Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Формулирование диагноза имеет важное значение. Предварительный диагноз должен ориентировать в тяжести и локализации повреждения, наличии ранних осложнений. Он может требовать уточнений, даже содержать вопросы. При формулировании предварительного диагноза допускается гипердиагностика, т. е. указание всех подо- Рис. 3.9. Алгоритм действий при диагностике острых повреждений Рис. 3.10. Алгоритм действия при диагностике ортопедических заболеваний зреваемых повреждений. Например: «Сочетанная травма. Закрытый перелом проксимального отдела левого бедра, ушиб головного мозга, перелом костей таза, закрытый переломо- вывих правого голеностопного сустава. Компенсированный шок». Клинический диагноз,установленный после проведения дополнительного обследования, уже должен содержать сведения о типе перелома, характере смещения костных отломков, наличии сопутствующих заболеваний и может быть следующим: «Сочетанная травма. Закрытый трансцервикальный варусный перелом шейки левого бедра, легкая закрытая черепно-мозговая травма в объеме сотряеетат» татавко- го мозга, закрытый перелом правой наружной лодыжки без смещения. Гипертоническая болезнь НА». Окончательный диагноз. При его формулировании необходимо четко разделить основное заболевание, его осложнения и сопутствующую патологию. Например: «Основной диагноз: Сочетанная травма. Закрытый трансцервикальный варусный перелом шейки левого бедра, сотрясение головного мозга, закрытый перелом правой наружной лодыжки без смещения. Осложнения: правосторонняя гипостати- ческая пневмония. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь НА, пневмосклероз, эмфизема легких». Те же принципы должны соблюдаться и при формулировании ортопедического диагноза, однако в этих случаях особенно следует помнить о тесной взаимосвязи общесоматической и ортопедической патологий и в окончательном диагнозе не путать причину и следствие. Например, если пациенту с ревм.атощщы.м- поаиартритом проводится лечение по поводу деформирующего артроза коленного сустава или перелома надколенника, то в первом случае ревматоидный полиартрит должен быть представлен в качестве основного заболевания, а во втором — в качестве сопутствующего. Глава 4 РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Регенерация кости после перелома развивается на основе физиологической регенерации и является сплошным биологическим процессом, результат которого — формирование костной мозоли. Репаративная регенерация костной ткани начинается сразу же после травмы и продолжается длительное время в зависимости от вида, локализации повреждения, других общих и местных факторов. Целостность поврежден ной кости восстанавливается вследствие пролиферации клеток эндоста, периоста, ретикулярных клеток костного мозга и параоссальных тканей. Непосредственно после перелома под воздействием продуктов некроза и некробиоза начинается образование мезенхимальной ткани (первая фаза костной регенерации). В месте перелома из гематомы, тканевой жидкости и фибрина формируется желеобразный «первичный клей». В последующей, второй, фазе наступает дифференциация клеточных элементов «первично 41 го клея» с образованием в нем волокнистых структур, т. е. происходит преобразование мезенхимальной ткани в остеогенную. В третьей фазе возникают очаги гомогенизации костной мозоли и формируются примитивные костные ба- лочки, вначале единичные, но со временем образующие достаточно густую сеть. Эту фазу обозначают также фазой остеоидной мозоли. Четвертая фаза характеризуется дальнейшим развитием и обызвествлением остеоидной мозоли. Пятая фаза — завершающая, протекает под воздействием на место перелома статодинамических нагрузок. Костная мозоль перестраивается с рассасыванием избыточных структур или их уплотнением, формированием костных балок, приближающихся по форме и структуре к анатомическим. Формирование окончательной костной мозоли может длиться годами. Виды костной мозоли. При сращении кости может формироваться костная мозоль одного из четырех видов. Интермедиарная костная мозоль возникает между непосредственно контактирующими (зазор не более 0,1 мм) костными отломками при условии максимальной обездвиженно Рис. 4.1. Костные мозоли: 1 — периостальная; 2 — эндостальная; 3 — интермедиарная; 4 — параоссалъная сти костных фрагментов. Пространство между отломками прорастает сосудистой сетью, которая затем заполняется клетками из гаверсовых систем. Такое заживление кости называют истинным, или первичным. Если не исключена подвижность между отломками, сохраняется диастаз, прорастание между ними сосудов становится затрудненным или вообще невозможным. В таких случаях можно рассчитывать на вторичное заживление кости через формирование костной мозоли других видов — периостальной, эндостальной, параоссаль- ной (рис. 4.1). Периостальная (наружная) костная мозоль возникает за счет клеток камбиального слоя надкостницы, имеющей хорошее кровоснабжение и прекрасные регенераторные возможности. Расположена такая мозоль на стороне периоста, т. е. с наружной поверхности кости. Эндостальная (внутренняя) костная мозоль образуется из клеток эндоста и костного мозга. Расположена она на стороне эндоста, т. е. со стороны костно-мозгового канала. Параоссальная костная мозоль возникает за счет мягких тканей, прилежащих к месту перелома, и выражена тем сильнее, чем больше были травмированы эти ткани при возникновении перелома или в процессе лечения. Параоссальная мозоль имеет вид перемычки, или «моста», перекинутого между костными отломками. В некоторых случаях она достигает значительных размеров, однако не может сама по себе гарантировать прочность сращения. Если непосредственно в зоне перелома сращение (за счет других видов костной мозоли) отсутствует, то возможны переломы параоссальной мозоли даже при сравнительно небольших нагрузках. Варианты сращения кости. При нормальном сращении кости и достижении идеальной репозиции костных отломков вначале формируются периостальная и эндостальная костные мозоли, которые удерживают костные отломки в состоянии неподвижности, пока не сформируется ин- термедиарная мозоль, а затем редуцируются. Интермедиарная же мозоль трансформируется и принимает морфологическую структуру нормальной кости. Такой вид сращения оптимален, происходит в минимальные сроки и приводит к наилучшему восстановлению структуры кости. При сохраняющемся смещении костных отломков ведущая роль в сращении перелома принадлежит надкостнице, за счет которой и происходит вторичное заживление кости с образованием выраженной периостальной мозоли. В отличие от диафизарных переломов, где процесс мозолеобразования проходит стадию хрящевой ткани, при заживлении губчатой кости (в том числе и при метаэпифизарных переломах) соединительнотканная мозоль метапла- зируется непосредственно в костную, а периостальная мозоль не выражена. Клинические стадии костной регенерации. Первая стадия (первичного спаяния, «склеивания») костных фрагментов. Продолжительность этой стадии 3 — 10 сут соответствует морфологической фазе формирования и дифференциации мезенхимальной ткани. Отмечаются рассасывание гематомы, снижение отека и проявлений травматического воспаления. Костные фрагменты подвижны, легко смещаются, но боль в месте перелома стихает. Это позволяет на данной стадии выполнять репозицию костных фрагментов, если она ранее не была исполнена или наступило вторичное смещение. Вторая стадия (мягкой костной мозоли) продолжается 10 — 50 сут. В ходе ее отломки становятся все менее подвижными. Периостальная костная мозоль определяется пальпаторно, а при некоторых локализациях и визуально. Однако костная мозоль еще податлива на изгиб — симптом упругой деформации. Боли при этом пациент практически не ощущает. Нагрузка по оси поврежденной кости при диафизарных переломах сопровождается более отчетливой подвижностью костных отломков. Идеальная закрытая репозиция костных фрагментов на этой стадии практически невозможна, но возможно частичное устранение угловой деформации и смещения костных фрагментов по длине и ширине. Третья стадия (костного сращения), длящаяся от 30 до 90 сут и более, соответствует морфологической фазе обызвестления остеоидной мозоли. Клинически отмечаются все признаки сращения перелома: отсутствует упругая деформация кости и подвижность отломков при осевой нагрузке; костная мозоль различима клинически и рентгенологически; отсутствует болевой синдром. Но процесс консолидации перелома с восстановлением физиологической целостности кости еще не завершен. Сохраняются нарушения венозного оттока, трофические изменения мягких тканей. Наружную иммобилизацию конечности прекращают и рекомендуют дозированную нагрузку на конечность, постепенно увеличивая экспозицию и силу нагрузки. Ограничение нагрузки продиктовано фактом незавершенной консолидации перелома на этой стадии. Завершается консолидация перелома кости в четвертой стадии морфологическим и функциональным восстановлением поврежденной кости. Продолжи 43 тельность данной стадии — до года и более. Следует помнить, что до завершения консолидации под воздействием чрезмерных нагрузок на поврежденную конечность возможно замедление репаративной регенерации или ее прерывание с образованием ложного сустава. Кроме того, при повторной, даже незначительной, травме не исключена вероятность повторного перелома — рефрактуры.
Для сращения переломов необходимо, как правило, не столько помогать сращению, сколько не мешать ему. Для формирования полноценной костной мозоли необходимо сочетание общих и местных условий. Общие условия — восстановление и поддержание гомеостаза, коррекция нарушений, связанных как с травмой и ее осложнениями, так и с наличием хронических заболеваний. Известна прямая зависимость физиологической регенерации от возраста пострадавших. Чем моложе человек, тем более выражена физиологическая регенерация тканей вообще и костной ткани в частности. Наиболее интенсивен процесс регенерации тканей в детском и юношеском возрасте. С годами этот процесс становится менее интенсивным, а потому у пожилых людей и стариков высока вероятность замедленной консолидации переломов. Общими факторами, сказывающимися на сращении переломов, являются также конституция пациента, его физическое развитие, нервно-психическое состояние, состояние эндокринной системы, обмен веществ, питание, наличие сопутствующих заболе ваний, в определенной мере — социальный статус. Не умаляя значимости перечисленных общих условий, все же ведущее значение в исходе перелома кости принадлежит местным факторам, таким как: локализация перелома, характер повреждения, смещение костных отломков, присутствие интерпозиции, состояние мягких тканей и периферического кровообращения, присоединение раневой инфекции. Поэтому в лечении переломов костей особое внимание следует обратить на устранение локальных факторов, негативно сказывающихся на процессе консолидации. К местным условиям, способствующим консолидации, относят:
Репозиция костных отломков Смещение костных отломков при переломах возможно в разных направлениях: по длине, по ширине, вокруг продольной оси (ротационное смещение), под углом. Выделяют также вколоченные переломы, когда костные фрагменты внедряются один в другой (рис. 4.2). Помимо непосредственного направленного воздействия травмирующего агента, важную роль в возникновении смещения играют мышцы. Характер смещения во многом зависит от взаи- моположения линии перелома и мест прикрепления мышц. Как правило, имеется комбинация вариантов смещения, причем в болылин- 44 а б в г д Рис. 4.2. Виды смещения отломков: а — по ширине; б — по ширине и длине; в — под углом; г — ротационное смещение; с) — вколоченный перелом стве случаев при диафизарных переломах один из компонентов —■ встречное смещение отломков по длине — обусловлен ретракцией мягких тканей, и прежде всего — мышц областью прикрепления прокси- мальнее и дистальнее области перелома (рис. 4.3). Одним из раздражающих факторов, вызывающих мышечные сокращения, является боль. Чем более выражен болевой синдром, тем сильнее сокращаются мышцы, увеличивая смещение и затрудняя манипулирование костными отломками. Поэтому репозиции всегда должно предшествовать полноценное обезболивание. При выполнении репозиции необходимо представить последовательность перемещений костных отломков при переломе и провести действия в обратной последовательности. Так, при поперечном диафизарном переломе вначале отломки смещаются по ширине, а затем — по длине. Для репозиции, следовательно, необходимо вначале устранить смещение по длине (произвести тракцию), а уже после этого — по ширине. Тракция в большинстве случаев является одним из важнейших компонентов репозиции костных отломков. б Рис. 4.3. Смещение костных отломков при тракции мышц: а — с захождением костных отломков; б — с угловой деформацией; в — с расхождением костных отломков 45 Рис. 4.4. Аппаратная репозиция: а — на аппарате Соколовского; б — с помощью интраоперационного дистрактора Тракцию необходимо проводить плавно, без резких движений не только во избежание усиления болевого синдрома и дополнительного травмирования тканей в области повреждения, но и с учетом того, что растяжение является одним из факторов, вызывающих мышечные сокращения. Репозицию проводят одномоментно или постепенно, в течение нескольких часов или суток. Различают закрытую репозицию (когда воздействие на костные отломки осуществляется опосредованно, через неповрежденные мягкие ткани) и открытую репозицию (когда через травматическую или операционную рану возможно не только непосредственное воздействие на костные отломки, но и осуществление визуального или пальпаторно- го контроля за качеством репозиции). Одномоментная репозиция выполняется вручную (ручная репозиция) или с помощью специальных устройств (аппаратная репозиция). Основным преимуществом ручной репозиции является контроль усилий, прилагаемых к тканям пациента, что позволяет избежать нанесения дополнительных травм кожным покровам, мышцам, связочному аппарату. Аппаратная репозиция позволяет осуществить постоянную, достаточно сильную и плавную тракцию, освободив руки врача для выполнения дополнительных репозиционных Рис. 4.5. Интерпозиция костных отломков мягкими тканями 46 манипуляций. Это относится как к закрытым (консервативным), так и к открытым (оперативным) методикам (рис. 4.4). Постепенная репозиция предполагает постоянное усилие, приложенное к костному отломку (или отломкам) в одном или нескольких направлениях (вытяжение). Преимущество метода вытяжения заключается, прежде всего, в возможности достижения репозиции без приложения значительной силы. Постоянная тракция приводит к физиологическому утомлению сопротивляющихся растяжению мышц, вследствие чего уменьшается смещение костных отломков и облегчается проведение необходимых дополнительных манипуляций. Постепенная репозиция может быть достигнута также с помощью аппаратов чрескожной фиксации (спи- цевых, стержневых или их комбинации). В некоторых случаях репозиция бывает затруднена или вообще невозможна. Одной из наиболее частых причин является так называемая интерпозиция, когда между костными отломками внедряются мягкие ткани или костный фрагмент (рис. 4.5). Клинически определить наличие мяг- котканной интерпозиции можно по отсутствию крепитации костных отломков (между ними — мягкотканная «прокладка») или симптому «умбили- кации», или «втяжения» (при смещении костных отломков в проекции линии перелома определяется втяже- ние кожи). Затруднена репозиция и при значительных сроках с момента травмы, начиная со второй стадии сращения перелома, когда положение костных отломков уже фиксировано за счет формирования мягкой мозоли.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |