Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Обезболивание. На ранних этапах применяют общие анальгетики наркотического и ненаркотического ряда (в зависимости от медикаментозной оснащенности). Врач должен владеть техникой выполнения новокаиновых блокад, среди которых следует отдать предпочтение тем, которые технически наиболее просты, имеют минимальный риск осложнений, и их выполнение не требует значительных затрат времени. Наиболее распространенными на догоспитальном этапе являются: блокада области перелома при закрытых повреждениях (анестетик вводится непосредственно в гематому, окружающую перелом), циркулярная или футлярная блокада конечности проксимальнее уровня повреждения, а также некоторые специальные виды блокад (внутритазовая блокада по Школьникову при переломах таза, блокада межреберных нервов и ваго- симпатическая блокада при повреждениях груди, паранефральная блокада при обширных ожогах или синдроме длительного сдавления) (рис. 5.3). Наиболее распространенный местный анестетик — новокаин. Для блокады области перелома используют его 2% (до 20,0 мл) или 1% (до 40,0—
Блокады периферических нервов («проводниковые»), когда анестетик подводится непосредственно к нервному стволу, технически более сложны, требуют определенных навыков, дополнительного времени, и не нашли широкого применения на догоспитальном этапе оказания меди цинской помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательной системы. Выполнение новокаиновых блокад требует тщательного соблюдения правил асептики и антисептики. При отсутствии надлежащих условий стерильной перевязочной (на улице, дома, в машине «скорой помощи») введение иглы, особенно в область перелома, представляет значительную опасность тяжелых инфекционных осложнений. Поэтому показания к выполнению новокаиновых блокад вне стен медицинского учреждения должны выставляться с осторожностью, только при выраженном болевом синдроме и быть абсолютно необходимы для профилактики развития шока. Иммобилизация повреждений. Различают транспортную и лечебную иммобилизацию. В отличие от лечебной, цель транспортной иммобилизации — обездвиживание зоны повреждения на момент транспортировки пострадавшего в то медицинское учреждение, где возможно оказание исчерпывающей медицинской помощи. Таким образом, транспортная иммобилизация выполняет задачу профилактики шока, вторичных повреждений тканей (кожи, мышц, сосудов, нервов) смещающимися костными отломками, инфекционных раневых осложнений. Показаниями к транспортной иммобилизации являются повреждения костей и суставов, магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов, массивные повреждения мягких тканей, ожоги, отморожения, синдром длительного сдавления конечностей. Противопоказаний к транспортной иммобилизации практически не существует. Средства транспортной иммобилизации разделяют на табельные (стандартные шины) и подручные. Они 54 а б Место перелома г Рис. 5.3. Основные виды новокаиновых блокад: а — область перелома; б — циркулярная поперечного сегмента конечности; е — внутрита- зовая по Школьникову; г — межреберных нервов; д — вагосимпатическая 55 должны отвечать следующим требованиям:
Правила наложения транспортных шин:
ных средств и некоторых табельных шин (лубковые, деревянные) относится невозможность их точного моделирования.
При отсутствии табельных шин иммобилизацию осуществляют подручными средствами (ветки деревьев, доски, щиты, картон, фанера и др.), позволяющими если не полностью, то хотя бы частично соблюсти вышеизложенные правила. При отсутствии даже подручных средств следует использовать так называемую аутоиммобилизацию, суть которой в том, что поврежденную верхнюю конечность марлевыми бинтами или косыночной повязкой фиксируют к туловищу, а поврежденную нижнюю конечность — к здоровой ноге. Табельные транспортные шины (рис. 5.4): Лестничные шины (Крамера) хорошо моделируются, что позволяет фиксировать конечность в любом положении. Они универсальны, с помощью лестничных шин или их комбинации Рис. 5.4. Транспортные шины: а — лестничная (Крамера); б — лубковая; в — сетчатая; г — Дитерихса; д — надувная (пневматическая); е — вакуумные носилки можно фиксировать практически любое повреждение. Недостатком лестничных шин является то, что перед употреблением их необходимо обматывать мягким материалом (ватой и марлей) с целью исключения контакта жесткой проволоки с кожей. Желательно обшить поверх мягкого мате риала шину клеенкой, что позволит проводить санитарную обработку шин для их повторного использования. Лубковые шины отличаются дешевизной, легкостью, портативностью, однако не моделируются. С помощью этих шин можно иммобилизовать конечность только в прямом положении. 57 в г Рис. 5.6. Наложение лестничной шины на верхнюю конечность: а — подготовка; б — наложение; в — фиксация бинтом; г — подвешивание конечности на косынке Рис. 5.5. Бинтовые повязки для фиксации верхней конечности: а — Дезо; б — Вельпо; в — косыночная 58 Сетчатые шины изготовлены из тонкой проволоки и смотаны в рулон наподобие бинта. Они не отличаются высокой прочностью и пригодны для иммобилизации повреждений мелких костей, например, стопы или кисти. Шина Дитерихса принципиально отличается тем, что позволяет осуществлять с целью лучшей иммобилизации еще и вытяжение поврежденной ноги. Прямыми показаниями для наложения такой шины являются повреждения бедренной кости, тазобедренного и коленного суставов. Шина Дитерихса изготовлена из дерева и состоит из четырех частей: двух раздвижных планок разной длины — наружной (171 см) и внутренней (146 см) шириной по 8 см, подошвы-подстоп- ника и закрутки в виде палочки со шнуром. Пневматические шины по внешнему виду напоминают двойные чехлы с застежкой-молнией. После застегивания молнии шину накачивают из специального баллона со сжатым газом, а при его отсутствии — насосом или просто надувают воздухом изо рта. Недостатком таких шин является то, что они могут быть повреждены с утратой герметичности. Повышение давления в такой шине улучшает иммобилизацию, но усиливает давление на мягкие ткани и может вызвать их ишемию. При открытом повреждении пневматическая шина может вызвать усиление кровотечения из раны, функционируя как венозный жгут. Вакуумные шины наполнены гранулами. Чтобы шина приобрела иммо- билизационные свойства, необходимо выкачать из нее воздух с помощью специального насоса. По этому же принципу устроены вакуумные носилки и вакуумные матрасы, применяющиеся при повреждениях позвоночника или таза. Основные способы транспортной иммобилизации при разных повреждениях. Повреждения лопатки и надплечъя фиксируют при помощи повязок Дезо, Вельпо или косыночной повязки, при этом в подмышечную впадину рекомендуется подложить небольшой валик (рис. 5.5). При переломах плечевой кости или повреждениях локтевого сустава иммобилизации достигают с помощью отмоделированных лестничных шин от здорового надплечья до пястно-фаланговых суставов. Конечности придают функционально выгодное положение: сгибание в локтевом суставе 90° и среднее положение предплечья между пронацией и супинацией. Кисть разогнута в лучезапястном суставе до 45°. Шину дополнительно фиксируют или с помощью тесемок к шее, или с помощью косыночной повязки к туловищу (рис. 5.6). При повреждениях предплечья также используют лестничную шину, накладывая ее по наружной поверхности от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Функционально выгодное положение конечности придают тайГ же, как и при переломах плеча. Дополнительно фиксацию осуществляют косыночной повязкой (рис. 5.7). При повреждениях лучезапястного сустава или пальцев кисти, кроме лестничной шины, можно использовать сетчатые, а также лубковые шины. Шины располагают по ладонной поверхности от локтевого сустава до кончиков пальцев, кисти придают положение умеренного разгибания, а в ладонь вкладывают плотный валик (см. рис. 5.4, в). При повреждениях бедра и тазобедренного сустава иммобилизацию осуществляют с помощью шины Дитерихса. Перед наложением шины обувь 59 а 6 в г Рис. 5.7. Наложение лестничной шины при переломе костей предплечья: а — подготовка; б — наложение шины; в — рука в шине; г — подвешена на косынке фиксация подошвы; б закрутки; г Рис. 5.8. Наложение шины Дитерихса: фиксация шины; в — вытяжение конечности с использованием иммобилизация конечности в законченном виде не снимают. Сначала подошву-под- стопник фиксируют мягким бинтом к ноге. Подстопник должен выступать за край каблука на 1,5 — 2 см, чтобы из бежать пролежня пяточной области от давления. Далее по здоровой конечности подбирают необходимую длину внутренней (от паховой области) и 60 наружной (от подмышечной области) раздвижных планок, которые должны выходить за край подошвенной поверхности стопы на 12—15 см для осуществления вытяжения. Подобранную длину фиксируют с помощью деревянных или металлических штырей, закрепленных на планке. Первой устанавливают внутреннюю планку с упором в паховую область (избегая сдавления половых органов!), в отверстие ее дистального упора проводят шнур для вытяжения. Затем устанавливают наружную планку с упором в подмышечную область, после чего планки соединяют под стопой. Раздвижные планки фиксируют специальными ремнями или марлевым бинтом к туловищу в не менее чем пяти точках: в области грудной клетки, таза, верхней трети бедра, коленного сустава, нижней трети голени. Вначале выполняют фиксацию проксимальнее области перелома (при повреждении диафиза бедра это три верхние точки, при повреждении тазобедренного сустава — две верхние), затем вращением закрутки осуществляют вытяжение, после чего закрепляют палочку закрутки и завершают фиксацию в дистальных точках (рис. 5.8). В отсутствие шины Дитерих- са можно применить комбинацию из шин Крамера, соблюдая те же уровни и точки фиксации, но без вытяжения, что менее эффективно. При повреждениях костей голени применяют чаще всего комбинацию из лестничных шин. Учитывая большую подвижность костных отломков и опасность перфорации кожи, шины накладывают с трех сторон. Перед шинированием осуществляют плавную тракцию за стопу с целью исправления оси голени. Шины накладывают, не прекращая тяги. Вначале накладывают заднюю шину от верхней трети бедра до кончиков пальцев стопы с фиксацией стопы под прямым углом Рис. 5.9. Иммобилизация лестничными шинами при переломе костей голени: а — подготовка шин; б — наложение к оси голени. Затем иммобилизацию укрепляют еще двумя лестничными (или лубковыми, что менее эффективно) шинами с наружной и внутренней сторон (рис. 5.9). Повреждения в области голеностопного сустава и стопы фиксируют с помощью лестничных шин от коленного сустава (уровень головки малоберцовой кости) до кончиков пальцев, положение стопы — под прямым углом к оси голени. При повреждениях шеи иммобилизацию осуществляют несколькими способами. Наименее эффективный, но наиболее простой способ — укладывание пострадавшего на носилки навзничь с ватно-марлевым кругом под головой (затылок находится в отверстии круга). Значительно лучше выполнять иммобилизацию с помо- 61
62 щью ватно-марлевой или картонно- ватно-марлевой повязки (типа «воротника Шанца»), упирающейся в затылочный бугор и оба сосцевидных отростка, а снизу — в грудную клетку. При правильно наложенной фиксирующей повязке пострадавшему трудно открыть рот. Сейчас выпускают в качестве табельного средства иммобилизации специальные головодержатели в виде воротника на застежках, которые накладывают с минимальными затратами времени при малейшем подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника. Эти воротники почти полностью заменили фанерную шину или повязку Башмакова из лестничных шин (рис. 5.10). При повреждениях позвоночника и таза транспортировка должна осуществляться на жесткой поверхности (щите). В отсутствие щита на брезентовые носилки укладывают специальную Рис. 5.11. Транспортная иммобилизация при переломах позвоночника и таза: а — положение на спине при переломе поясничного отдела позвоночника; б — положение на животе при переломе позвоночника; в — иммобилизация при переломах костей таза; г — формирование транспортной шины для фиксации переломов костей таза 63 конструкцию из скрепленных широких лестничных шин. При повреждении нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника транспортировку осуществляют с валиком под поясницу для сохранения естественного лордоза. Возможна транспортировка и на животе с подкладыванием широкого валика под грудь и голову. При повреждениях таза пострадавшего транспортируют на спине с валиком в подколенной области (рис. 5.11). Вакуумные носилки и матрасы дают возможность более полноценной иммобилизации при указанных повреждениях, так как позволяют зафиксировать практически любую позу. В качестве средства транспортной иммобилизации можно использовать и гипсовые лонгетные повязки. Под гипс обязательно помещают мягкую прокладку из ваты и марли. Принципы фиксации остаются прежними. Преимущество гипсовых транспортных шин в том, что их можно идеально отмоделировать по рельефу поврежденного сегмента (это важно при необходимости длительной транспортировки), недостаток — необходимость длительного высыхания повязки до достижения максимальной прочности и снижение прочности при намокании. Поддержание функции сердечной деятельности и дыхания. Медикаментозная коррекция артериального давления и стимуляция дыхания, являясь, по сути своей, симптоматической, позволяет при тяжелых травмах продлить пострадавшему жизнь и выиграть время для проведения патогенетического лечения и транспортировки в специализированный стационар (подробнее см. гл. 12). Восстановление ОЦК и коррекция гомеостаза является одной из важнейших задач противошоковой терапии. При оказании первой медицинской помощи применяют щелочное питье, начиная с доврачебной помощи — инфузионную терапию (направления этой терапии, ее состав и объем будут рассмотрены в гл. 12). Система основных противошоковых мероприятий в зависимости от вида медицинской помощи представлена в табл. 5.2.
инфекционных осложнений Инфекционные осложнения могут быть местными и общими. Местные осложнения связаны с развитием инфекции в зоне повреждения, где всегда имеется благоприятная среда для микрофлоры в виде гематомы, некротизированных или ограниченно жизнеспособных тканей на фоне нарушенной микроциркуляции. Особенно опасны в этом отношении ранения мягких тканей, когда имеются широкие ворота для проникновения инфекции. Общие осложнения связаны с развитием пневмонии, а также генерализацией раневой инфекции. Наложение асептических повязок. Профилактикой развития раневой инфекции может служить первичная хирургическая обработка раны. Однако на догоспитальном этапе такую обработку практически никогда не проводят (за исключением поверхностных небольших кожных ран в перевязочной амбулатории). Поэтому необходимо наложить на рану асептическую повязку с целью воспрепятствовать дополнительному проникновению микробов в рану в процессе транспортировки и до доставки пострадавшего в стационар лишь при необходимости поправлять и подбинтовывать ее, не делая лишних перевязок. 64 Антибактериальная терапия предусматривает прежде всего раннее (профилактическое) назначение антибиотиков широкого спектра действия при наличии ран, и особенно — открытых переломов. Необходимо проводить профилактику столбняка (по установленной схеме) и анаэробной инфекции (эти вопросы будут подробно рассмотрены в гл. 8 «Раны и раневая инфекция»). Антибактериальная терапия должна быть начата в первые часы после получения травмы. Если по каким-то причинам за это время пострадавший не оказался в стационаре, антибактериальную терапию начинают уже на догоспитальном этапе. | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
