кость, ладьевидная кость) срастаются со значительным трудом. Существенно нарушают васкуляриза- цию выделение и скелетирование костных отломков в ходе операции, контакт имплантата с костью на значительной площади (сосуды надкостницы придавливаются металлической пластиной). Нарушается локальное кровоснабжение как при сохраняющейся значительной подвижности костных отломков (за счет дополнительной травматизации), так и при абсолютной неподвижности сегмента (за счет существенного снижения объема кровотока в обездвиженных тканях). Таким образом, при выборе метода репозиции и иммобилизации перелома необходимо, прежде всего, сопоставить негативные (усугубление нарушения кровоснабжения) и позитивные (более быстрое восстановление кровоснабжения при точной репозиции и фиксации) стороны предполагаемых манипуляций и операций. Ранняя функциональная нагрузка при сохранении стабильности фиксации. Ошибочно полагать, что чем дольше поврежденный сегмент будет пребывать в состоянии абсолютного покоя, тем лучше и быстрее пойдет процесс сращения перелома. Помимо развивающихся в результате длительного бездействия мышечных атрофий, ограничений подвижности суставов (контрактур), отсутствие функциональной нагрузки приводит к нарушениям микроциркуляции, что в свою очередь препятствует сращению перелома. В связи с этим при выборе оптимального варианта иммобилизации костных отломков нужно учитывать возможность максимально ранней безболезненной функциональной нагрузки поврежденного сегмента (как минимум — осуществление движений в смежных суставах). 48 Глава 5 ОКАЗАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
При любых повреждениях исчерпывающая медицинская помощь должна быть оказана как можно раньше. Наиболее оптимальна доставка пострадавшего в специализированный стационар сразу же по получении травмы. Однако первую помощь пострадавшим приходится оказывать непосредственно на месте получения травмы, где чаще всего нет ни медицинских работников, ни условий для лечебно-диагностических манипуляций. Если не рассматривать случаи массовых травм и катастроф, организация и оказание медицинской помощи при которых имеет свою специфику, можно разделить медицинскую помощь на два этапа — догоспитальный и госпитальный. Догоспитальный этап включает практически все виды медицинской помощи, которую оказывают вне стационарного лечебно-профилактического учреждения: непосредственно на месте происшествия, дома у пострадавшего, в машине «скорой медицинской помощи», в медицинском учреждении амбулаторного звена. Первую помощь оказывают непосредственно на месте происшествия в порядке само- и взаимопомощи, как правило, с использованием только подручных материалов и при отсутствии возможности медикаментозного лечения. Медицинскую помощь оказывают симптоматически. Доврачебную медицинскую помощь оказывают медицинская сестра или фельдшер, имеющие специальное оснащение, а также люди, прошедшие соответствующую подготовку: спасатели, пожарные, работники ГИБДД. Они имеют специальные медицинские укладки и обучены пользоваться ими. Диагноз не ставят, выявляют в первую очередь угрожающие жизни нарушения. Медицинскую помощь оказывают посинд- ромно. Первую врачебную помощь оказывают врачи общего профиля — работники линейной бригады «скорой медицинской помощи», семейные врачи, участковые врачи районной поликлиники. Этот вид медицинской помощи исключает какие- либо операции, а также лечебные манипуляции по репозиции костных отломков, не предусматривает проведение дополнительного (в том числе — рентгенологического) обследования, однако в процессе осмотра должен быть установлен предварительный диагноз. Квалифицированную медицинскую помощь оказывает хирург общего профиля в условиях амбулаторного лечебного учреждения, например, в хирургическом кабинете поликлиники. Хирург может выполнить первичную хирургическую обработку неосложненных ран мягких тканей, однако в условиях крупного города существует сеть травматологических пунктов, где работают специалисты-травматологи и куда в основном обращаются пострадавшие с любыми травмами. В травматологических пунктах оказывают экстренную специализированную медицинскую помощь, а также в случае легких травм проводят специализиро 49
ванное лечение в амбулаторных условиях. Врач-травматолог может при необходимости выполнить дополнительные исследования (прежде всего — рентгенографию), на основании чего уточнить диагноз и определить, нуждается ли пострадавший в направлении в специализированный стационар или необходимая специализированная медицинская помощь может быть оказана амбулаторно. Выполнение реконструктивных операций не входит в круг задач травматологического пункта, однако врач накладывает лечебные гипсовые повязки, контролирует ход лечения, проводит реабилитационные мероприятия (табл. 5.1). Вид медицинской помощи пострадавшему определяется возможностью и целесообразностью ее оказания в данном месте и в данное время. Основными факторами, от которых зависит объем медицинской помощи, являются: медицинское оснащение, возможность транспортировки в специализированный стационар и время этой транспортировки, квалификация медицинского работника, а также количество пострадавших, которым одномоментно необходимо оказать медицинскую помощь. Из этого следует, что, с одной стороны, даже опытный специалист-травматолог, оставшись без необходимого медицинского оснащения (например, оказавшись на ме сте дорожно-транспортной аварии) оказывает лишь первую медицинскую или доврачебную помощь. Он способен установить предварительный, а в некоторых случаях и клинический диагноз прямо на месте происшествия, но в данном случае это не нужно, так как не повлечет каких-либо изменений в тактике оказания помощи, но займет дополнительное время. С другой стороны, хирург поликлиники, не имея подготовки специалиста- травматолога, в условиях городского здравоохранения сразу же направит пострадавшего в специализированный стационар (оказав при необходимости лишь первую врачебную помощь). В условиях же отдаленной сельской амбулатории, при невозможности быстрой эвакуации, он предпримет действия для установки клинического диагноза, проведения доступных лечебных манипуляций на уровне квалифицированной и даже некоторых элементов экстренной специализированной медицинской помощи. В условиях травматологического пункта специалист-травматолог определяет необходимость направления пострадавшего в стационар для дальнейшего обследования и лечения. В ряде случаев, при легких повреждениях, врач травматологического пункта способен самостоятельно определить окончательный диагноз и провести 50 Рис. 5.1. Алгоритм действий при оказании медицинской помощи пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы на догоспитальном этапе полноценное лечение, не госпитализируя пациента. Тогда специализированное лечение проводится амбулаторно. Госпитальный этап включает медицинскую помощь, которую оказывают в стационарном лечебном учреждении: квалифицированную медицинскую помощь (ее оказывают хирурги общего профиля с участием при необходимости анесте- зиологов-реаниматологов) и специализированную медицинскую помощь (сучастием врачей- специалистов — травматологов, ком- бустиологов, нейрохирургов, имеющих необходимое оснащение). Специализированную помощь в свою очередь подразделяют на экстренную специализированную помощь (манипуляции или операции по экстренным и срочным показаниям) и специализированное лечение (которое носит исчерпывающий характер и проводится, как правило, в крупных медицинских центрах, включая при наличии показаний комплексное дополнительное обследование, этапное специализированное 51 лечение, реабилитационные мероприятия до окончательного исхода). Основные задачи догоспитального этапа: спасение жизни пострадавшего, поддержание жизненно важных функций организма, профилактика опасных для жизни и здоровья осложнений, а также транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение, где ему могут быть оказаны специализированная медицинская помощь и лечение. Алгоритм действий на догоспитальном этапе представлен на рис. 5.1.
При остановке дыхательной или сердечной деятельности необходимо выполнить реанимационные мероприятия по правилу ABC (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, массаж сердца). Эти приемы подробно разбираются в курсе реаниматологии.
Это — последовательность жестко регламентированных действий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма или профилактику их нарушений. Противошоковые мероприятия должны быть начаты как можно раньше и выполнены даже при отсутствии явных угрожающих расстройств, преследуя решение следующих задач. Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора. Достигается выполнением преимущественно аварийно-спасательных мероприятий, заключающихся в извлечении пострадавшего из завала или разбитого автомобиля, тушении пламени, прекращении воздействия электрического тока и прочих действиях, не нуждающихся в отдельной расшифровке или обосновании их необходимости. При извлечении пострадавшего из замкнутого пространства необходимо не нанести ему дополнительную травму. Лучше всего с такой задачей способны справиться не медицинские работники, а профессиональные спасатели, имеющие специальную подготовку и оборудование. Остановка кровотечения. На догоспитальном этапе, где нет возможности выполнить полостные операции, достижима остановка лишь наружного кровотечения. Как правило, это — временная остановка, так как для окончательной необходима ревизия раны с перевязкой или реконструкцией сосудов, выполняемыми уже в стационаре. Применяют: пальцевое прижатие а р т е р и и проксималь- нее места кровотечения в типичных точках; максимальное сгибание конечности в коленном, тазобедренном или локтевом суставах; наложение кровоостанавливающего жгута (жгута-закрутки из подручных материалов или табельного резинового жгута), либо давящей повязки — для остановки венозного или капиллярного кровотечения, либо зажима — на кровоточащий сосуд в ране (рис. 5.2). Для правильного наложения кровоостанавливающего жгута необходимо соблюдение ряда основных правил:
Рис. 5.2. Способы временной остановки наружного кровотечения: о — пальцевое прижатие артерии; б — максимальное сгибание конечности; в — наложение жгута-закрутки; г — наложение давящей повязки; д — наложение зажима на сосуд в ране
, мальном направлении с «нахлестом» : одного на другой только для укрепления жгута на конечности и потом фиксируют специальной застежкой;
водит к усилению венозного кровотечения из раны), так и чрезмерное (травмирует мягкие ткани и может вызвать их некроз);
53 ния жгута на конечности не должно превышать 2 ч, а в холодное время — 1-1,5ч).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |