Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Лонгетная гипсовая повязка изготовляется из заранее приготовленного пласта, состоящего из 6—12 слоев гипсового бинта или пропитанной гипсом марли. Применяются также гипсовые лонгеты определенных размеров, изготовленные фабричным способом. Для эффективной иммобилизации лонгетная повязка должна охватывать не менее 2/з объема конечности (рис. 6.3, а). Перед наложением лонгета должна быть тщательно разглажена, не иметь складок и неровностей (при высыхании они могут привести к 70 3 и к 6.3. Виды гипсовых повязок: а — лонгетная; б — лонгетно-циркулярная; в — циркулярная рассеченная; г — окончатая; д — мостовидная; е — шарнирная; ж — торакобрахиальная; з — торакокраниальная; и — коксит- ная; к — корсетная некрозу подлежащих тканей), а в процессе наложения — тщательно от- моделирована по рельефу тела пациента. После некоторого отвердения повязки ее фиксируют циркулярными турами марлевого или эластичного бинта. К достоинствам лонгетной повязки следует отнести:
отека (отекающие ткани способны несколько «раздвинуть» края повязки). Слишком толстая (свыше 12— 15 слоев) лонгетная повязка не может изменять свой внутренний объем при нарастании отека и в этом отношении не отличается от циркулярной. При необходимости лонгетная повязка может быть переведена в циркулярную с помощью туров гипсового бинта. Циркулярная гипсовая повязка (круговая, сплошная, глухая) обеспечива 71 ет более полноценную иммобилизацию. В «классическом» варианте наложения гипсовый бинт погружают в воду, и после его пропитывания и отжимания бинтуют конечность от периферии к центру. Каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий на 2/3. После каждых двух-трех туров повязку моделируют. Дойдя до верхней границы повязки, бинтование повторяют вновь с дистальных отделов, и так — несколько раз. Туры гипсового бинта при наложении повязки должны ложиться без малейшего натяжения, ни в коем случае не врезаясь в мягкие ткани! Следует помнить, что при нарастании отека циркулярная повязка может вызвать тяжелейшие ишемические расстройства, вплоть до ишемических контрактур и некроза конечности. В случаях, когда опасность увеличения отека велика (при свежей травме, после выполнения травмирующих манипуляций или операций), от наложения циркулярных гипсовых повязок следует отказаться. Даже при отсутствии угрозы нарастания отека после наложения циркулярной гипсовой повязки требуется стационарное наблюдение за состоянием иммобилизированного сегмента не менее суток. Существует ряд вариантов циркулярной гипсовой повязки, каждый из которых имеет свои особенности и показания к применению (см. рис. 6.3). Комбинированная лонгет- но-циркулярная повязка формируется на базе лонгетной путем укрепления лонгеты турами не марлевого, а гипсового бинта. Она может быть наложена одномоментно (как вариант техники формирования циркулярной повязки) или в два этапа (сначала — лонгетная повязка, затем после спадения отека через несколько дней — циркулирование гипсовым бинтом). Циркулярная первично рассеченная повязка — циркулярная повязка, которую сразу же после отвердевания рассекают в продольном направлении, чем почти без ущерба прочности фиксации снижается опасность ишемических нарушений при возможном нарастании отека. При наложении окончатой повязки в циркулярной повязке вырезают отверстие («окно») над участком, подлежащем контролю, процедурам или перевязкам. Чаще всего оконча- тые повязки применяют при наличии ран. В то же время размеры «окна» не должны превышать половины окружности, иначе повязка теряет прочность. Мостовидная повязка накладывается вместо окончатой, когда требуется более обширный доступ. Мостовидная повязка состоит из двух циркулярных, скрепленных перемычками (как правило, металлическими). Ш а р н и р н о-г и п с о в а я повязка также состоит из двух циркулярных муфт, но скрепленных в области сустава не жесткими конструкциями, а подвижными шарнирами. Такую повязку применяют для профилактики контрактур, однако в последние годы эту задачу более эффективно выполняют специальные ортопедические изделия — шарнирные ортезы или шинно-гильзовые аппараты. Этапная гипсовая повязка применяется при лечении стойких арт- рогенных контрактур, когда в области деформации клиновидно рассекают ранее наложенную циркулярную гипсовую повязку, без приложения усилия выполняют умеренную коррекцию и в этом положении вновь закрепляют повязку гипсовым бинтом. 72 Эту манипуляцию повторяют несколько раз. Кроме перечисленных, применяются специальные повязки, предназначенные для лечения конкретных повреждений или заболеваний: тора- кобрахиальная, торакокра- ниальная, кокситная, корсетная и др. Все они являются разновидностями циркулярной гипсовой повязки. Правила наложения гипсовых повязок
Рис. 6.4. Костные выступы, подлежащие защите от давления при наложении гипсовой повязки
Гипсовая лонгета должна быть разглажена без оставления малейших неровностей и складок до наложения и тщательно отмоделиро- в а н а в процессе наложения. Повязку приглаживают всей ладонью до ощущения контуров иммобилизируемой 73 поверхности; особенно тщательно моделируют повязку над костными выступами.
Осложнения при наложении гипсовых повязок Сдавление гипсовой повязкой — наиболее грозное осложнение, способное привести к тотальному некрозу. Заподозрить сдавление можно на основании сильных локальных болей и признаков нарушения кровообращения дистальнее наложенной повязки. В таких случаях повязку необходимо срочно рассечь на всем протяжении и развести ее края. При сдавлении гипсовой повязкой нарастание ишемии гораздо опаснее возможного вторичного смещения отломков при разведении краев или даже смене гипсовой повязки. Одной из типичных ошибок является рассечение циркулярной гипсовой повязки не по всей длине, а лишь на небольшом протяжении. Это приводит к усугублению отека дистальнее уровня сохраненного циркулярного гипса и еще большему ухудшению кровоснабжения периферических отделов конечности. В случае сдавления гипсовую повязку следует рассекать сразу по всей длине. Локальные некрозы мягких тканей. Наиболее опасно развитие некрозов в области находящихся непосредственно под кожей костных выступов, а также краев гипсовой повязки, однако при неправильном или небрежном моделировании гипсовой повязки развитие некрозов возможно и в других местах. Насторожить врача должны упорные боли в месте давления гипса на мягкие ткани. Не надо забывать, что при уже сформировавшемся некрозе боли исчезают. При подозрении на развитие некроза необходимо рассечь повязку или сформировать «окно» для ревизии кожных покровов. Эпидермальные пузыри (фликтены) могут возникать при неплотном прилегании и постоянном смещении гипсовой повязки, а также при значительном отеке мягких тканей или грубых репозиционных манипуляциях. Сами по себе фликтены большой опасности не представляют, однако требуют местного лечения для предотвращения развития инфекционных осложнений. При наличии фликтен гипсовую повязку необходимо снять или перевести в окончатую. 74 Периферические невриты. Плохо отмоделированная гипсовая повязка может оказывать постоянное давление на зоны прохождения периферических нервов. Типичный пример — неврит малоберцового нерва. Избежать этих осложнений поможет тщательное моделирование и использование мягких прокладок под гипсом. Несостоятельность гипсовой повязки приводит к образованию потертостей и даже пролежней в местах ее излома. Несостоятельная гипсовая повязка, не обеспечивая полноценной иммобилизации, приносит больше вреда, чем пользы, и должна быть немедленно исправлена (заменена или укреплена). Вторичное смещение отломков в гипсовой повязке. При достижении адекватной репозиции отек мягких тканей обычно быстро уменьшается. Гипсовая повязка при этом прилегает уже не так плотно, что создает предпосылки для вторичного смещения костных отломков. Для предотвращения этого лонгетную гипсовую повязку по мере спадения отека периодически «подтягивают» плотными турами марлевого или эластичного бинта. Одним из клинических признаков нарушения репозиции или неадекватности гипсовой фиксации служит длительно сохраняющийся отек. Контактные дерматиты. Это осложнение, связанное с индивидуальной реакцией на гипс, встречается редко. Истинная непереносимость гипса как химического вещества вообще крайне редка, в этих случаях применение гипсовых повязок противопоказано. Чаще всего избежать контактного дерматита можно, применяя подкладочные повязки. Гипсовые повязки могут применяться как самостоятельный метод лечения, а также как вспомогательный в комбинации с другими. Например, гипсовая иммобилизация после выполнения погружного остеосинтеза, сочетание гипсовой повязки с аппаратом чрескостной фиксации. Кроме гипса, используют ряд других материалов на основе синтетических полимеров (поливик, скотч-каст и др.). Однако, несмотря на рад достоинств (прочность, легкость, устойчивость к намоканию), они не могут полностью заменить гипс.
В последние годы все большую популярность завоевывают внешние фиксаторы, изготовленные промышленным способом (эластичные фиксирующие повязки, ортезы). Из их преимуществ перед гипсовой повязкой следует отметить относительный комфорт для пациента, небольшой вес, прочность, эстетичный внешний вид, возможность более широкого использования шарниров с регулируемой амплитудой движений (рис. 6.5). Но повязки, изготовленные фабричным способом, даже по индивидуальному заказу, не применимы при лечении переломов со смещением в остром периоде травмы, так как не в состоянии удержать достигнутую репозицию. Это нельзя назвать недостатком, так как у фабричных ортопедических изделий другое назначение. Их широко применяют при реализации как самостоятельного варианта фиксации (неосложненные повреждения мягких тканей, травма или хроническая нестабильность связочного аппарата суставов), так и вспомогательного метода иммобилизации (в послеоперационном периоде, после ле 75 в г д Рис. 6.5. Ортопедические внешние фиксаторы: повязки: а — мягкая из эластичной ткани; б —косыночная; ортезы: в — жесткий на нижнюю конечность; г — шарнирный; д — торакобрахиальный чения на скелетном вытяжении, для устранения постиммобилизационных и послеоперационных контрактур).
Различают скелетное и накожное вытяжение. При скелетном вытяжении тягу осуществляют непосредственно за кость с помощью металлической спицы, шурупа или стержня с винтовой резьбой. Накожное вытяжение осуществляют, фиксируя тяги к коже с помощью медицинского клея, лейкопластыря, а также используя специальные мягкие манжеты (рис. 6.6). При постоянном использовании больших грузов оптимальным являет ся скелетное вытяжение, которое наиболее распространено в травматологии взрослых. У детей, когда используемые грузы не так велики, а нанесение дополнительной травмы растущей кости нежелательно, применяется и накожное (клеевое) вытяжение. Манже- точное вытяжение чаще применяют в ортопедии, при необходимости создания разгрузки сустава (например, при деформирующем остеоартрозе). Скелетное вытяжение имеет мало противопоказаний. Основными принципами скелетного вытяжения являются:
76 • удержание репозиции за счет постоянной тяги в нужном направлении. Преимуществом скелетного вытяжения является, прежде всего, возможность широкого доступа к области повреждения для контроля, проведения перевязок, лечебных процедур, исследований. Постоянная регулируемая тяга возможна практически в любом направлении, что позволяет не только длительно удерживать костные отломки в нужном положении, но и при необходимости корректировать его. Рис. 6.6. Варианты вытяжения: а — скелетное; б — липкопластырное; в — ман- жеточное Следует, однако, помнить о некоторых особенностях лечения на вытяжении.
Когда пациент неадекватен, применение скелетного вытяжения противопоказано. Это относится как к ряду взрослых пациентов (состояние аффекта, хроническое психическое заболевание, .77 деменция, алкогольное или наркотическое опьянение, делириозное состояние), так и к маленьким детям (ребенку в возрасте до пяти лет практически невозможно объяснить необходимость соблюдения режима вытяжения).
Техника наложения скелетного вытяжения не сложна, но требует точности и строгого соблюдения правил асептики и антисептики. В местах проведения спиц или шурупов через кость могут возникнуть воспалительные и инфекционные осложнения, вплоть до развития так называемых «спицевых остеомиелитов». @\ [Г - ДЩ6) 'а. Рис. 6.7. Скоба ЦИТО со спицей .... . , Киршнера Наложение скелетного вытяжения следует рассматривать как операцию. Выполнять эту операцию нужно в условиях операционной или специально оборудованной стерильной перевязочной. Наличие гнойников, ссадин, язв является противопоказанием к проведению спиц в этом месте. Наиболее распространено скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера (длина 310 мм, диаметр 2 мм), которую проводят через кость ручной или электрической дрелью, фиксируют и натягивают в специальной скобе (рис. 6.7). Основным видом тяги, который необходимо обеспечить с помощью скелетного вытяжения, является тяга по оси поврежденного сегмента («трак- ция»). Для этого в зависимости от локализации повреждения существуют наиболее распространенные точки проведения спиц (рис. 6.8):
78 Рис. 6.8. Расчет точек проведения спиц для скелетного вытяжения через надмыщелковую зону бедренной кости (а), бугристость большеберцовой кости (б), надлодыжечную область (в), пяточную кость (г), локтевой отросток (б) та, имеющего сторонами перпендикуляры из апикального края наружной лодыжки на заднюю поверхность голени и на подошвенную поверхность (другой метод определения точки ввода спицы: стопу устанавливают под прямым углом, проводят линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии до уровня верхушки лодыжки делят пополам); • локтевой отросток: при согнутой под прямым углом в локтевом суставе конечности спица проводится на 2— 3 см дистальнее верхушки локтевого отростка. Спица всегда должна быть проведена строго перпендикулярно оси сегмента. В противном случае возможна миграция спицы, ее прорезывание, неэффективность тяги. Если спица проведена вблизи кортикального слоя, она может прорезаться. Если спица недостаточно натянута в скобе, она изгибается, прорезает кожу и может привести к нагноению. Если спица чрезмерно натянута, она может лопнуть. Точки выхода спицы на кожу закрывают марлевыми шариками, смоченными спиртом, которые фиксируют резиновыми пробками, надетыми на спицу. Скелетное вытяжение можно осуществлять не только с помощью спицы. При переломе вертлужной впадины, центральном вывихе бедра существует методика вытяжения за большой вертел бедренной кос/пи по оси шейки бедра. Проведение спицы через большой вертел возможно, но не очень удобно. Рациональнее ввести в шейку бедра через большой вертел специальный спонгиозный винт или винт Шанца с последующей тягой по оси винта. При вытяжении за ногтевые фаланги пальцев стопы или кисти (по Кляппу) через эти фаланги проводят с помощью иглы толстую нить или тонкую проволоку, из которой затем форми- 79 Рис. 6.9. Скелетное вытяжение за ногтевые фаланги пальцев по Кляппу руют петлю и осуществляют вытяжение резиновыми растяжками за металлическую дугу, укрепленную на конечности гипсом (рис. 6.9). Массу груза рассчитывают,исходя из массы сегмента. Так, масса бедра составляет около У7 массы тела, голени — Vi4- В среднем при переломах бедра применяют груз 6—12 кг, костей голени — 4—7 кг, диафиза плеча — 3 — 5 кг. Следует учитывать потери при подвешивании груза, зависящие от блока и подвески. Сила, действующая на кость при скелетном вытяжении, всегда меньше груза. Величина груза зависит также от степени смещения отломков по длине, давности перелома, мышечной массы пациента. Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как резкое растяжение мышц может вызвать их стойкое ответное сокращение. Сначала подвешивают Уз—Уг расчетного груза, постепенно (по 1 кг через 1 — 2 ч) увеличивая его. Укладывание конечности для вытяжения имеет большое значение для достижения хорошего резуль- 80 а б Рис. 6.11. Скелетное вытяжение за локтевой отросток: а — на отводящей шине ЦИТО; б — на балканской раме с боковым пелотом тата. При вытяжении нижней конечности пациента укладывают в кровать с жестким щитом под матрасом. Необходимо уравновесить тягу мышц-ан- тагонистов. Это достигается с помощью шины Беллера. Для эффективного вытяжения тракция должна осуществляться строго по оси сегмента, иначе неизбежны существенные потери в соответствии с параллелограммом разложения сил. Демпферная пружина, укрепленная между скобой и грузом, гасит случайные толчки, которые без пружины передаются от шины и кровати непосредственно на спицу и кость. Для предотвращения сползания пациента под тягой груза приподнимают ножной конец кровати или устанавливают противоупор для здоровой ноги (рис. 6.10). Вытяжение верхней конечности (плеча) можно осуществлять как лежа в кровати через систему блоков, так и на специальной отводящей шине ЦИТО с помощью растянутой пружины (рис. 6.11). Этапы лечения на вытяжении. Вначале необходимо добить ся репозиции костных отломков. Основой репозиции является устранение смещения по длине с помощью тяги по оси сегмента. Тракция проводится с постепенным увеличением груза так, чтобы наступило утомление мышц, сопротивляющихся растяжению. Смещение по ширине при этом может исчезнуть за счет сжатия отломков в мышечном футляре. Смещения по ширине, а также ротационные устраняют, манипулируя положением скобы с укрепленной в ней спицей или используя дополнительные тяги: гипсовые или бинтовые пелоты, дополнительные спицы с упорными площадками (рис. 6.12). Репозицию на вытяжении осуществляют постепенно, в несколько приемов, с осуществлением клинического (измерение длины сегмента, пальпация) и рентгенологического контроля. Этот период занимает до 7—10 сут. При успешной репозиции необходима фиксация достигнутого положения. Груз постепенно уменьшают до х/2 от исходного (нельзя допустить перерастяжения от- 81 площадкой для устранения смещения отломков по ширине на скелетном вытяжении ломков с формированием диастаза). Такой иммобилизации, которая достигается с помощью циркулярной гипсовой повязки, на скелетном вытяжении достичь не удается. Однако небольшие качательные движения в области перелома, вызывая образование микрогематом, только стимулируют остеогенез. Затем, после образования фиброзной мозоли, возникает -возможность снять вытяжение и наложить внешний фиксатор (гипсовую повязку или ортез) до полной консолидации перелома. В отдельных случаях внешную повязку не накладывают, тогда вытяжение является единственным методом иммобилизации, примененным в процессе лечения. При определенных повреждениях применяют множественное вытяжение с тягой за спицы, проведенные в трех, четырех и более точках. Показаниями к такому вытяжению мотуг служить множественные повреж дения, переломы костей таза (когда для выравнивания таза накладывают параллельное вытяжение на неповрежденной стороне), необходимость выполнения регулярных перевязок при обширных циркулярных ранах, отслойке кожи, ожогах. Раньше множественное вытяжение применяли при осложненной травме позвоночника (особенно — шейного отдела) с повреждением спинного мозга и тетра- плегией для профилактики развития пролежней — пациент «висел» над кроватью на нескольких спицах, проведенных симметрично за крылья подвздошных костей, надмыщелки бедер, надлодыжечные области. Сегодня с такими целями множественное вытяжение накладывают реже, так как с этой задачей справляются специальные противопролежневые кровати и матрасы. Основные показания к лечению методом скелетного вытяжения.
82
разгрузка тазобедренного и коленного суставов в комплексном лечении деформирующих остеоартрозов.
В связи с усилением процессов катаболизма восполнение белков, минеральных веществ, витаминов, микроэлементов должно идти не только за счет внутренних ресурсов организма, но и извне (медикаментозная и инфузионная терапия, полноценное рациональное питание). Пища должна быть легкоусвояемой, полноценной по калорийности и составу. Полезно включать в рацион мясо, рыбу, яйца, кисломолочные продукты, свежие овощи и фрукты. В первые дни после травмы возможно повышение содержания сахара в крови, на что особенно следует обратить внимание при лечении пациентов, страдающих сахарным диабетом. В медикаментозной терапии применяются анальгетики, белковые препараты и аминокислоты, витамины группы В. С момента наступления второй стадии костной регенерации (10—14-е сутки) целесообразно назначение препаратов кальция. Способствуют костной регенерации такие биогенные стимуляторы, как алоэ, ФиБС, стекловидное тело. Следует также обращать внимание на психологический комфорт пациента, его активное осознанное сотрудничество с врачом. Без этого эффект лечения будет снижен. Гипербарическая оксиге- нация (лечение кислородом под повышенным давлением) проводится в специальной барокамере для устранения гипоксии как на организменном уровне (травматический шок, невоз- мещенная кровопотеря), так и мест- но (ишемия конечностей, анаэробная инфекция). Применяют также У В Ч-т е р а п и ю (тепловое воздействие токов ультравы- сокой частоты для снятия местных воспалительных явлений, болевого синдрома), электростимуляцию (подача слабого электрического тока на электроды, подведенные к зоне перелома), лазертерапию (подведение лазерного луча к зоне перелома через тонкий световод или воздействие на мягкие ткани через кожные покровы), магнитотерапию (электромагнитное поле усиливает интенсивность обменных процессов, иммунных реакций, стимулирует костную регенерацию, оказывает анальге- тическоедействие), иглоукалывание (направлено в основном на ликвидацию болевого синдрома), бальнеотерапию (вреабилитационном периоде). Массаж улучшает микроциркуляцию, местный обмен веществ в тканях, повышает сократимость мышц, снижает возбудимость периферической нервной системы. Массаж нельзя проводить на фоне выраженного отека тканей, гнойничковых заболеваний кожи, заболеваний периферических вен, воспалительных заболеваний суставов. Лечебная физкультура проводится с первых дней после травмы и преследует несколько целей: общеукрепляющее воздействие, профилактику последствий гиподинамии (пневмоний, пролежней), борьбу с мышечными атрофиями, профилактику и лечение контрактур. 83  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |