Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ «Диагноз» в переводе с греческого означает «распознавание». Клинический диагноз — необходимое условие правильного лечения больного. В. О. Маркс (1978) отмечает, что прекрасное оснащение клиник современной аппаратурой приводит, как это ни парадоксально, к тому, что некоторые врачи считают возможным обходиться без полного клинического исследования больного. Такой образ действия нельзя считать правильным — он является скорее шагом назад, чем вперед. Обследование больных с повреждениями и заболеваниями опорнодвигательной системы основывается на общих принципах, принятых в медицине, на хороших знаниях пропедевтики с учетом специфических осо 14 бенностей травматологии и ортопедии. Примерная схема обследования
При этом используются следующие приемы: оценка осанки, походки, "анатомических контуров, пальпация, перкуссия, аускультация, изучение периферического кровоснабжения и иннервации конечностей, определение деформаций, определение амплитуды движения в суставах, измерение длины и окружности конечностей, определение мышечной силы.
После обследования пациента должен быть установлен диагноз. Обследование больных, поступающих со свежими повреждениями (травматологические больные) и с последствиями повреждений или с заболеваниями опорно-двигательной системы (ортопедические больные) осуществляется в разных условиях и поэтому имеет некоторые существенные особенности.
Жалобы могут быть главными и второстепенными, хотя это деление условно. Главными можно считать жалобы на то, что не только беспокоит больного больше всего, но и непосредственно связано с данным повреждением или заболеванием опорно-двигательной системы. Весьма важно умение врача при беседе с пациентом на основании знания типичных симптомов повреждений выделить главные жалобы, уточнить их характер, связь с движением или нагрузкой, момент появления. Если основу жалоб составляет боль, необходимо выяснить ее точную локализацию, иррадиацию, интенсивность, продолжительность. Локализация боли не всегда точно соответствует локализации повреждения. В некоторых случаях боль может иррадиировать в другие области и расцениваться пациентом как основное страдание — например, при патологии тазобедренного сустава иногда больные предъявляют жалобы в основном на боль в коленном суставе. При множественных повреждениях пострадавший может предъявлять жалобы на боль лишь в одной, наиболее беспокоящей его зоне, не акцентируя внимание на других локализациях. Например, при прыжке с высоты на ноги типичным является сочетание переломов пяточных костей и позвоночника, но пациент часто жалуется лишь на сильные боли в области стоп при попытках ходьбы и не обращает внимания на умеренные боли в поясничной области. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, могут предъявлять весьма несущественные жалобы или не предъявлять их вовсе. Нельзя также упускать из виду стрессовое состояние пострадавших после полученной травмы, в силу чего они не всегда способны адекватно оценивать свое общее состояние и формулировать жалобы. Больные же с хронической патологией опорно-двигательной системы часто находятся «в плену» ранее поставленных им диагнозов, а также собственных представлений о своем заболевании. Это приводит порой к настойчивому акцентированию одних жалоб и умолчанию других (которые больной считает не относящимися к делу). Подробное выяснение жалоб и их разделение на главные и второстепенные, являясь фактически началом обследования, имеет важнейшее значение, может как существенно облегчить постановку диагноза, так и дезориентировать врача. При дальнейшем обследовании необходимо постоянно сопоставлять жалобы пациента с объективными данными, устанавливать их соответствие, а при необходимости — снова уточнять характер жалоб.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi) Известно, что тот, кто хорошо расспрашивает, хорошо ставит диагноз. «Искусство собирания анамнеза заключается в умелом отбрасывании всего ложного, второстепенного и извлечении достоверных сведений, способствующих правильному установлению диагноза» (Р. Р. Вреден). Порой сам пострадавший не может рассказать об обстоятельствах травмы в силу тяже лого общего состояния или ретроградной амнезии при черепно-мозговой травме. Поэтому анамнез собирают со слов не только самого пациента, но и его родственников, очевидцев, сотрудников «Скорой помощи», правоохранительных органов. Данные, полученные из разных источников, порой взаимодополняющие, позволяют воссоздать полную картину происшедшего. Вместе с тем врач — не следователь и не может настаивать на получении сведений, которые пострадавший хочет скрыть. Анамнез собирают исключительно с целью максимально эффективно оказать медицинскую помощь. Следует обратить внимание на следующие аспекты: А.Что и где случил ось? Обстоятельства травмы во многом определяют направление диагностического поиска. Очевидно, что удар, нанесенный в область тазобедренного сустава палкой или бампером грузового автомобиля (так называемая низко- или высокоэнергетическая травма) может привести к повреждениям различной тяжести. Вместе с тем выяснение обстоятельств травмы имеет не только медицинское, но и юридическое значение. Информация, сообщенная врачу о производственной травме, дорожной ситуации и номерах машин при дорожно-транспортной аварии, именах или приметах нанесших травму людей, иногда бывает весьма важной при определении меры ответственности должностных лиц или отдельных граждан, назначении материального пособия пострадавшему. Сбор такой информации и ее фиксация в медицинских документах является обязанностью медицинского персонала, к исполнению которой необходимо подходить со всей ответственностью. Б. Как произошло повреждение (каков механизм трав 16 мы)? Различают прямой и непрямой механизмы повреждений. При прямом механизме точка приложения силы и место повреждения совпадают (например, перелом обеих костей голени на одном уровне при ударе бампером автомобиля — «бамперный перелом»). При непрямом механизме область повреждения не совпадает, а порой и значительно отстоит от точки приложения силы (например, перелом хирургической шейки плеча при падении на кисть отведенной руки). Существует ряд типичных механизмов травмы, на основании которых можно заподозрить тот или иной вариант наиболее часто встречающихся повреждений. Так, при падении с высоты с приземлением на ноги наиболее характерна комбинация переломов пяточных костей и позвонков в верхнепоясничном или нижнегрудном отделе; при резком торможении (столкновении) автомобиля — «хлыстовая» травма шейного отдела позвоночника у водителя. Практически каждая анатомическая область опорно-двигательной системы имеет свой типичный механизм травмы. Знание типичных механизмов травмы позволяет правильно сориентировать диагностический поиск и избежать многих ошибок. В. Дата и час травмы. Знание срока, прошедшего с момента повреждения, может в значительной степени облегчить диагностику и выработку лечебной тактики. Так, информация о том, развился ли выраженный отек стопы «молниеносно», в течение получаса после травмы, или постепенно нарастал в течение недели, уже в определенной степени позволяет оценить тяжесть повреждения. Значительное время (свыше двух недель), прошедшее с момента повреждения, существенно влияет, например, на оценку возможности закрытого вправления вывихов, репозиции переломов, выполнения первичного шва нервов и сухожилий. Г. Характер оказанной ранее медицинской помощи или проводимого лечения. Оказание (или неоказание) медицинской помощи пострадавшему в первые минуты и часы после травмы существенно влияет на клиническую картину. При неадекватно и (или) с запозданием оказанной первой помощи могут появиться симптомы, связанные уже с развитием ранних осложнений — нарушения периферического кровоснабжения и иннервации из- за сдавления неправильно наложенной шиной, повязкой, образование эпидермальных пузырей (фликтен) из-за нарастающего отека, перфорация кожи костным отломком при несостоятельной иммобилизации и др. Своевременно же вправленный вывих, точная репозиция костных отломков могут существенно изменить характер жалоб пациента, уменьшить или свести почти на нет интенсивность болей. При ранее проводившемся лечении как пострадавших с острой травмой, так и пациентов с заболеваниями опорно-двигательной системы, необходимо оценить точность диагноза, эффект лечения, учесть возможность развития осложнений (в том числе — и ятрогенных). Важно составить полное представление о том, как лечился пациент ранее, чтобы сохранить преемственность лечения или провести его коррекцию. История жизни (anamnesis vitae) Традиционно обязательны сведения, собираемые вне зависимости от характера патологии (рождение, развитие, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез, вредные 17 привычки, условия труда и быта и др.). В то же время при обследовании пациентов ортопедо-травматологическо- го профиля следует обратить особое внимание:
Если пациент длительно нетрудоспособен, нужно собрать трудовой анамнез — продолжительность больничного листа, изменение условий работы в связи с травмой или заболеванием, наличие инвалидности. Важно выяснить также социальный статус пациента, от которого зависит очень многое: осознанное сотрудничество пациента с врачом в процессе лечения, мотивация восстановления или сохранения трудоспособности и качества жизни, помощь в уходе и реабилитации со сто роны родственников и друзей, возможность продолжения предписанного реабилитационного лечения в домашних условиях, способность дополнительного приобретения порой дорогостоящих ортезов, имплантатов, медикаментов. При врожденной ортопедической патологии у больного необходимо выяснить протекание беременности матери, особенности родов, физическое развитие в младенчестве и в школе, контакты с детским ортопедом.
и физикальное обследование (status praesens) В начале осмотра следует отметить особенности поведения больного, его днешний вид, выражение лица, походку, телосложение, пропорции тела. Оценивают:
18
нице, как выполняет обычные функции — пишет, ест, одевается. Вид обуви пациента, ее неравномерная изношенность говорят об асимметрии походки. Важно выяснить функциональную приспособленность больного к поражению опорно-двигательной системы, т.е. степень его компенсации. О характере ряда заболеваний можно судить, еще не видя самого больного, а только прислушиваясь к его походке и ритму шагов. При болях только в одной ноге вместо нормального ритма шагов можно услышать аритмичную походку — осторожное короткое наступание на здоровую ногу и удлиненное акцентированное — на больную ногу («болевая хромота»). Если длина конечностей разная, но наступание на укороченную ногу безболезненное, то походка будет ритмичной, но акцентированной со стороны короткой ноги («безболевая хромота»). При ту- гоподвижности крупных суставов нижних конечностей или парезе походка будет шаркающей (табл. 3.1).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |