Травматология и ортопедия. Кавалерский Г.М.. Учебник ч я я о 32 ее
 Скачать 8.9 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Осмотр и обследование места повреждения или заболевания (status localis) Больного с острой травмой можно осматривать в положении стоя, сидя или лежа в зависимости от характера полученной травмы и общего его состояния. Однако больных с множественными, сочетанными и комбинированными травмами, доставляемыми в тяжелом состоянии, нужно осматривать даже не перекладывая с носилок на каталку, при необходимости совмещая диагностику с проведением реанимационных и противошоковых мероприятий. Одежду с тяжелых больных лучше срезать ножницами, чтобы из бежать риска усугубления тяжести состояния, нанесения дополнительной травмы. При осмотре Осмотр можно считать полноценным, только если он проведен при полном обнажении пациента. Положение больного или поврежденного сегмента на момент осмотра может быть активным, пассивным или вынужденным. Активное положение свидетельствует, как правило, об относительном благополучии, когда заболевание или повреждение существенно не отразилось на функции опорно-двигательной системы. Пассивное положение означает полную неподвижность и чаще всего свидетельствует о тяжелом поражении головного мозга (кома) или спинного мозга (паралич). Пассивное положение отдельного сегмента бывает столь характерным, что рассматривается, как правило, в ряду типичных симптомов того или иного повреждения (например, пассивное положение стопы при повреждении малоберцового нерва — «конская стопа»). Вынужденное положение всего тела или отдельного сегмента больной принимает сознательно или неосознанно для уменьшения или прекращения болевых ощущений. Различают вынужденное положение, вызванное:
20
5 6 7 Рис. 3.1. Деформации оси нижней и верхней конечностей: 1, 5 — норма; 2, 6 — варусная деформация; 3, 7 — вальгусная деформация; 4 — рекурвация текурвация) или кзади {рекурвация) — рис. 3.1. Деформации могут отмечаться при травмах и при заболеваниях опорнодвигательной системы, быть как одно-, так и двусторонними (например, деформации ног при рахите). Выра женный отек мягких тканей может существенно изменить контуры сегмента и создать видимость деформации оси. Ось конечности следует определять только по костным ориентирам. 22 Ъ Симметрия туловища определяется с помощью пяти точек:
Соединенные между собой, эти точки образуют пятиугольник. При равенстве I— II и II— III правой и левой сторон точки II и III лежат на параллельных линиях, перпендикулярных оси тела, что свидетельствует о полной симметрии туловища и нижних конечностей. При изменении одной из линий возникает простая асимметрия. Ас Пальпация — очень важный и информативный метод обследования. Она проводится всей кистью, кончиками пальцев одной или обеих кистей, кончиком одного пальца. Пальпация позволяет выявить локальную гипертермию (при воспалительных процессах) или гипотермию (при нарушениях периферического кровотока), отек, флуктуацию, инфильтрацию, пульсацию крови в сосудах, смещаемость или втяжение кожи. С помощью пальпации в ряде случаев можно определить наличие костных отломков под кожей, характер их смещения, наличие патологической подвижности, проконтролировать эффективность репозиции. Пальпация суставов и параартикулярных тканей позволяет определить наличие в суставе жидкости (гидрартроз), выявить изменение контуров сустава и взаимоотношений анатомических ориентиров. Большое значение имеет выявление крепитации, характер и интенсив ность которой при различных состояниях будут существенно отличаться. Причинами возникновения крепитации могут быть:
23 Особое внимание следует обращать на наличие болезненности при пальпации. В некоторых случаях именно пальпаторная болезненность позволяет определить локализацию повреждения при клиническом осмотре. Болезненность может быть локальной или разлитой, резко выраженной или незначительной, постоянной или свя а б Рис. 3.3. Сопоставление длины сегментов конечностей: а — голеней; б — плечей занной с определенным положением тела или сегмента. Аускультация, перкуссия. Снижение или отсутствие передачи перкуторного звука на фонендоскоп при постукивании по кости может говорить о переломе. Звукопроводимость костной ткани также снижена при опухолях, ложных суставах. Аускультативно можно определить крепитацию при движениях в суставе (например, при деформирующем остеоартрозе). Однако с появлением современных высокоинформативных методов исследования (прежде всего — радиологических), аускультацию и перкуссию в диагностике переломов применяют весьма ограниченно. Эти методы исключительно важны для диагностики осложнений и последствий травм (гемопневмоторакса, пневмонии, наличия свободной жидкости в брюшной полости и др.), хронической патологии опорно-двигательной системы. Измерение длины конечностей Можно определять изменение длины конечностей (чаще всего — укорочения) методом сравнения «на глаз» (при осмотре согнутых в локтевых суставах верхних конечностей, согнутых в коленном и тазобедренном суставах нижних конечностей). Однако метод этот недостаточно точен и может дать результат лишь при явном несоответствии длины сегментов (рис. 3.3). Более точно сравнительное измерение сантиметровой лентой, позволяющее не только определить разницу, но и объективно зафиксировать ее, а в дальнейшем — определить динамику изменений. Измерение осуществляется между опознавательными костными выступами. Передние верхние ости подвздошных костей при этом должны располагаться на линии, перпендикулярной оси туловища, а руки и нош вытянуты вдоль продольной оси. 24 Если такое положение из-за ограничений движений придать не удается, конечностям должно быть придано симметричное положение. Сантиметровая лента при этом должна быть натянута без провисания. Измерение длины конечности имеет смысл лишь при сравнении ее со здоровой. Существуют три вида изменений длины (чаще всего — укорочения) конечности: абсолютное, относительное и кажущееся. Абсолютное (истинное, анатомическое) укорочение — уменьшение анатомической длины сегмента, кости вследствие неправильно сросшегося перелома, нарушения роста кости, импрессии эпифизов. Относительное (суставное) укорочение (или удлинение) происходит при вывихах или внутрисуставных переломах и свидетельствует о повреждении сустава. Кажущееся (функциональное) укорочение возникает при фиксированной патологической установке в одном или нескольких суставах (контрактура, анкилоз, ригидность). При этом посегментное измерение не выявляет изменений длины (рис. 3.4). Клиническое (суммарное) изменение длины конечности объединяет перечисленные. При сравнении абсол I ]оситслы юго изменения длины конечности (рис. 3.5) дистальная точка из-У мерения остается неизменной, различие заключается лишь в выборе про-/ ксимальной точки измерения (табл. 3.3). Кроме указанных, существуют способы измерения длины других сегментов: Рис. 3.4. Виды укорочения нижней конечности: а — абсолютное; б — относительное; в — функциональное А Рис. 3.5. Измерение длины конечностей: а — относительной длины верхней конечности; б — абсолютной длины плеча; в — абсолютной длины предплечья; г — относительной длины нижней конечности; д — абсолютной длины бедра; е — абсолютной длины голени М Рис. 3.6. Сравнительное измерение окружности голеней в верхней трети 26
соты стопы (от тыльной поверхности ладьевидной кости до пола в положении стоя и расположении стопы под прямым углом к оси голени). Измерение окружности конечностей Позволяет определить величину отека, опухоли, мышечной атрофии и т.д. Измерения проводят, сравнивая симметричные сегменты на уровне верхней, средней и нижней трети, на одинаковом расстоянии от выбранных костных ориентиров. Такими Биомеханические методы ^ обследования Наибольшее информативно комплексное обследование с регистрацией ряда параметров — пространственных, временных, кинематических, динамических, регуляторных. Распространены гонио- и динамометрия, а также стабилография и комплекс исследований, направленный на оценку параметров ходьбы. Определение амплитуды движений в суставах (гонио- м е т р и я). Различают движения активные, которые выполняет сам больной, и пассивные, когда движения производит исследующий. Амплитуда пассивного движения обычно больше и является показателем истинной амплитуды движений. Виды движений представлены в табл. 3.4. Амплитуды движений в суставах измеряют в сравнении с исходным для каждого сустава положением (табл. 3.5). Ш
28
Рис. 3.7. Измерение амплитуды движений в суставах конечностей: плечевом (а — отведение; б — сгибание-разгибание); локтевом (в); лучезапястном (г — сгибание- разгибание; д — приведение-отведение); тазобедренном (е — сгибание; ж — разгибание; з — отведение; и — при сгибательной контрактуре); коленном (к); голеностопном (л) 30
ного и трудного (наименее подвижного из-за реберного каркаса грудной клетки). При определении движений в позвоночнике необходимо исключить из движения тазобедренные и коленные суставы (табл. 3.7). Определение мышечной силы (динамометрия). Нарушение мышечного равновесия в одном из сегментов может быть ведущей причиной развития деформации. Причинами такого нарушения могут быть нейрогенные расстройства (полиомиелит, детский церебральный паралич, повреждение спинного мозга или периферических нервов), а также длительная функциональная бездеятельность (после длительного пребывания в постели, фиксации гипсовой повязкой и др.). Объективная оценка мышечной силы возможна с помощью динамометра, однако более распространена балльная оценка, определяемая способностью мышц преодолевать сопротивление движениям, оказываемое руками врача (табл. 3.8). Стабилография — фиксация колебания во фронтальной и сагиттальной плоскостях центра массы человека, стоящего на специальной динамометрической платформе. Этот метод дает представление об устойчивости стояния пациента. Оценка статодинамических параметров х о д ь б ы. С помощью специального оборудования регистрируют длительность и ритмичность периодов шага, реакцию опоры, нагрузки отдельных участков стопы, угол ее разворота, ширину шага, прямолинейность походки и т.д. Клинические признаки переломов Различают достоверные и косвенные признаки повреждений. К достоверным относят признаки, свидетельствующие именно о данном повреждении, которые без него отмечаться не могут:
Наличие хотя бы одного достоверного признака достаточно для подтверждения диагноза перелома. Следует помнить, что искусственное вызывание патологической подвижности, крепитации костных отломков может нанести дополнительную травму тканям, вызвать ряд тяжелых осложнений (усиление болевого синдрома, повреждение периферических 31 сосудов, нервов). Поэтому такие симптомы могут выявляться только самопроизвольно в процессе перекладывания пациента, его транспортировки, наложении транспортных Специально вызывать симптомы крепитации, патологической подвижности костных отломков с целью установления диагноза недопустимо! Косвенные признаки могут быть вызваны не только переломом, но и другими повреждениями или заболеваниями. Например, локальная болезненность может свидетельствовать не только о переломе, но и об ушибе мягких тканей, локальном гнойно-воспалительном процессе, а также иметь нейрогенную природу; локальный отек может являться следствием хронического тромбофлебита, кардиальной или почечной патологии. Диагноз перелома может быть поставлен лишь на основании совокупности нескольких косвенных признаков. Наиболее часто встречающиеся косвенные признаки переломов:  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||