Л 1\ ///
Рис. 3.8. Внешние околосуставные ориентиры: а — линия Маркса; б — треугольник Гютера; в — линия Розера —Нелатона; г — линия Шумахера (1 — в норме; 2 — при переломе проксимального отдела бедра)
32
локальная болезненность (в покое, при движениях или функциональной нагрузке, при пальпации или перкуссии);
нарушение функции;
изменение контуров сегмента, припухлость, изменение цвета кожных покровов, локальная гипертермия, наличие эпидермальных пузырей (фликтен);
наличие ран, ссадин, кровоподтеков, подкожных и внутрикожных гематом;
периферические расстройства кровообращения и иннервации;
асимметрия тела (может быть связана не только с повреждением, но и с болевой патологической установкой).
Нарушение звукопроводимости кости, а также лимитом осевой нагрузки (локальная болезненность в зоне предполагаемого перелома при легком поколачивании, направленном по оси кости), хотя и встречаются чаще всего при переломах, также относятся к косвенным признакам, так как могут встречаться и при локальных патологических процессах (опухоль, остеомиелит).
При вывихах или переломовывихах (сочетаниях вывиха с переломом) в суставах конечностей могут определяться симптомы пружинящего сопротивления при попытках движения в суставе, скопление жидкости в полости сустава (гидрартроз), а также нарушение симметрии внешних ориентиров. Наибольшее значение имеют следующие ориентиры.
/Линия Мг/жгд^соединяюгцая костные выступы мыщелков плечевой кости, в норме расположена перпендикулярно ее оси (рис. 3.8, а).
I Треугольник Потери./Ъ положении полного разгибания предплечья вершина локтевого отростка расположена на линии, соединяющей мыщелки плечевой кости. При сгибании предпле-
чь>1 эти три точки образуют равнобедренный, а при сгибании до 90° — равносторонний треугольник (рис. 3.8, б).
ГЛиния Розера — Нелатона^р.оеди пя - юшая
седалищный бугор с передневерхней остью крыла подвздошной ко- стй, на эту линию в норме проецируете^ вершина большого вертела бедре рн ой -к о от и/ р и г 3 8, в).
/Линия Шумахера,/ соединяющая вершину большого вертела бедренной кости с передневерхней остью крыла подвздошной кости, в норме не должна проходить ниже пупка (рис. 3.8, г).
Для каждой локализации повреждения существуют свои характерные симптомы, которые будут описаны в соответствующих разделах учебника.
Неинвазивные дополнительные методы обследования
Клиническое обследование пациента, как правило, позволяет установить лишь предварительный диагноз. Поставить окончательный диагноз, составив полное представление о характере патологии опорно-дви- гательной системы, определить конкретную лечебную тактику, при необходимости осуществить предоперационное планирование в большинстве случаев возможно лишь после проведения дополнительных исследований, в ряду которых ведущее место занимают методы дополнительной визуализации. В последнее время в связи с существенным рас- шйрением возможностей этих методов они заняли одно из ведущих мест в проведении комплексного обследования пациентов ортопедо-травмато- логического профиля.
Рентгенография традиционно является наиболее распространенным и доступным методом дополнительной
2 Кавалерский
33
визуализации. Это исследование в подавляющем большинстве случаев повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы является обязательным и подчас достаточным для установления окончательного диагноза.
Правила проведения рентгенологического исследования:
стандартная рентгенография проводится в двух взаимно перпендикулярных проекциях (передне-задней и боковой). При необходимости используются проекции с поворотом на 45°, а также специальные атипичные проекции;
при выполнении рентгеновских снимков необходимо строго соблюдать типичное положение пациента и исследуемого сегмента («рентгенологическая укладка»);
поврежденная область должна находиться в центре рентгеновского снимка. Для этого врач должен или присутствовать при рентгеновском исследовании или маркировать для рентгенолога центр предполагаемой патологии;
при исследовании длинных трубчатых костей рентгенограмма должна включать смежные суставы, особенно обязательно рентгенологическое исследование обоих смежных суставов при переломах костей голени или предплечья;
рентгеновский снимок должен быть хорошего качества; при исследовании кости на нем должна визуализироваться «структура» костной ткани (костные балки и их направление).
Попытка дать заключение при несоблюдении указанных правил свидетельствует о некомпетентности врача и может привести к грубым диагностическим ошибкам.
При необходимости используют сравнительную рентгенографию пораженного и здорового сегментов, а так
же выполняют исследование с нагрузкой, при определенных движениях («функциональные рентгенограммы»), с использованием контрастирования (ангио-, фистуло-, пневмоартро-, миелография).
Скиаграфия — обводка контуров рентгенограмм, определение геометрических соотношений между рент- генконтрастными структурами. С ее помощью можно измерить угол деформации оси, размеры костных образований, просвет суставной щели. Скиа- х графия необходима при проведений планирования операций, особенно у больных с ортопедическими деформациями, так как позволяет точно рассчитать объем иссекаемых участков костной ткани, угол предполагаемой коррекции оси кости, размеры трансплантатов.
Ангиография — метод рентгенологического исследования артерий, вен и лимфатических сосудов с помощью специальных контрастных веществ (кардиотраст, майодил, урографин, верографин и др.), вводимых в сосуды с помощью иглы или катетера. Метод дает представление о состоянии кровоснабжения органов, тканей, костей. Визуализация осуществляется с помощью серии рентгенограмм, выполняемых через определенные промежутки времени на специальной ангиографической рентгеновской установке. При этом получают картину всех фаз кровотока в исследуемой области — артериальной, капиллярной (фаза микроциркуляции) и венозной. Чаще всего этот сложный в исполнении и небезразличный для пациента метод применяют в травматологии и ортопедии при повреждениях или заболеваниях сосудов, оценке степени жизнеспособности конечности, диагностике опухолевых образований, планировании онкологических, реконструктивных, органосохраняющих
-34
операций. Существенную помощь ангиография может оказать при диагностике и определении тактики лечения пациентов с асептическими остеонекрозами, врожденными аномалиями развития костно-мышечной системы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) не предусматривает использования ионизирующей радиации. Это относительно недорогой метод, позволяющий сравнивать полученные данные с противоположной («здоровой») стороной. Мобильность аппаратуры делает возможным выполнение УЗИ вне специально оборудованных кабинетов. Ультразвук в травматологии и ортопедии применяют при исследовании мышц, сухожилий (в частности ахиллова), диагностике некоторых мягко- тканных опухолей (например, геман- гиом). Достаточно информативно УЗИ при обследовании суставов, так как позволяет выявить наличие жидкости в полости сустава и параартикулярной зоне, подколенную кисту, повреждения связок менисков.
Ультразвук часто используют при исследовании детского тазобедренного сустава, для которого УЗИ является, по мнению ряда авторов, методом выбора, позволяя выявить взаимоотношение между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной.
Доплерография — методика визуализации «цветного потока», отражающая движение эритроцитов в сосудистом русле. Это исследование в основном используется для диагностики сужения артериального русла или венозного тромбоза, и в ортопедии и травматологии носит вспомогательный характер,
Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование) — методика, отражающая распределение в организме введенных внутривенно радионуклидных ядер. После внутривенного введения радиофармпрепарата пациента поме
щают в специальную камеру, в которой фиксируется радиоактивное излучение от организма пациента. Фотосканограммы (как всего тела, так и отдельных его частей) при этом получают в разных проекциях.
Радионуклидное сканирование скелета может подтвердить наличие патологии, показать ее распространение и выраженность по изменению метаболической активности тканей. Показанием к сцинтиграфии являются травмы, новообразования (первичные и метастатические), артриты разной локализации, инфекционные и метаболические поражения костной ткани. Обнаруженные участки аномального накопления радиофармпрепарата можно разделить на участки пониженного накопления (например, в ранней стадии остеонекроза) или повышенного накопления (переломы, опухоли, очаг остеомиелита).
Сцинтиграфия — чувствительная, но не очень специфичная методика исследования. Иногда сложно определить, какие процессы вызвали изменение метаболической активности исследуемой зоны. И в ряде случаев сцинтиграфия помогает уточнить диагноз, например, при множественной мие- ломе или при остеоид-остеоме.
При повреждениях, обусловленных травмой, сцинтиграфия эффективна для ранней диагностики компрессионных переломов, зачастую остающихся незамеченными при рентгено- или томографии. У пациентов с остеопо- розом с помощью сцинтиграфии могут быть диагностированы микропереломы, тогда как на рентгенограммах патология еше не обнаруживается.
Основным и наиболее частым показанием к применению сцинтиграфии являются неопластические процессы. Сцинтиграфия может дать представление о распространенности первичной опухоли, правда, уступая
35
возможностям компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Рентгеновская компьютерная томография (КТ) позволяет получать рентгеновские изображения с толщиной среза от 0,1 до 11 мм. Использование мощных графических станций позволяет при необходимости из перекрывающихся срезов реконструировать трехмерные изображения,которые значительно облегчают пространственное представление о расположении отломков кости, особенно при взрывных и оскольчатых переломах разной локализации. Трехмерные реконструкции используются при изучении областей со сложной анатомией (кости лица, таза, позвоночного столба, голеностопного сустава, стопы и кисти).
КТ играет значительную роль при диагностике костных опухолей и внут- рикостных полостей (кисты, инфекционные очаги). Ввиду отсутствия сум- мационного эффекта (наложение теней) использование компьютерной томографии при визуализации опухолей в таких областях, как лопатка, кости таза и крестца имеет несомненное преимущество. При необходимости в пункционной аспирационной биопсии таких образований КТ позволит выполнить ее под визуальным контролем.
Большое значение имеет возможность точного количественного анализа состояния и плотности костной ткани. Это в значительной мере способствует выявлению очагов остеопороза и других метаболических нарушений в кости.
КТ позволяет диагностировать и некоторые внутрисуставные повреждения, а также наличие свободных тел в полости сустава, спинномозговом канале.
К несомненным недостаткам компьютерной томографии можно отнес
ти слабую дифференциацию тканей. Наличие металлических имплантатов (эндопротезы, стержни, пластины, спицы, винты) в интересующей области может привести к появлению нежелательных артефактов и существенно снизить информативность исследования. Кроме того, доза радиации, получаемая пациентом, может быть относительно высока, особенно при проведении исследования с перекрывающимися срезами при большой зоне обследования.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод ядерно-магнитного резонанса основан на реэмиссии поглощенного протонами и (или) нейтронами высокочастотного сигнала, которые находятся в сильном магнитном поле. Магнитно-резонансный томограф состоит из магнита, радиочастотных катушек (излучатель и приемник), градиентных катушек и компьютера с накопителями информации большого объема.
Костно-мышечная система идеально подходит для МРТ вследствие высокой разницы сигналов от тканей. Различие сигналов позволяет дифференцировать компоненты тканей, включая мышцы, связки, сухожилия, сосуды, нервы, гиалиновый хрящ, а также кортикальную и трабекулярную кости. Очень хорошо выявляются и диагностируются на МРТ травматические изменения костей и мягких тканей. Такие поражения, как контузия или микропереломы трабекулярной кости, не определяемые на рентгенограммах и КТ, хорошо выявляются при МРТ- исследовании. При исследовании патологии суставов МРТ — на сегодня самый информативный метод исследования — практически полностью вытеснил обычную рентгеновскую ар- трографию.
При MPT-исследовании возможно использование внутривенного или
36
внутрисуставного контрастирования с помощью солей гадолиния Gd-DTPA.
В травматологии и ортопедии нашла применение и МР-ангиотрафия — методика, позволяющая визуализировать кровеносные сосуды, получая изображения в любой плоскости, а также создавая трехмерные модели. Используя данную методику, можно оценить состояние кровообращения при травмах конечностей и васкуляризацию новообразований.
В диагностике заболеваний и травм позвоночника МРТ — наиболее информативный метод, так как позволяет оценить состояние спинного мозга, спинномозговых корешков, межпозвонковых дисков.
К недостаткам МРТ можно отнести типичные противопоказания к использованию данного метода — наличие у пациентов водителей ритма, клипсов на сосудах и клаустрофобии (для проведения исследования пациента помещают в замкнутую камеру), а также наличие металлических имплантантов. Металлические объекты приводят к полной потере сигнала, «дыры» в изображении с возможным искажением сигнала вокруг такого предмета.
Электромиография (регистрация и анализ биоэлектрической активности мышечных волокон) и электронейромиография (определение и изучение вызванных потенциалов мышцы и нерва, полученных в результате их электрической стимуляции) применяются для изучения нейромоторного аппарата пациентов. Электрические потенциалы мышцы регистрируются с помощью накожных или игольчатых электродов. Это исследование позволяет уточнить характер нарушения периферической иннервации, причины мышечных атрофий, а также проводить динамический контроль состояния нервной и мышечной систем, оцени
вать эффективность реабилитационных мероприятий.
Все перечисленные методы исследования имеют достоинства и недостатки и должны рассматриваться не как самостоятельные, а как дополнительные или вспомогательные методы диагностики при клиническом обследовании больного.
Инвазивные дополнительные методы обследования
Пункция — введение иглы или инструмента через неповрежденные ткани. Пункция может носить как чисто диагностический, так и лечебно-диагностический характер. Различают пункции мягкотканых полостей (гематома, абсцесса, кисты), сустава, кости, полостей тела (плевральной, брюшной), желудочков головного мозга, спинномозговую пункцию и др. Пункция позволяет получить содержимое полости (пунктат), оценить его визуально и подвергнуть лабораторному анализу. .
Пункция полости сустава в диагностических целях используется, как правило, при наличии в суставе избыточного количества жидкости (гидрартроз). В большинстве случаев это кровь (гемартроз), синовиальная жидкость (синовит), гной (гнойный артрит), сочетание этих жидкостей. По характеру пунктата даже визуально можно получить много дополнительной информации. Так, при гемартрозе наличие капелек жира в пунк- тате может говорить о внутрисуставном переломе (косвенный признак), наличие примеси синовиальной жидкости говорит о давности травмы. Мутная синовиальная жидкость с хлопьями (в норме синовиальная жидкость прозрачная и имеет соломенно-желтый цвет) говорит о наличии инфек-
37
ционно-воспалительных изменений. Посев, лабораторное и цитологическое исследование суставного пунктата дает еще больше информации относительно нагноения, неспецифических процессов (гонорея, туберкулез, хламидоз), содержания минеральных солей, ферментов и др. Пункция сустава, выполненная с диагностической целью, является также и лечебной, так как удаление из полости сустава избыточного количества жидкости уменьшает растяжение капсулы, снижая болевой синдром и увеличивая объем движений.
Морфологическое исследование объективно подтверждает клинический диагноз. Получить материал для исследования можно с помощью биопсии. Биопсия может быть взята с поверхности кожи, раны, слизистых оболочек, а также после рассечения тканей (интраоперационная биопсия) или пункции (пункционная биопсия). Пункционная биопсия глубоко лежащих тканей выполняется под контролем электронно-оптического преобразователя, помогающего корректировать направление продвижения пунк- ционной иглы в процессе ее введения. Особенно велико диагностическое значение биопсии при опухолях костномышечной системы. Морфологическому исследованию подлежат также удаленные в процессе операции ткани при пограничных с опухолями заболеваниях, хронических воспалительных процессах, дегенеративно-дистрофических поражениях суставов.
Артроскопия — эндоскопическое обследование сустава. Отсутствие разреза, минимальная травматичность позволяют выполнить в процессе арт- роскопии весьма широкий спектр манипуляций в полости сустава. Точность артроскопической диагностики при наличии соответствующего оборудова
ния и квалификации врача приближается к 100 %. Артроскопическому исследованию доступны практически все истинные суставы (диартрозы), однако наиболее часто выполняют артро- скопию коленного и плечевого суставов. При артроскопии визуализируют все отделы сустава (при этом возможны фотографирование или видеозапись исследования), специальными инструментами проверяют целостность, прочность внутрисуставных образований, в случае необходимости под контролем видеокамеры выполняют биопсию. В подавляющем большинстве случаев при артроскопии преследуют не только диагностические, но и лечебные целя — после завершения диагностического этапа выполняют тот или иной вид эндоскопического оперативного вмешательства на внутрисуставных структурах. Поэтому арт- роскопию можно назвать лечебнодиагностической операцией.
Лабораторная диагностика
В травматологии и ортопедии применяют широкий спектр современных возможностей лабораторной диагностики. Большинство лабораторных исследований входит в комплекс обязательного обследования, позволяющего судить об общем состоянии здоровья пациента. Вместе с тем при некоторых вариантах патологии опорнодвигательной системы (прежде всего — при наследственных метаболических поражениях скелета) лабораторное обследование играет важнейшую роль.
Одним из достоинств лабораторной диагностики является ее способность в отдельных случаях выявить доклинические стадии (например, изменение параметров фосфорно-кальциевого обмена при рахите, повышение уровня активности щелочной фосфатазы при формировании параартикулярно-
38
го оссификата у спинальных больных). В некоторых случаях диагноз нельзя считать окончательным без результатов лабораторного исследования (например, анализа содержания мочевой кислоты в сыворотке крови при подагре).
Из биохимических исследований чаще всего практическое применение находит оценка состояния минерального обмена. Большое значение имеют также эндокринологические, иммунологические, серологические исследования.
Алгоритм обследования больных ортопедотравматологического профиля
Диагностика повреждений у пострадавших с острой травмой отличается тем, что проводится, как правило, в условиях дефицита времени, отсутствия возможности полноценного клинического и инструментального обследования. Не всегда можно рассчитывать на сотрудничество пациента, который может быть неадекватен, агрессивен, заторможен или вообще без сознания. Поэтому сначала необходимо оценить общее состояние пострадавшего, выявить угрожающие жизни нарушения (шок, кровотечение, острая дыхательная недостаточность) и параллельно с диагностикой проводить необходимые мероприятия по поддержанию или восстановлению жизненно важных функций организма. Предварительный диагноз ставят на основании легко и быстро определяемых достоверных, а если необходимо — и косвенных признаков повреждения. Формулировка предварительного диагноза должна быть краткой, отражать суть повреждения и его локализацию. На основании предварительного диагноза пострадав
шему оказывают неотложную помощь, а также определяют план дальнейшего обследования (рентгенография, пункция, лабораторные исследования и др.). После его проведения (с подробным сбором анамнеза, детальным осмотром пострадавшего с привлечением дополнительных методов), устанавливают клинический диагноз, который также в процессе дальнейшего обследования и лечения может быть уточнен или дополнен, в некоторых случаях неоднократно. На основании его определяют план лечения пациента и (если это необходимо) дальнейшего детального обследования. Окончательный диагноз может быть выставлен не сразу, а через несколько дней, на основании чего определяют план исчерпывающего (до окончательного результата) лечения и реабилитации (рис. 3.9).
Диагностика при ортопедических заболеваниях или последствиях травм отличается тем, что у врача, как правило, есть достаточно времени для беседы с больным, его детального осмотра, выполнения необходимого комплекса дополнительных исследований. Угрожающих жизни расстройств, требующих оказания экстренной медицинской помощи, не отмечается. Поэтому на основании предварительного диагноза назначают, как правило, лишь комплекс клинического обследования, и только на основании клинического диагноза приступают к лечению (рис. 3.10).
 перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |
Скачать 8.9 Mb.